质量管理体系提升关键要素-偏差管理(PPT 82页).ppt

1、,质量管理体系提升关键要素,-偏差管理,266/89,简述,在生产过程中发生的差异、难以解释的不,符合产品质量要求的缺陷，采取慎重而可靠的处 理是GMP质量管理制度的一个重要方面，应对此 差异进行彻底调查，并对结论和改进措施进行记 录和跟踪。定期进行偏差趋势分析，推动产品质 量和质量管理体系的持续改进。,267/89,目录,偏差管理的实施 偏差管理的常见问题 偏差管理的案例分析,1 1 2 3,268/89,第一部分,偏差管理的实施,269/89,偏差的定义,偏差：是指对批准的程序、指令或规定标准的偏离。,就是没按规定做或结果不合格，总之是,错了！,270/89,偏差的定义,偏差：是指非计划的

2、、不符合已建立的SOP、主批记录、法律,法规文件、验证体系和测试方法、规格或其他标准的事件，该事 件可能会影响生产物料的纯度、强度、质量、功效或安全性，也 可能会影响用于生产、贮藏、产品分发，及法律法规符合性的、 已验证的设备或工艺。,271/89,偏差管理的定义,偏差管理：生产、检验过程中出现或怀疑存在可 能会影响产品质量的偏差时的处理程序。,有效的偏差管理是建立在有效的、足以控制生产过程和药品质量的 程序（指导文件）或标准的基础之上的。没有预先定义的规则，就不会有 偏差。在企业的程序（指导文件）和标准不足以控制产品质量的情况下， 即使制药企业已经建立了一个很完善的偏差程序，也不能认为该偏差

3、系统 能有效地保证产品质量。,272/89,偏差管理的目的,1、发生偏差 时应如何报 告、调查并 处理 3、避免偏 差的再次发 生,2、减少因偏 差造成产品 质量问题 偏差 最终是确保产品的质量 和GMP符合性 273/89,偏差管理的范围,包装 贴签,物料 管理,设施 设备,实验室 控制 质量 部门 FDA六大系统都 能找到偏差的例子,生产 操作 偏差管理应涵盖药品 生产、检验的全过程,274/89,1、文件的使用 （1）所要求文件错误版本的 使用 （2）未批准文件的使用 （3）文件的缺失,2、SOP/标准/方法 （1）未按照规定文件的步骤/程序执 行 （2）需修订或删除规格/方法/步骤 （

4、如包含药典方法的旧版本）,偏差管理的范围 生产偏差事件分类举例,（4）已批准的文件含有错误 （5）使用错误的文件 275/89,3、生产记录/包装记录 （1）未按照批记录或包装记录的规定 执行 （2）未按照规定的步骤次序执行,偏差管理的范围 生产偏差事件分类举例,4、生产性物料的接收 （1）货物损坏 （2）错误或缺少相关项目（包括供应 商和企业内部） （3）缺少或错误标签 （4）缺少要求的封口或温度监控装置 （5）未批准的供应商 （6）缺少要求的文件资料 276/89,5、接受物料的取样 （1）运输包装有问题或有缺陷 （2）货物或容器损坏 （3）错误或缺少有关项目或标示（包 括供应商和企业内部

5、） （4）缺少必须文件 （5）取样过程中发现异物,偏差管理的范围 生产偏差事件分类举例,6、物料及状态控制 （1）使用或准备使用的物料未批准， 错误或已过期 （2）物料标示及状态不清楚 （3）物料状态的改变由非受权人或未 批准的程序进行 （4）使用前发现已释放原辅料/半成 品有问题 （5）水测试超出规格结果 277/89,7、过程控制参数 （1）未控制或未监控规定的控制参数 （如混合时间，温度，压力，喷雾率） （2）未执行设备/仪器测试参数,偏差管理的范围 生产偏差事件分类举例,8、除接受物料外的取样 （1）取样频率低于规定要求 （2）样品的取样数量未达到规定要求 （3）样品鉴别有问题（样品测

