骨科深静脉血栓的预防.ppt

1、骨科深静脉血栓的预防,美国泰科医疗器材有限公司 常需医疗用品事业部 孙 伟 2006.12.14,中医对深静脉血栓的认识,本病属于中医“股肿”、“脉痹”、“淤血”、“淤血流注”、“肿胀”等范畴。中医对深静脉血栓形成认识久远。千金备急要方中说：“久劳、热气盛、为湿热所折，气结筋中”。“气血淤滞则痛，脉道阻塞则肿，久淤而生热。”血证论则认为“淤血流注，四肢疼痛肿胀，宜化去淤血，消利肿胀。”又说：“有淤血肿痛者，宜消淤血”，“淤血消散，则痛肿自除。”,VTE=DVT+PE 深静脉血栓 (Deep Vein Thrombosis, DVT) 近端DVT膝盖以上静脉 腓静脉血栓膝盖以下静脉 肺栓塞 (P

2、ulmonary Embolism, PE),静脉血栓栓塞 Venous Thrombo Embolism (VTE),静脉血栓栓塞的流行病学（国外）,DVT流行病学（外科各专业） 2004 ACCP 7,骨科大手术后DVT的发生率（国内）,邱贵兴等报道 （THA 及 TKA 术后 DVT 发生率） 低分子肝素预防组 11.8% (8/68) 未预防组 30.8%(16/52) 两组术后下肢 DVT 发生率有明显差异 ( P 0.05 ) 余楠生等报道 （20012005） 髋关节置换术后 20.6%(83/402) 膝关节置换术后 58.2% (109/187) 过去人们认为亚洲人DVT及P

3、E发生率低,但据不完全统计,情况并非如此。亚洲骨科大手术后深静脉血栓发生流行病学研究(AIDA)发现在亚洲,骨科大手术后DVT发生为31%(61/203例)。,中华骨科杂志 1999.3. 第 19 卷 第 3 期,VTE 中国同样高发？,VTEDVT+PE,沉默的杀手,沉默的杀手,大多数的DVT是没有症状的 只有25%的DVT病人有临床症状。 临床症状多为呼吸困难，气促，胸痛，晕厥，咯血等，不明显，不典型。 在成年病人的常规尸解中检出1.5-30%的病例有血栓。 众所周知DVT很可能没有症状而首发表现就是致命的肺栓塞。 下表 OMEARA 1998 From the “Department

4、of Orthopedic Surgery”,血栓造成的危害,美国每年有600,000DVT病人，50,000到200,000死于PE。 DVT 3年后血栓后综合症的发生率为35%-69%，5年后的发生率为49%-100%。 DVT导致的静脉瓣功能不全仍然会导致再次发生DVT。 在美国DVT的发病率仅次于冠心病和高血压居第三位。目前在美国深静脉血栓导致的死亡位列死亡原因的前十位。,血栓造成的影响,深静脉血栓后遗症,的病人在年内发生,The Fate of DVT,栓塞严重性,大面积栓塞 （50% 的肺循环） 严重缺氧 心血管功能衰竭 死亡 有症状的非大面积栓塞 呼吸衰竭 无症状PE 肺动脉高压

5、,深静脉血栓形成的中医理论,中医认为深静脉血栓形成由于手术或外伤以及妊娠、肿瘤、偏瘫或长期卧床、制动，或长途乘车等以致伤气，气伤则运行不畅，“气为血帅”，气不畅侧血行滞缓，加之外来损伤，导致淤血阻于络道。脉络滞塞不通，不通则痛。络道阻塞营血回流受阻，水津外溢，聚而为湿，停滞肌肤则肿。血淤脉中，淤久化热，则肢体发热。总之络脉血淤湿阻是本病的主要病机。,血栓形成的三大危险因素,血液淤滞 术前活动减少 麻醉及术中静止不动 术后制动和长期卧床 血管壁损伤 手术操作和体位如全膝或全髋成型术中要扭曲血管 静脉血液郁积也会造成静脉扩张和内皮细胞损伤 大腿止血带 凝结改变 麻醉及创伤后组织因子释放 损伤组织处

6、表面凝结被激活 凝血抑制因子缺陷导致的高凝状态,Virchow三元图,DVT的常见部位,DVT常见部位,左髂静脉,股静脉,股深静脉末端,位于内收肌管的腘静脉,腓肠肌肌内静脉,胫骨后静脉,血栓形成的部位股静脉,OMeara骨科杂志 肺栓塞主要都是从近端DVT而来，75%的致命性肺栓塞都与股静脉DVT有关。 骨科病人80-90%的DVT都发生在手术肢。 股静脉血栓可自行生成，不需由小腿血栓向近端延伸。,血栓形成的部位股静脉,每个尸解研究都证明了手术过程中大腿的弯曲和内收都造成了血管的折叠和扭曲5,骨科手术发病率高的原因,下肢扭动和止血带导致血液停滞 术中长时间被动体位、术中使用止血带、过度旋转和牵

