执业药师注册健康体检表[文书借鉴]_第1页
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文档简介

1、执业药师注册健康体检表体检医院名称： 体检日期： 年 月 日姓 名性别出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片身份证号工作单位出 生 地民族婚否即往病史家 族 史加盖体检医院公章身 高 厘米体重千克 眼裸眼视力左右医师意见：签名：年 月 日矫正视力眼 疾色 觉耳鼻喉听 力左右医师意见：签名：年 月 日耳 疾鼻及鼻窦嗅 觉咽喉口腔粘 膜医师意见：签名：年 月 日牙及牙龈舌内科呼吸次/分脉搏次/分血压 / mmHg医师意见：签名：年 月 日发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其 他外科身 高厘米体重千克医师意见：签名：皮 肤淋巴结头、颈甲状腺脊 柱四肢肛 门生殖器其 他辅助检查

2、结果胸 片医师签名：心 电 图医师签名：肝 功 能检验师签名：血常规血型检验师签名：尿常规检验师签名：体检结果结果：（请在以下项目序号前打“”表示选定该项体检结果）健康或正常 一般或较弱 有慢性病 传染病传染期 精神病发病期 身体残疾说明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用“”表示：1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他： 二、如选择上述结果之一者，请具体说明： 体检医院盖章 医师签名： 体检日期：年月日 填报日期：年月日执业机构意见（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）执业机构盖章负责人签名： 填报日期：年月日注：1、体检医院应为二级及以上医院。 2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在本表或A4纸上。 4、执业机构签署意见

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