第六节、ICD-9-CM-3各章指导内容(病案信息学).ppt

1、第六节 ICD-9-CM-3各章指导内容 一、操作和介入，不能分类于他处(00) 00.0 治疗性超声 00.1 药物制剂 00.2 血管的血管内显像 00.3 计算机辅助外科CAS 00.4 附属血管系统操作 00.5 其他心血管操作 00.6 血管操作 00.7 髋关节的其他操作 00.8 膝关节和髋关节的其他操作 00.9 其他操作和介入,1、概述 本章是新增内容。1991年北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心翻译出版了ICD-9-CM-3的1984年版本，其分类内容已明显落后于时代的发展。尤其手术操作分类的发展日新月异，不断有新的设备产生，有新的疗法诞生，手术操作发生了重大变化。内

2、窥镜的运用更为广泛，且由过去的单纯检查发展到了兼有治疗功能。介入治疗更是近年来飞速发展的技术。 并非所有的介入治疗都分类到这里，例如：介入性磁共振被分类到了其他诊断性和治疗性操作一章，编码为其他诊断性和治疗性操作。,2、有关手术操作及其编码的说明 介入治疗 超声 药物制剂 计算机辅助外科 心脏再同步治疗CRT 支架 支架疗法主要是对血管和食管等管腔狭窄处、病灶处起扩张和支撑作用，以达到改善流通的目的。支架有三种，裸支架、药物涂层和洗脱支架。,血管支架置入术 冠状血管 裸支架 36.06 药物涂层支架 36.06 药物洗脱 36.07 特指的周围血管(裸或药物涂层支架) 基底 00.64 脊椎

3、00.64 颈 00.63 颅外 00.64 颅内 00.65 周围血管 裸支架 39.90 药物涂层支架 39.90 药物洗脱 00.55,介入治疗是在医学影像设备的引导下，将特制的导管、导丝等精密器械，引入人体，对体内病态进行诊断和局部治疗。 介入治疗扩大了医生的视野，借助导管、导丝延长了医生的双手，它的切口（穿刺点）仅有米粒大小，不用切开人体组织，就可治疗许多过去无法治疗、必须手术治疗或内科治疗疗效欠佳的疾病，如肿瘤、血管瘤、各种出血等。 介入治疗的特点：不开刀、创伤小、恢复快、效果好。,二、神经系统手术(0105) 01 颅、脑和脑膜的切开术和切除术 02 颅、脑和脑膜其他手术 03

4、脊髓和椎管结构的手术 04 颅的和周围神经的手术 05 交感神经神经或神经节的手术 三、内分泌系统手术(0607) 06 甲状腺和甲状旁腺的手术 07 其他内分泌腺手术,四、眼部手术(0816) 08 眼睑手术 09 泪器系统手术 10 结膜手术 11 角膜手术 12 虹膜、睫状体、巩膜和前房的手术 13 晶状体手术 14 视网膜、脉络膜、玻璃体和后房手术 15 眼外肌手术 16 眼眶和眼球手术 五、耳部手术(1820) 18 外耳手术 19 中耳重建术 20 中耳和内耳其他手术,六、鼻、口、咽部手术(2129) 21 鼻手术 22 鼻窦手术 23 牙的拔除与修复 24 其他牙、牙龈和牙槽的手

5、术 25 舌手术 26 唾液腺和管的手术 27 口和面的其他手术 28 扁桃腺和腺样增殖体的手术 29 咽部手术 七、呼吸系统手术(3034) 30 喉切除术 31 喉和气管的其他手术 32 肺和支气管切除术 33 肺和支气管的其他手术 34 胸壁、胸膜、纵隔和横隔手术,八、心血管系统手术(3539) 35 心脏瓣膜和间隔手术 36 心脏血管手术 37 心脏和心包的其他手术 38 血管的切开、切除和闭合 39 血管其他手术 九、造血和淋巴系统手术(4041) 40 淋巴系统手术 41 骨髓和脾脏手术,十、消化系统手术(4254) 42 食管手术 43 胃切开术和切除术 44 胃的其他手术 45

6、 肠切开术、切除术和吻合术 46 肠的其他手术 47 阑尾手术 48 直肠、直肠乙状结肠和直肠周围组织的手术 49 肛门手术 50 肝脏手术 51 胆囊和胆道手术 52 胰腺手术 53 疝修补术 54 腹部其他手术,十一、泌尿系统手术(5559) 55 肾手术 56 输尿管手术 57 膀胱手术 58 尿道手术 59 泌尿道其他手术 十二、男性生殖器官手术(6064) 60前列腺和精囊手术 61阴囊和睾丸鞘膜手术 62 睾丸手术 63 精索、附睾和输精管的手术 64 阴茎手术,十三、女性生殖器官手术(6571) 65 卵巢手术 66 输卵管手术 67 子宫颈手术 68 子宫的其他切开术和切除术