6、试前可 能混样、贴错标签） （4）容器/瓶盖样品有问题 （5）不正确的取样方法 278/89,偏差管理的职责,279/89,偏差管理的职责,、,、,280/89,偏差的处理程序,281/89,偏差的处理程序,282/89,偏差的处理程序,第一阶段, 对偏差事件的报告,第四阶段,第五阶段,第六阶段,第七阶段,第三阶段 偏差事件报告批准 第二阶段 偏差事件报告评估, 主要生产偏差或严重生产偏差调查, 根本原因分析及纠正预防措施的制定, 调查报告的审阅和批准, 最终处理,283/89,偏差的处理程序,第一阶段, 对偏差事件的报告,第四阶段,第五阶段,第六阶段,第七阶段,第三阶段 偏差事件报告批准 第

7、二阶段 偏差事件报告评估, 主要生产偏差或严重生产偏差调查, 根本原因分析及纠正预防措施的制定, 调查报告的审阅和批准, 最终处理,284/89,偏差的处理程序,事件观察者发现了任何可能引发偏差的事件后，应填写偏 差事件报告或立即向主管报告，由主管或相关人员随后填 写生产偏差事件报告。,从偏差发生到偏差上报，这个过程中应该做什么？偏差报,告时应注意什么？,285/89,偏差的处理程序,一、应该做什么呢？,1、进行范围影响评估（如涉及的范围、持续时间、严重性） 2、立即采取以下措施（但不仅限于此），以减少事件对生产 物料/设备/区域/工艺/程序等的负面影响：,(1) 停止生产：GMP相关活动的恢

8、复和继续需质量部的批准。 (2) 调查结束前，问题原辅料、包材、中间体或成品应清楚地贴上,待验标签或通过在软件系统中控制其待检状态。,(3) 任何怀疑有问题的设备、仪器、系统应安放在一个安全的条件,下，调查结束后方可使用，如必要需贴上明显的标签。,(4) 通知相关部门人员。,286/89,偏差的处理程序,二、偏差报告时应注意什么呢？,1、生产偏差事件应记录以下项目，（包括但不限于）,(1) 产品名称、批号,(2) 发现日期/报告日期,(3) 事件发生日期（如知道） (4) 其他相关调查（如存在）,(5) 事件描述，包括如何发现、在何处发现 (6) 事件发现者和/或报告者,(7) 所有受影响的生

9、产物料/设备/区域/方法/程序 (8) 知道的其他相关记录 (9) 事件的分类,(10)立即采取的措施,287/89,偏差执行流程,第一阶段, 对偏差事件的报告,第四阶段,第五阶段,第六阶段,第七阶段,第三阶段 偏差事件报告批准 第二阶段 偏差事件报告评估, 主要生产偏差或严重生产偏差调查, 根本原因分析及纠正预防措施的制定, 调查报告的审阅和批准, 最终处理,288/89,偏差的处理程序,一、如何评估？,1、发起部门经理、主管或其代理负责人对事件 报告进行评估，确保有关事件的详细内容包含,其中，如评估时发现不够详尽，需要立即通知 报告人进行补充。 2、质量部过程检查负责人最终评估事件报告，

10、确保包括事件的详细内容包含其中。如审阅者 发现不够详尽，需要通知报告人进行补充。 （接下页） 289/89,偏差的处理程序,（接上页） 3、质量部在调查相关部门人员的协助下，评估,一、如何评估？,是否有受事件影响的批次、系统或区域没有在事 件报告中报告，如果有，应将它们处于待验状态。 4、质量部同样需评估之前是否发生过类似事件。 如发生过，过去事件的事件报告号需记录。如果 当前事件是一定时间内多次发生，即使它符合只 报告事件条件，该事件应经评估以确认是否需进 入调查 290/89,偏差执行流程,第一阶段, 对偏差事件的报告,第四阶段,第五阶段,第六阶段,第七阶段,第三阶段 偏差事件报告批准 第