7、拉下肢及骨髓泥聚合产热使邻近血管内皮损伤 人工关节置换术病人多属高龄，因大多合并多器官功能减退或合并器质性病变致血液呈高凝状态,骨科ACCP 7,Geerts, W.H., et al. Prevention of Venous Thromboembolism: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic And Thrombolytic Therapy. CHEST. 2004; 126: 338S 400S.,深静脉血栓形成的预防方法,药物方法有出血副作用 低分子肝素（LMWH） 低剂量肝素（LDH） 口服抗凝剂 物理（机械）方法方便，安全，

8、无副作用 早期活动，抬高下肢 梯度压力弹力袜（ES） 间歇充气压力泵（IPC）,血栓形成的时间手术当日,Nicolaides血栓病理45%的血栓发生在手术当日。6,DVT发生%,术日 1+2 3+4 5+67+89 天数,骨科大手术DVT预防中在术前还是术后开始LMWH治疗？,对于大部分接受LMWH预防的患者，首剂既可在术前给予也可在术后给予。 对于高危出血的患者，LMWH给药应延迟至术后12-24小时。 不论何时给予首剂LMWH，术后首次给药的时间应延迟至止血后（根据下肢检查和引流量）。,抗凝剂的副反应,一个前瞻性随机对照实验对10,000个病人中的52个进行了研究，证明了抗凝剂在择期全髋置

9、换术病人中的出血并发症的危险性。16,全髋成形术出血危险,大出血 小渗血,药物预防的缺陷,出血副作用 伤口或关节出血 硬膜外血肿 “由于使用低分子肝素作为外科手术，TKR，THR及脊髓外科手术后DVT预防方法，此类并发症的发生率为 90%。” 耽误时机 “血栓50在术中形成，术中和术后当日发生率最高。” OMeara 全髋成形术 “手术当日是危险性最高的时段，低分子肝素在这段时期不能作为预防方法。” Woolson and Knudson,2001 Chest Guidelines,“抗凝剂只能改变血液高凝状态，不能解决血液淤积和血管壁损伤的血栓形成因素。” Virchows Triad,血栓

10、的形成Virchow(1840)三元图,机械预防性治疗的作用,机械方法在术中及术后高危时段能有效预防DVT,机械预防有效,DVT风险程度,时间（小时）,手术,PACU,住院,出院,家,0-22-29 29-72 72+,物理（机械）预防,无创，安全，方便。,预防型TED压力袜,SCD压力泵,TED压力袜+ SCD压力泵,院外护理型TED压力袜,KENDALL系列产品,SCD Response System,系统组成: 7326I型机器 管路装置 (与机器同时提供) 一次性使用的SCD腿套 (需另外订货),1.加快血液流速血液淤滞 2.增加纤溶活性凝结改变,人体工程学设计,血流速度峰值和血流速度

11、的稳定性,Jansen心血管外科杂志 连续梯度圆周压力压迫更多的肌肉，所以能将血流速度稳定在较高水平，较高的平均血流速度保证了被清除的血液容量的增加。,增加纤维蛋白溶解活性,Jacobs创伤杂志 通过测量纤维蛋白降解产物FbDP和FgDP的多少来衡量SCD压力系统对纤维蛋白溶解的作用，结果显示两者有直接联系。 Salzman外科年鉴 观察术后第一天的纤维蛋白溶解指数发现，连续梯度压力比单腔或多腔单一压力更能激活纤维蛋白溶解活性。 Tarnay美国外科杂志 受到压迫的肌肉越多，纤维溶解活性越大。,压力模式,梯度压力 (45, 40,30mmHg) 连续压力 圆周压力,Nicolaides美国外科

12、杂志 理想的压力模式为踝部45mmHg，小腿30mmHg，大腿20mmHg。 但是，由于个体差异，这个压力模式应该再略微增加（如45，40，30mmHg）。,专利设计 静脉再充盈时间测定（VRD）,SCD抗血栓压力泵产品特点,间歇冲气压力系统 专利设计独有的静脉再充盈时间检测可以根据不同病人制定不同的压力循环频率,可以最大量的清空腿部血液. 连续压力:清空腿部血液,避免小腿血液逆向流动,保证血流速度稳定在一个较高的水平,移动更多的血液; 圆周压力:清空静脉瓣后的血液; 梯度压力:保证血液单向流动; 血液流速比基准值提高250%.,使用效果,1、骨科，神外， 妇科，普外科，整形外科，泌尿外， I