7、69 子宫和支持结构的其他手术 70 阴道和直肠子宫陷凹手术 71 外阴和会阴的手术 十四、产科操作(7275) 72 产钳、真空吸引和臀位分娩 73 其他引产或助产操作 74 剖腹产术和胎儿取出 75 其他产科手术,十五、肌肉骨骼系统手术(7684) 76 面骨和关节手术 77 其他骨的切开术、切除术和切断术 78 骨的其他手术， 除外面骨 79 骨折和脱位复位术 80 关节结构的切开术和切除术 81 关节结构的修补术和整形手术 82 手部肌、腱和筋膜手术 83 手肌、腱、筋膜和粘液囊术，除外手 84 肌肉骨骼系统的其他操作 十六、体被系统手术(8586) 85 乳房手术 86 皮肤和皮下组

8、织手术 皮肤和皮下组织手术包括：男性会阴、指(趾)甲等；不包括：肛门、乳房、耳、眉、 眼睑、女性会阴、唇、鼻、阴囊、阴茎等。,十七、其他诊断性和治疗性操作(8799) 87 诊断性放射学 88 其他诊断性放射学和相关技术 89 会谈、评估、会诊和检查 90 显微镜检查- 91 显微镜检查- 92 核医学 93 物理治疗、呼吸治疗、康复和相关操作 94 与精神有关的操作 95 眼科和耳科诊断和治疗 96 非手术性插管术和冲洗术 97 治疗性装置的置换和去除 98 异物或结石的非手术性去除 99 其他非手术性操作,1诊断性操作分类 开放性或闭合性活组织检查 其他诊断性检查 2粘连屏障物(99.77

9、) 3热像图术 4磁共振成像(MRI) 5核医学：单光子发射型计算机断层扫描技术(SPECT)的检查，体外放射分析，核素治疗，进行多种脏器功能测定。,十八、主要手术操作选择规则 手术操作分类与疾病分类一样，同样有主要操作与次要操作之分，即也有主要编码与附加编码。医师应对患者所施的所有手术操作都有详细记录，编码人员对主要情况的选择，要根据医师对主要操作的记录及病案中的手术记录，确定手术操作分类的主要编码与附加编码。,1、主要手术操作是指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作，它的医疗风险和难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作，通常与主要疾病诊断相关。 2、选择主要手术操作时，只重

10、规则，不考虑它与出院科别的关系。当主要手术操作与主要疾病不相关时，在医疗付款中可能会被认为不影响医疗费用，即不给予更多的赔偿。 3、在手术与操作之间，主要编码一般是选择与主要疾病相关的手术作为主要编码；在治疗与检查之间，一般要采用治疗作为主要编码。,4、消化系统主要操作选择 消化道手术普遍存在着吻合术的情况，在许多类目或亚目下都有提示，需要另外编码任何同时进行的操作。 例如：42.41 部分食管切除术，需要另编码同时进行的操作： 非端对端的吻合术(42.542.69) 食管造口术(42.1042.19) 胃造口术(43.143.2) 例如：食管部分切除术伴胸腔内食管造口，其编码应是42.41和

11、42.10，其主要编码的选择应是手术的目的，即切除术42.41。,十九、手术编码实例分析： 1、脑脓肿清除术 01.39 查：去除 脓肿 见切开部位 又查：切开 脑 01.39 分析：清除术是一个常见的操作术语，但在索引中没有这个主导词，需要改变主导词才能查到。脓肿的清除手术可以查切开或引流。这两个主导词查找的结果是一致的。要注意不能查清创术，那样会归类到脑组织或疾病损的其它切除或破坏术01.59细目中。,2、胃活组织检查经胃镜：44.13 查：胃镜检查NEC：44.13 经腹的(手术性)：44.11 经造口(人工的)：44.12 分析：许多部位的活组织检查都可以通过内窥镜的方法进行。因此，也

12、可以将内窥镜检查做为主导词。通过以上的例子可以看出，内窥镜的活组织检查还可以按人工造口和手术入路进一步分类。,经内窥镜活组织检查的诊断术语除极个别外(如支气管内窥镜活组织检查)，都不能直接查到诊断的全部成份。以活组织检查为主导词查找，可得到一个编码，以某种内窥镜检查查找又可得到另一个不同的编码。例如：本诊断的胃活组织检查编码是44.15，而胃镜检查编码是44.13，这时应选择后者的编码。因为内窥镜检查可包括活组织的取出，而活组织检查则不能包括内窥镜，因为活检组织的取出方式有可能是直接切除，抽吸，穿刺或内窥镜，这就是不能采用活组织检查编码的原因。,3、输尿管取石术，经输尿管镜 56.0 查：去除