11、二阶段 偏差事件报告评估, 主要生产偏差或严重生产偏差调查, 根本原因分析及纠正预防措施的制定, 调查报告的审阅和批准, 最终处理,291/89,偏差的处理程序,一、偏差报告的批准？,1、质量部负责人是事件报告的批准人，利用质量分析工具审 核和评估事件报告，以确认以下事实：,(1) 问题得到了充分和适当的评估 (2) 结论合乎逻辑并有调查资料支持 (3) 建议的行动得到落实 (4) 确定了根本原因,2、质量部根据以下原则将事件报告分类，并在规定的工作日 内完成事件报告的评估和批准。对分类基本原理、所有支持资 料或信息，应清楚描述。,292/89,偏差的处理程序,二、偏差报告的分类依据？,1、任

12、何偏差都应评估其对产品质量的潜在影响。根据品种、 工艺特点和质量体系情况建立适当的偏差分类标准,1. 偏差的性质,2. 偏差的范围大小,3. 对产品质量潜在影响程度 4. 是否影响患者健康 5. 是否影响注册文件,293/89,偏差的处理程序,三、偏差报告的分类方式？,1、偏差的分类可以采取不同的分类方式，例如：,(1) 重大偏差，次要偏差,(2) 关键偏差，中等偏差，微小偏差 (3) 关键偏差，重要偏差，微小偏差 (4) 类偏差，类偏差，类偏差,294/89,偏差执行流程,第一阶段, 对偏差事件的报告,第四阶段,第五阶段,第六阶段,第七阶段,第三阶段 偏差事件报告批准 第二阶段 偏差事件报告

13、评估, 主要生产偏差或严重生产偏差调查, 根本原因分析及纠正预防措施的制定, 调查报告的审阅和批准, 最终处理,295/89,偏差的处理程序,一、如何调查？,1、调查组长应拥有足够的知识实施调查、确定 参与调查相关专家的需求；调查组长根据实际情 况决定由技术部、工程部、生产部门等专家组成 的调查小组人员。质量部、技术支持部门和涉及 部门人员一般是调查组的成员。,296/89,偏差的处理程序,2、调查过程,(1) 确定事件的背景：调查应该包括技术和/或过程的信息，,以便清楚阐明和容易理解所有后续的调查部分，该部 分必须包括以下内容：, 描述调查事件相关的正常操作, 描述在调查事件中怎样的作业、与

14、正常作业有无区别 提供相关支持性文件（如设备、设施程序的标准）,接下页,一、如何调查？,297/89,偏差的处理程序,2、调查过程,接上页,(2)通过确定涉及的所有生产物料/设备/区域/工艺等， 决定受影响的范围。评估包括相同产品其他批次、其他 可能受影响的产品、一些类似发生情况的分析。 (3)排除或涉及生产物料/设备/程序等方面的原因。,一、如何调查？,298/89,偏差执行流程,第一阶段, 对偏差事件的报告,第四阶段,第五阶段,第六阶段,第七阶段,第三阶段 偏差事件报告批准 第二阶段 偏差事件报告评估, 主要生产偏差或严重生产偏差调查, 根本原因分析及纠正预防措施的制定, 调查报告的审阅和

15、批准, 最终处理,299/89,偏差的处理程序,一、偏差原因的调查？,1、数据资料的收集 2、数据资料的分析,3、分析事实数据、记录和相关的文件，资料可能包括：批记 录、设备记录、培训记录、变更控制、调查报告（历史的、第 三方的、客户投诉的）、校验和维护保养的记录和日志、技术 或验证报告、环境记录、产品投诉历史、以前鉴定的纠正预防 性措施、拒绝批次、通过面谈和观测过程收集的资料。,接下页,300/89,偏差的处理程序,接上页,4、根本原因确定：,(1) 记录最有可能的根本原因,(2) 附上确定和排除这些原因相应的支持文件和收集的资料,(3) 挑战最有可能的根本原因以确保所有相关的数据资料支持结