13、CU等； 2、卧床或制动时间超过72小时； 3、年龄超过60岁； 4、多发性创伤特别是盆腔、髋部或下肢骨折，脊髓损伤导致截瘫，偏瘫； 5、大中型手术中及术后； 6、静脉血管损伤如静脉曲张、静脉炎患者； 7、血液粘稠度增高者如严重感染、脱水患者； 8、血液高凝状态； 9、既往有深静脉血栓或肺栓塞病史者； 10、合并有心衰、呼衰、中风或恶性肿瘤等各种高危因素的患者群。,适用范围,禁忌症,1、在腿套区域有下列疾患的： A，皮炎 B，坏疽 C，近期进行皮肤移植、静脉结扎 2、严重的动脉硬化或缺血萎缩性血管疾病 3、由充血性心衰引发的下肢大面积水肿或肺水肿 4、下肢严重变形 5、怀疑有深静脉血栓存在,T

14、.E.D. 抗栓袜,T.E.D. - 并非如此简单,“ 尽管梯度压力弹力袜外表看上去很简单，但是其中的设计却很复杂，对于技术细节的关注可以得到有效的预防方法。”,J. Caprini, MD,低压袜（预防型）,1.最适合卧床病人的梯度压力 ，被证明可以增加血流速度至少138%。（Archives of Surgery Vol. 110, February 1975 ） 2.加快血液流速血液淤滞,关于TED袜的压力梯度对增加血流速度的有效性,题目：降低静脉血液淤滞的加压方式：一项针对制动卧床病人下肢的研究 作者：Sigel B, et al. 研究目的：确定梯度压力袜最适宜的压力，同时对比梯度加

15、压与均匀加压。 结论：大腿长型T.E.D.* 袜使股静脉血流比基础值增加了138%，因而减轻了血液淤滞。压力梯度18, 14, 8, 10, 8对卧床不能活动的住院病人最为适用。,TED压力模式,大腿中部,小腿,大腿上部,膝盖,脚踝,TED特点之一,通过特定的梯度压力促进腿部的血液回流， 减少血栓形成，同时也可减轻水肿、静脉曲张的疼痛和不适。 压迫静脉防止静脉扩张以防止血管壁损坏,TED特点之二,TED编织方法,经纬编织法,横向：莱卡弹力丝环行编织（弹性大） 纵向：尼龙 （弹性小，无压力，不会对横向压力造成影响）,TED过紧保护安全设计,TED特点之三,膝部针脚变化处,腿弯压力减轻处,三角连接

16、片压力缓冲处,大腿根部的双层三角连接片,避免大腿止血带作用，确保股静脉的血液流动。 确保袜子不会滑落，保证各个部位压力模式。,T.E.D. 压力袜的临床应用,预防型/护理型,治疗型,压力梯度： 18 14 8 10 - 8mmHg 踝 - 小腿 - 膝 -大腿中部 -大腿上部,适用范围 术后制动或长期卧床的病人预防深静脉血栓，或治疗轻、中度水肿、静脉曲张，腿部保健。,压力梯度： 30 - 20mmHg 踝 - 小腿,适用范围 治疗重度静脉曲张，及长时间乘坐交通工具不能活动；腿部健美。,最佳解决方案,抗凝剂或压力袜与SCD压力系统联合使用相对于单独使用能降低DVT和PE的发生率,观察目标是PE的

17、发生率.,周期性充气加压预防下肢手术后深静脉血栓,目的探讨单独使用周期性充气加压(IPC)预防下肢手术后深静脉血栓(DVT)的效果 1997年10月1998年8月对40例下肢手术患者使用IPC预防DVT。其中人工全髋关节置换术24例，髋滑动加压鹅头钉术12例，人工全膝关节表面置换术4例。术前超声多普勒证实双下肢无DVT，术后开始使用IPC，术后当天持续使用IPC 8小时，术后第1天起每隔6小时使用IPC一次，每次2小时，直至出院，整个疗程至少1421天，术后第7天行患侧下肢静脉造影了解有否DVT。 结果40例下肢手术中有4例患者出现DVT，发生率为10%。有症状的DVT 1例，无症状的DVT

18、3例。4例均无肺栓塞症状，出院前行肺通气灌注扫描未见肺栓塞。 结论IPC能明显减少下肢手术后DVT的发生率，对DVT有很好的预防作用。 中国修复重建外科杂志2000年第14卷第3期 卢伟杰余楠生林志雄卢永辉,危险因素评分表-ACCP 6,血栓危险因素评估 *,IPC=间歇充气压力泵；GCS=梯度压力袜；LMWH=低分子肝素；LDUH=低剂量肝素,危险因素分级推荐预防方案*,* Based on: GP Claggett, MD et al: Prevention of Venous Thromboembolism. Chest 1998; 114:531S-560S; 1997 Interna

