高血压与脑血管疾病.ppt

1、高血压与脑血管疾病,CBF (cerebral blood flow),CBF=,脑灌注压(CPP),脑血管阻力(CVR),平均动脉压(MABP)-平均静脉压(MVBP),脑血管阻力(CVR),平均动脉压(MABP)-平均颅内压(MICP),脑血管阻力(CVR),=,=,Bayliss效应,MBP,CBF,20ml/100g/min 半暗带阈,8ml/100g/min 梗死阈,0,40,60,缺血,血流减少,血流正常,脑组织对血流的依赖性,危险因素（1）：不可改变的,年龄 种族 性别 家族史,危险因素(2):可以改变的,高血压 吸烟 糖尿病 无症状颈动脉狭窄 镰状细胞病 血脂异常 心房纤颤,危

2、险因素（3）：可能危险因素,肥胖 体力活动少 过度饮酒 高同型半胱氨酸血症 高凝状态 激素替代治疗 口服替代治疗,高血压对脑循环的影响,高血压导致血管肥厚和重朔，这些增生反应改变血管顺应性，促进动脉粥样硬化 高血压改变内皮细胞释放血管活性物质的能力，导致全身及脑部血管收缩张力增加 高血压改变脑循环自动调节，使调节曲线右移,Iadecola C, et al. Stroke 2004;35:38,高血压导致脑血管病的机制,腔内压的增加导致脑动脉内皮细胞和平滑肌细胞扩张。 内皮细胞的应力增加导致血脑屏障的通透性增加，引起局部或多灶脑水肿。 内皮细胞损伤以及血细胞和内皮细胞的作用引起引起局部血栓形成

3、和缺血。 纤维样坏死引起局部狭窄和闭塞，进而导致腔隙性梗塞。 平滑肌细胞和内皮细胞变性增加出血的机会。 加速动脉粥样硬化的过程。,Barbro BJ. Clinical 26:563-565,血压对卒中危险的影响,Donnan GA, et al. Current Opinion in Neurology 2003;16:81,高血压与缺血性卒中,38%,Goldstein LB, et al. Stroke 2001;32:280,高血压与脑出血,ICH危险因素 年龄 男性 高血压 大量饮酒,高血压 OR=3.77(2.58-5.51),Ariesen MJ, et al. Stroke 2

4、003;34:2060,卒中一级预防,血压：血压降至130/85mmHg 吸烟：禁烟5年后危险性明显下降 房颤：增加卒中危险6倍，随年龄增加而发病增多，检查甲状腺功能和ECG 糖尿病：澳大利亚糖尿病协会建议：空腹血糖6mmol/l；随机血糖4-8mmol/l；HbA1c7% 胆固醇：治疗同冠心病 颈动脉狭窄：常规听诊，如果有杂音或TIA做超声检查,Donnan GA. Journal of Hypertension 2003;21:s25,卒中二级预防,血压：PROGRESS研究显示不管起始血压，使用ACEI可以减少5年卒中28% 吸烟：同一级预防 房颤：同一级预防 糖尿病：同一级预防 胆固醇

5、：目前没有证据；遵循一级预防 颈动脉狭窄：颈动脉狭窄超过70%，考虑内膜剥脱术；狭窄50-69%，在少部选择病例考虑手术,Donnan GA. Journal of Hypertension 2003;21:s25,降压对卒中的预防预防作用,Rashid P, et al. Stroke 2003;34:2741,降低血压的益处,平均降低百分率 卒中发生率 3540% 心肌梗死 2025% 心衰50%,JNC 7,降压药物与一级预防,5年NNT,Gorelick PB. Stroke 2002;33:862,卒中二级预防策略,Donnan GA. Journal of Hypertension

6、 2003;21:s25,卒中二级预防的花费,Broderick JB, et al. Stroke 2004;35:205,脑血管病降压治疗的特殊性,特殊情况 急性期（发病1周内） 重度脑血管狭窄,其他情况同一般高血压指南,脑梗死急性期常见血压升高,血压升高提示预后不良,血压升高的自然转归,4-10天下降 大约60%恢复正常,高血压（1）：原因,卒中的应急。 膀胱充盈。 疼痛。 既往高血压。 低氧的生理反应。 高颅压。,高血压（2）：矛盾,降压的好处 减轻脑水肿。 减少出血转换。 预防进一步血管损害。 预防卒中复发。,降压的坏处 减少缺血灌注，扩大梗死面积。,高血压（3）：积极降压情况,高血

7、压脑病。 主动脉夹层。 急性肾衰。 急性肺水肿。 急性心梗。,高血压（4）：不溶栓病人的处理,SB220 或DB120 DB140,观察除非其他终末器官受累，即主动脉夹层、急性心梗、肺水肿、高血压脑病。 治疗卒中其他症状，如头痛、疼痛、躁动、恶心、呕吐。 治疗其他急性并发症，如低氧、高颅压、癫痫和低血糖。 Labetalol 10-20mg, IV,1-2分钟。每10分钟可重复或加倍（最大剂量300mg). 尼卡地平IV，开始5mg/hr，以后每5分钟增加2.5mg/hr，直至理想状态，最大剂量15mg/hr。 目的是血压降低10-15%。 硝普钠0.5 g/kg/min，连续监测血压。 目的是血压降低10-15%。,高血压（5）：溶栓前的处理,SB185 或DB110,Labetalol 10-20mg, IV,1-2分钟。 可重复一次或硝酸甘油膏1-2英寸。 如果血压降不到理想水平（DB 185或SB 110），不能使用rtPA,低血压,低血压的原因包括主动脉夹层、血容量减少、由于心肌缺血和心律失常导致的心排出量不足。 扩容、纠正心律失常，无效时使用血管活性药物。,症状性颈动脉狭窄的血压,ECST NASCET UK-TIA,1,2,3,Rothwell PM, et al. Stroke 2003;