16、论 (4) 如果原因不确定，需要记录所有可能的原因并进行趋势分析,接下页,一、偏差原因的调查？,301/89,偏差的处理程序 偏差调查分析方法一：鱼刺图,人员 是否经过培训,是否出现过 类似现象,工艺 是否稳定,生产环境 是否经过 定期检测,环境,是否有足够的经验 是否合格 供应商,是否有合格 检验报告 原料,投产前是否 经过确认,是否严格执 行生产工艺 状态标识是否齐全,是否校 验合格 设备,是否出 现异常,计算是 否正确,是否双人复核 批生产记录,温湿度、压差 是否符合规定 是否稳定 是否记录偏差,接下页,302/89,偏差的处理程序,例如：发现的问题：车间地面发现油污,五个为什么：, 为

17、什么地面有油污？,因为其上方一管道连接处的垫圈渗漏。, 为什么垫圈渗漏？,最近购买的一批质量不好。, 为什么购买质量不好的垫圈？,因为该供应商的报价最低。, 为什么采购部采购报价最低的垫圈？ 因为公司要求尽可能关注经费的使用。,偏差调查分析方法二：5W分析法,303/89,偏差的处理程序 生产偏差根本原因分类举例,1、物料 （1）供应商/合同商问题 （2）规格或测试方法需审阅/修订/删除 （3）物料未反映出本身原有的特性 （4）不适当的物料储存条件和/储存系 统,2、设备 （1）维护工作不充足 （2）故障 （3）校准程序，标准或频率不恰当 （4）报废，需替代品 （5）设备/设施的设计问题 （6

18、）供应商的问题 （7）设备软件问题 304/89,偏差的处理程序 生产偏差根本原因分类举例,3、工艺方法 （1）工艺步骤/控制参数需要改进 （2）规格或/测试方法需审阅/修订/删 除 （3）标示材料/包装设计需审阅/修订 （4）处方需审阅/修订 （5）直接接触药品的容器/瓶盖设计需 审阅/修订,4、文件 （1）文件管理系统（审阅/批准/发布/ 分配）需完善 （2）要求使用的文件版本错误 （3）程序，语言或格式需要用更清楚/ 明确的词来描述 （4）程序或表格没有清楚表达出所要 求的任务，步骤，方法次序或必须数据,（6）标示材料和次包材料的设计需审 阅/修订 305/89,偏差的处理程序,二、偏差

19、影响的评估？,1、在识别根本原因的基础上，才能对偏差的影响范围和程度 进行正确的评估。偏差影响评估通常包括两个方面：,(1) 对产品质量的影响，包括但不限于,对直接涉及的产品的影响 对其他产品的影响,注：进行偏差影响评估时应包括可能受该偏差影响，但已被销售的相关批次,接下页,306/89,偏差的处理程序,接上页,(2) 对质量体系的影响，包括但不限于,对验证状态的影响,对上市许可文件/注册文件的影响 对客户质量协议的影响,接下页,二、偏差影响的评估？,307/89,偏差的处理程序,接上页,2、许多情况下可能需要进行额外的文献查询或实验研究以评 估偏差的影响，例如需要研究扩大工艺参数范围对成品质

20、量 的影响。对重大偏差的评估还应考虑是否需要对产品进行额 外的检验以及对产品有效期的影响，必要时，应对涉及重大 偏差的产品进行稳定性考察。,二、偏差影响的评估？,308/89,偏差的处理程序,三、纠正预防措施的制定？,1、原因分析结束后，对照根本原因调查结果，调查组长与成 员一起共同确定纠正预防措施。常见的偏差纠正行动包括降 级，返工，销毁，重新包装，重新贴签等。,2、确定纠正预防措施的完成日期，条件和负责人。,3、质量管理部门负责审核批准制定的纠正预防措施。必要时 应对所建议的纠正行动进行补充或修订，以充分保证药品的 安全性和有效性。,注：如果企业的偏差管理程序与CAPA程序是分立的，则在质

21、量管理部门批准偏差报告后， 可以结束偏差的处理，并启动相对应的纠正预防措施（CAPA）跟踪程序。,309/89,偏差的处理程序,四、纠正预防措施的执行？,1、相关部门应遵照已批准的方案执行纠正行动。在执行过程 中，如果客观原因不能完全符合原方案的要求（例如完成时 限等），应及时与质量管理部进行沟通，如果需要部分修改 原方案的，应重新获得质量管理部门的批准。,2、质量管理部门应制定人员进行跟踪，核实所批准的纠正行 动的完成情况。,310/89,偏差执行流程,第一阶段, 对偏差事件的报告,第四阶段,第五阶段,第六阶段,第七阶段,第三阶段 偏差事件报告批准 第二阶段 偏差事件报告评估, 主要生产偏差