19、tional Consensus Statement: Prevention of Venous Thromboembolism, Guidelines According to Scientific Evidence; and Caprini JA, Arcelus JI et al: Clinical assessment of venous thromboembolism risk in surgical patients. Semin Thromb Hemost 1991; 17 (suppl3): 304-312. Preliminary draft submitted for pu

20、blication.,内科的高危险性情况,高危的内科病人,重症监护病人,严重充血性心力衰竭,急性呼吸系统疾病,急性感染性疾病,癌症,心肌梗死,急性神经系统疾病 (如，卒中),外科的高危险性情况,下肢血管手术,颅脑手术,胸部手术,妇科手术,肿瘤手术,腹部手术,关节置换,高危的外科手术,使用方法,内科患者入院后立即使用，连续使用，直到出院； 外科患者手术中及手术后使用，连续使用，直到病人能自主活动。,预防DVT/PE的成本效益分析*,结果： 每1,000个病人诊断和治疗DVT和PE的成本（见右图） 低分子肝素每千人节约= $57,947 SCD+ T.E.D. Stockings每千人节约= $1

21、57,647 结论： “预防不仅挽救生命，还能节约金钱。” SCD压力系统和T.E.D. 袜联合使用比使用低分子肝素成本节约3倍并且没有出血并发症。 防胜于治。,1000名患者的成本效益分析（US$）,* Nicolaides, a. et al. Cost-Effectiveness of LMWH and Intermittent Pneumatic Compression with Graduated Elastic Compression Stockings as Prophylaxis for DVT. American Venous Forum. Poster presentati

22、on. 2005,中华医学会： 中国骨科大手术深静脉血栓形成预防专家建议 邱贵兴 戴尅戎 杨庆铭 裴福兴 陈百成 曾炳芳 陈安民 王坤正 王继芳 余楠生 周乙雄 孙天胜 刘强 胡永成等骨科专家讨论制定 专家建议,专家寄语-吴新民 中华医学会麻醉分会主任委员 北京大学人民医院麻醉科主任,参考文献： Geerts, W.H., et al. Prevention of Venous Thromboembolism: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic And Thrombolytic Therapy. CHEST. 2004; 126: 33

23、8S 400S. OMeara, P.M., et al. Prophylaxis for Venous Thromboembolism in Total Hip Arthroplasty: A Review. ORTHOPEDICS. February 1990; 13: 173-178. Reitman, R.D., et al. A Multimodality Regimen for Deep Venous Thrombosis in Total Knee Arthroplasty. THE JOURNAL OF ARTHROPLASTY. 2003; 18: 161-168. Plan

24、es, A., et al. Total Hip Replacement and Deep Vein Thrombosis. JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY (British). January 1990; 72-B: 9-13. OBryne, Margaret. Post-Thrombotic Syndrome After Orthopaedic Surgery. TECHNIQUES IN ORTHOPEDICS. 2004. 19(4): 347-357. Maynard, M., et al. Progression and Regression

25、of DVT after Total Knee Arthroplasty. CLINICAL ORTHOPEDICS AND RELATED RESEARCH. December, 1991. Based on: GP Claggett, MD et al: Prevention of Venous Thromboembolism. Chest 1998; 114:531S-560S; 1997 International Consensus Statement: Prevention of Venous Thromboembolism, Guidelines According to Sci

26、entific Evidence; and Caprini JA, Arcelus JI et al: Clinical assessment of venous thromboembolism risk in surgical patients. Semin Thromb Hemost 1991; 17 (suppl3): 304-312. Preliminary draft submitted for publication. Provided as an educational service by The Kendall Company. Hooker, J.A., et al. Ef

27、ficacy of Prophylaxis Against Thromboembolism with Intermittent Pneumatic Compression After Primary and Revision Total Hip Arthroplasty. THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY, INC. May 1999; 81-A: 690-696. Woolson, S.T., et al. Deep Venous Thrombosis Prophyxis for Knee Replacement: Warfarin and Pneu

28、matic Compression. THE AMERICAN JOURNAL OF ORTHOPEDICS. April 1998: 299-304. Carprini, J.A., et al. A Comprehensive, Combination-Treatment Approach to Thrombosis Prophylaxis Following Total Knee Arthroplasty. American Venous Forum. Poster presentation, 2005. Ramos, R., et al. The Efficacy of Pneumat

29、ic Compression Stockings in the Prevention of Pulmonary Embolism After Cardiac Surgery. CHEST. January 1996; 109: 82-85. OReily, R.F., et al. The Prevalence of Venous Thromboembolism After Hip and Knee Replacement Surgery. MJA. February 2005; 182-4: 154-159. Turpie A.G., et al. Fondaparinux Combined with