镇痛镇静在神经外科患者的应用

1、.,镇痛镇静在神经外科患者的应用 病例分享,宜昌市第二人民医院.重症医学科 周立涛,.,男性，45岁。 主诉：突发头痛伴抽搐3小时。 现病史：患者3小时前开会过程中无明显诱因出现头痛，进行性加重，伴恶性、呕吐，并伴有肢体抽搐。患者意识清楚，急诊科测血压172/121mmhg，急诊查颅脑ct示：蛛网膜下腔出血；头部cta示：前交通动脉瘤。急诊予以对症处理，在收住神经外科途中，患者突发四肢不自主抽搐，口唇紫绀，呈昏迷状态，返回急诊测血压220/130mmhg，予以镇静气管插管呼吸机辅助呼吸并降压治疗。复查颅脑ct示：蛛网膜下腔出血范围略较前增大。神外暂不手术，以“前交通动脉瘤 蛛网膜下腔出血”收住

2、icu。,.,.,既往史：高血压病4年，血压最190/120mmhg，口服硝苯地 平控释片及美托洛尔控制血压，血压控制欠佳。糖尿病病史1年，口服二甲双胍片控制，血糖控制不佳。 辅助检查：颅脑ct：蛛网膜下腔出血。 脑cta：前交通动脉瘤 蛛网膜下腔出血。 查体：患者呈镇静状态，痛刺激可定位，双侧瞳孔等大等 圆，直径约2.0mm，对光反射灵敏。四肢肌力不配合，双侧巴氏征阴性。 入院诊断：1.前交通动脉瘤 自发性蛛网膜下腔出血 2.高血压病（3级，极高危）3.2型糖尿病,.,蛛网膜下腔的诊治流程,.,呼吸管理 血压管理 容量管理 预防脑血管痉挛 其他：体温、电解质、感染等。,.,患者入科后予以呼吸

3、机辅助呼吸，很快出现躁动，呼唤不能睁眼，刺痛可定位，生命体征波动。 hr150-160次/分，bp 180/120mmhg 神经外科意见:严格控制血压，避免再出血，收缩压控制在120-140mmhg。,.,.,患者呈药物镇静状态，气管插管，呼吸机辅助呼吸，rass评分0-1分呼唤可睁眼，可遵嘱动作，血压控制达标,.,镇痛基础上的镇静 轻度镇静,.,.,意识障碍患者cpot(critical-care pain observation tool),.,richmond agitation-sedation scale (rass): richmond躁动镇静评分,.,患者于收住院第二日，在全身麻

4、醉下行“经股动脉全脑血管造影术、前交通动脉瘤介入栓塞术”，术后因麻醉干预，患者刺痛无反应，停用镇静、镇痛药物，评估患者意识状态,出血增多,急性脑积水,脑血管痉挛,无阵挛癫痫,迟发性脑缺血,.,停用镇静镇痛，会影响对病情的判断，会影响意识,主任，没法停啊，生命体征糟糕的不能看啊？,.,150-160次/分 40余次/分 200/140mmhg,hr r bp,90-110次/分 25次/分 160/80mmhg,.,趋利避害,1,2,3,4,.,1,2,3,4,.,.,瑞芬太尼是人工合成的超短效阿片受体激动药，起效迅速、清除快、血脑平衡时间短、可控性好，更适用于持续静脉输注，但给药过快、过量时可

5、产生呼吸和循环抑制。 咪达唑仑起效快而持续时间短。无耐药性和戒断症状或反跳。毒性小，安全范围大。 经肝脏代谢或与葡萄糖醛酸结合而失活，最后自肾脏排出。长期用药无蓄积作用，药动学数据及代谢保持不变。,.,静脉给药后，1分钟可达有效浓度，作用持续时间仅510分钟。药物浓度衰减符合三室模型，其分布半衰期（t1/2）为1分钟；消除半衰期（t1/2）为6分钟；终末半衰期（t1/2）为10-20分钟；有效的生物学半衰期约3-10分钟。 瑞芬太尼代谢不受血浆胆碱酯酶及抗胆碱酯酶药物的影响，不受肝、肾功能及年龄、体重、性别的影响，主要通过血浆和组织中非特异性酯酶水解代谢，大约95%的瑞芬太尼代谢后经尿排泄，主代谢物活性仅为瑞芬太尼的1/4600。 本品长时间输注给药或反复注射用药其代谢速度无变化，体内无蓄积。,.,患者术后第5日行气管切口，随