22、或严重生产偏差调查, 根本原因分析及纠正预防措施的制定, 调查报告的审阅和批准, 最终处理,311/89,偏差的处理程序,一、调查报告的审阅和批准？,1、相关部门负责人应审阅批准调查报告。,2、质量受权人负责最后审阅批准主要偏差和重要偏 差。,3、审阅和批准应确保调查是有条理的，并确认调查 的范围，深度，根本原因和适当的纠正预防措施， 需考虑的方面包括：（见下页）,4、尽可能记录所有的附件和引用的文件。,312/89,偏差的处理程序,一、调查报告的审阅和批准？,(1) 所有的文件已完成，包括附件/相关文件（如批记录、,测试记录、检定结果、温度记录复印件等）,(2) 符合GMP要求,(3) 对适

23、用的根本原因进行了充分的评估,(4) 最有可能根本原因的选择是依据支持数据和可靠的科学,依据,(5) 适宜、充分和及时采取了立即行动和纠正措施 (6) 预防措施实施、跟踪和监控的有效性,(7) 采取的措施和提出的建议是适当的、充分的、适时的 (8) 必要的相关人员进行了审阅和批准,313/89,偏差执行流程,第一阶段, 对偏差事件的报告,第四阶段,第五阶段,第六阶段,第七阶段,第三阶段 偏差事件报告批准 第二阶段 偏差事件报告评估, 主要生产偏差或严重生产偏差调查, 根本原因分析及纠正预防措施的制定, 调查报告的审阅和批准, 最终处理,314/89,偏差的处理程序,一、最终处理？,1、根据调查

24、和纠正预防措施的结果、调查组的最终 处理建议、各部门审阅意见，质量负责人/受权人应作 最后批准，并决定有问题的物料、批次、设备、区域 或方法的最终处理，记录决定的理由。,315/89,偏差的处理程序,二、偏差记录归档？,1、偏差报告完成后，相关记录和报告及时归档保存， 企业应明确规定偏差调查、处理的文件和记录保存的职 责、方式和保存期限。,2、质量管理部门应负责保存所有与GMP和质量管理体 系相关的偏差调查、处理的文件和记录。偏差调查、处 理的文件和记录的保存方式应保证与相关产品的可追溯 性、易于查找并能在内外部审计中迅速提供。与批生产、 批包装过程有关的偏差记录和调查报告应纳入批记录； 其他

25、与批生产、批包装过程无直接关系的偏差调查记录 和报告，也应以合理的方式编号保存。,316/89,偏差的处理程序,三、偏差系统的趋势分析？,1、药品生产企业应在偏差分类编码的基础上，使用多 种工具对偏差进行统计分析，推进偏差系统的持续改进。 进行偏差趋势分析时，常见的提问方法包括：,(1) 不同类型偏差的比例如何？是否存在变化趋势？,(2) 不同部门偏差的比例如何？是否存在变化趋势？,(3) 具体偏差的关闭时限是否存在变化趋势？,(4) 是否存在相同或相似偏差重复发生的趋势？,注：偏差趋势分析结果可表述为不同的方式，供质量管理人员和企业管理人员进行决策。,317/89,2008,2010,201

26、1,重大,微小,25,101,136,偏差的处理程序 三、偏差系统的趋势分析？ 158,10,45,75,66,20 0,40,60,160 140 120 100 80,2009 年度,重大 微小,318/89,12,8,9,15,14,8,7,18,16,9,1 1,2 2,44 3,6 4,3 5,10 7 6,2 7,4 8,5 9,6 1 10 11,3 12,8 4 0,16 12,偏差的处理程序 三、偏差系统的趋势分析？ 20,重大 微小,319/89,偏差的处理程序 三、偏差系统的趋势分析？ 2011年4月份偏差分类情况汇总,人, 4, 12%,料, 7, 21%,法, 8,