13、 结石 输尿管(切开) 56.2 不伴切开 56.0 分析：此诊断被分类到输尿管的手术中。“去除”这个主导词通常是指手术切除。所以非手术性切开的操作应有特殊指明。本例指明采用输尿管镜，因此不认为是手术切开性的。,4、十二指肠肿瘤切除术 45.31 查：切除 病损 十二指肠(局部) 45.31 分析：在操作分类中，很强调手术方式方法，因此，仅指出肿瘤的切除术，没有指出切除范围以及涉及哪些器官，就不能够准确编码。,5、腹主动脉补片修补术 39.58 查：修补 血管 39.59 用 补片移植物 39.58 分析：血管手术的分类不是以手术的部位而是以手术方式为分类轴心的。也就是说要强调补片修补术，而不

14、是强调腹主动脉这一部位的修补术，腹主动脉修补术编码于39.31，即动脉缝合术。这一编码也反映不出那个具体动脉的缝合术，而且也反映不出补片的修补。本例所示实际情况并不是单纯的血管缝合术，应强调补片修补。,6、冠状静脉结扎术 36.99 查：结扎 静脉 胸的 NEC 38.85 分析：在主导词结扎下查有到冠状静脉，由于它位于心壁，所以只好归于胸部。核对类目表38.8下不包括中没有指出不包括冠状静脉，但在补充细目5时，可以看到类目38下有不包括的说明，指明不包括冠状血管(36.036.99)。因此，冠状静脉结扎术的编码应为 36.99。,7、眼睑成形术 08.70 查：重建术 睑 08.70 分析：

15、成形术一般都是查整形术，而在整形术下又没有眼睑。索引指示去找修补术，其眼睑的修补术编码是08.89，为其它眼睑修补术，但不包括眼睑的成形术。眼睑的成形修复手术实际是一个重建术，因此，要以重建术为主导词查找编码。,8、膝外翻矫正术 77.25 查：切骨术 股骨 楔形 77.25 分析：对此诊断之编码，需要对手术操作有所了解，否则很容易错编。如果查矫正术是查不到膝外翻的，这时根据指示就会查修补术膝，其结果是编码于81.47，即为膝关节的成形术。这与临床实际操作出入甚大。实际上膝外翻的矫正术所行的一般是股骨髁上楔形切骨术。所以要用切骨术为主导词来查找。,9、颅内异物取出术 01.24 查：去除 异物

16、(另见切开) 又查：切开 颅内的 01.24 分析：在主导词去除项下，不能直接查找到颅内异物，但有大脑 01.39，脑膜 01.31等具体部位，也有笼统的头及颈部 98.22。本例按具体部位编码不适合，可颈部又为不切开的头颈部异物去除术，颅内异物取出应是开颅取出异物，因此也不能放在98.22编码中。本例应根据去除主导词下异物后的指示，更换主导词为切开，编码于01.24其他开颅术。核对类目表，指明有开颅术伴颅内异物去除。,10、蛛网膜囊肿切除术 01.51 查：切除术 囊肿另见切除术，损害，按部位 又查：切除术 损害 脑膜 01.51 分析：疾病切除术(本例为囊肿)多数情况下都可以在主导词下按损

17、害部位直接查找，但少数情况可将疾病的名称作为第一级修饰词，例如：囊肿、憩室。在切除术囊肿项下列有一些直接发生囊肿的部位及编码，如：肺32.29。当查不到所需部位时，应在同一主导词切除术项下直接查找损害再查发生部，如本例。脑膜分为：三层复盖大脑和脊索，外层为硬脑膜，中层为软脑膜，下层为蛛网膜，本例在索引中查不到具体的蛛网膜，也就是说，脑膜囊肿不再作更细的分类。,11、中脑导水管粘连分离术 02.99 查：手术 脑的 02.99 分析：本例以分离术或松解术都不能直接查到所需部位，无法分类，在这种情况下可以将手术作为主导词查找，来用此法一定要注意核对类目表。 以“手术”为主导词类似在查找疾病编码中以

18、“病”为主导词，都是在不能分类的情况下才能使用此主导词。,12、垂体瘤切除术，经额 07.61 查：切除术 损害 垂体(腺)(另见垂体切除术，部分的) 07.63 又查：垂体切除术(Hypophysectomy) 部分或大部 07.63 经额 07.61 分析：本例应注意查找索引不要停留第一步，因为它还不能表达“经额”的修饰词，手术入路中这里可影响编码，需根据另见的指示进一步查找。,13、瞳孔粘连分离术 12.33 查：松解术 粘连 虹膜(后的)12.33 前的 12.32 分析：瞳孔即是虹膜的中心开口，光线经此进入眼内，因此在查不到瞳孔部位时，要按虹膜粘连处理。由于未指明虹膜是前粘连还是后粘连，因此假定为后粘连编码。,14、二尖瓣缝合术 35.12 查：修补 心脏 瓣膜 二尖瓣 35.12 分析：如果以缝合术查找，只能查到心脏，编码于37.4心脏和心包的修补术，不能反映对二尖瓣的修补情况。 二尖瓣的缝合术应视为修补术或瓣膜成形术，以此两个为主导词均可查到 35.12的编码。如果修补是用假体或组织移植则还要细分