27、24%,环, 4, 12%,人 机 料,法 环,机, 10, 31% 320/89,偏差处理的时限,偏差报告时限,01,应针对从偏差发生部门到质量管理部门的信 息传递，明确质量部门的联系人（及充分的备用 联系人），并制定一个具体的偏差报告时限（例 如：1天之内） 321/89,偏差处理的时限,偏差调查和处理时限,02,国际上通行的实践是要求及时完成对偏差的调查和处理。美国FDA在2002 年针对ICHQ7A的讲座答疑中对“及时的解释是：我们在执行中会考虑关于“ 及时”的定义，即在发生后30天内关闭一个偏差。如果在30天内不可能完成， 那么写一份中期报告时明智的做法。及时是什么，完全取决于事件本

28、身，其紧 急程度或对患者健康影响的程度。如果是即将影响患者健康的情况，那么“及 时”就肯定要比30天快。如果该偏差涉及一个复杂的纠正措施，那么就可能不 止30天了。但是你必须从这些方面去考虑。 要求及时完成对偏差的调查和处理，不仅是因为需要考虑事件的紧急程度 和对患者健康的影响，也因为在一般情况下，拖延时间越长，偏差发生的“第 一现场”就越容易消失，调查就可能越困难；从而难以保证调查所需的资源始 终不受影响。制药企业应在程序中规定关闭偏差的时限，建议不超过30天，特 殊情况除外。 322/89,偏差处理的时限,记录表格传递时限,03,记录表格传递时限2类时限具体实现的方式。在偏差调查处 理过程

29、中，如果存在相关记录表格在各个部门之间传递的情况 ，应规定偏差记录/报告移交质量管理部门的时限；质量管理部 门应对偏差调查（包括记录的传递）进行编号登记，或采用其 他有效的方式，以防止在传递过程中出现记录遗失 和失去跟踪 的情况。 323/89,第二部分,偏差管理的常见问题,324/89,偏差管理的常见问题,1、偏差的定义及其使用有漏洞、冲突或歧义,在“偏差”概念之外，非正式地使用“问题”、“异常情况”等概念，不 纳入偏差程序进行管理，统计时也不计入“偏差”但实质上也是对既定程序的 违背或偏离。,偏差记录和处理表格只适用于处理生产过程的偏差，不适用于处理其他活 动的偏差（例如仓储、实验室、计算

30、机系统），也没有建立起适合处理其他类 型偏差的记录表格。,325/89,偏差管理的常见问题,2、偏差分类标准及其使用有漏洞、冲突或歧义,一种典型的有漏洞的偏差分类标准，如下表：,在许多情况下，确实难以迅速判断具体的偏差对药品质量有无影响，或者 影响到什么程度。上述偏差标准回避了处于灰色地带（可能有影响也可能没有 影响）的情况，在实践中往往导致将可能对质量有影响但暂时无法证实的情况 统统列为次要偏差，从而回避展开正式的偏差调查。,326/89,偏差管理的常见问题,3、偏差报告不及时：不同职能、不同学科的专业人员未能及时有效合作,偏差系统的有效性依赖于不同职能部门、不同学科/知识领域之间的密切沟,

31、通和合作。其中“立即报告主管人员及质量管理部门”是质量管理部门进行偏,差分类、组织和/或参与重大偏差调查的前提和基础。,在建立和实施偏差管理系统的过程中，可能遇到的最大障碍之一是部分员工 未能及时识别偏差或上报的偏差内容不全。这需要通过有效的培训和导向性的 企业管理机制共同解决。,部分发生的偏差没有立即上报质量管理部门。质量部门仅通过批生产记录了,解到偏差的存在，导致偏差发生的“第一现场”早已不复存在。,327/89,偏差管理的常见问题,4、偏差调查不全面、不彻底,企业应查明所有偏差（包括OOS）的根本原因并采取有效的纠正预防措施，,然而会存在经过详细、旷日持久的调查，根本原因仍然无法查明。但

32、是，这种 客观情况的存在不能成为缩减调查，努力回避彻底调查或故意缩小调查范围的 理由。,不能过度使用“人员错误”或是“操作人员培训”作为失败的理由，来替代 真正意义上的调查。人们不是一直会犯错误的。有时候，工艺或者设备被设置 在一种模式，人们是不会用其他方式去操作的。如果过多的偏差总是由操作者 的错误引起，往往需要质疑真正的原因。,328/89,偏差管理的常见问题,5、物料/产品放行与偏差管理脱节,在中间产品或成品的放行过程中，当产品放行人（质量受权人）不负责或不 直接参与偏差的调查，并且，没有明确的程序要求将偏差调查处理的全部记录 和报告的审核作为放行的必要条件时，偏差系统和放行系统都是有漏

33、洞的，将 导致偏差管理和物料放行的不受控状态。,329/89,第三部分,偏差管理的案例分析,330/89,案例分析,*产品物料平衡异常的偏差,案例一,*产品灌装时硅胶管破裂的偏差,*产品物料平衡异常的偏差,案例一,案例二,331/89,案例一： *产品物料平衡异常的偏差,1、偏差情况描述,2013 年5 月15 日早班，员工在进行*产品130515 批 包装生产时，在第10卷标签结束后，物料平衡时核对出来料少 一瓶，同时员工进行了检查，未发现药支，并上报。车间组织 人员进行二次检查，在回用的周转盒上发现有一瓶代码为 130515 的未贴签针剂粘在周转盒的上盖上面。,332/89,案例一： *产

34、品物料平衡异常的偏差,2、偏差调查,启动调查,由生产*，设备*，QA*人员组成调查小组对于该问题进行 调查。,根本原因分析,1、半成品为什么会粘在盒盖上？,半成品盒盖上有双面胶，导致产品粘在上面，员工在打开周转盒 时，产品随盖子一起移动了位置，员工在打开只对周转盒进行了检查， 并没有对周转盒盖进行检查。,333/89,案例一： *产品物料平衡异常的偏差,2、偏差调查,2、为什么药支粘在盒盖上没有检查出来？, 生产时员工只对周转盒进行了检查，并没有对周转盒盖进行检查。 物料平衡出现差异后，员工怀疑有可能产品留在了空盒子里，随后员 工开始确认周装盒，但使用的方法是通过摇动盒子来确认的，因为产 品还

35、是粘在盖子上，导致虽然重复检查还是没有检查出来。说明这种 检查方法有局限性。, 双面胶的由来可能来自于周转盒上的的锁扣，因锁扣掉落，而双面胶,却遗留在周装盒盖上，导致产品粘在盒盖上。,334/89,案例一： *产品物料平衡异常的偏差,2、偏差调查,3、周转盒上为什么会有双面胶？,双面胶的由来可能来自于周转盒上的的锁扣，因锁扣掉落，而,双面胶却遗留在周转盒盖上，导致产品粘在盒盖上。,335/89,案例一： *产品物料平衡异常的偏差,3、偏差的风险评估,该遗漏的产品一旦没有发现，可能有混淆的风险，但由于该周转盒 只用于该产品，因此对于病人安全无风险，主要存在法规符合性风 险，风险为高。,该问题在近

36、3年内未见相似问题发生，发生的可能性很低。,对于周转盒的检查是人工进行全检，对于该缺陷的发现依赖于人员 的责任心和所接受的培训，因此不发现该问题的可能性为中。,336/89,案例一： *产品物料平衡异常的偏差,4、纠正措施,CAPA13001：当班员工检查所有周转盒，对于有残留的不 干胶进行清除。,CAPA13002：发现的产品由于生产已经结束，不再进行包 装，报废处理。,337/89,案例一： *产品物料平衡异常的偏差,5、预防措施,CAPA13003：更改SOP*， 将在员工生产操作时，要求 对周转盒和周转盒盖进行目视检查，防止有产品遗留在周转 盒内，负责人*， 计划完成时间2013年5月30日。 CAPA13004：更改SOP*，如在出现