糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗.ppt

1、内分泌系统和营养代谢性疾病总论 Introduction to Endocrine, Nutritional and Metabolic Diseases,山东大学第二医院内分泌科 陈诗鸿,内分泌系统疾病,内分泌系统,内分泌腺,脏器内分泌组织细胞,激素 体液调节系统（包括内分泌、旁分泌、自分泌、胞内分泌）,代谢过程,脏器功能,生长发育,生殖衰老,Endocrine System,内分泌疾病诊断原则,激素概念的发展,一、内分泌系统概念的发展和更新,(一) 内分泌系统的扩展 经典的内分泌系统： 垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺、胰岛 目前的内分泌系统： 全身无处没有内分泌细胞、组织：心血管、肺

2、、胃肠道、肝、肾、皮肤、脂肪组织和免疫细胞。,组织内分泌,胰岛：胰岛素（细胞）、胰高血糖素（细胞） 生长抑素、VIP 胃肠道粘膜：胃泌素、胆囊收缩素、胰泌素、VIP 肾脏: 1,25-(OH)2D3, Renin，EP，PG 肺脏：APUD 心脏：心钠素 血管内皮细胞：内皮素 ,一、内分泌系统概念的发展和更新,(二) 内分泌系统的范围 神经内分泌免疫网络 精神免疫因素 激素的免疫调节 细胞因子的神经-内分泌调节 免疫系统可产生激素和神经肽类物质,一、内分泌系统概念的发展和更新,(三) 内分泌系统的组成 下丘脑垂体靶腺,下丘脑与垂体的联系,(四)内分泌学发展三阶段,腺体内分泌学 Organic

3、Endocrinology 组织内分泌学 Histological Endocrinology 分子内分泌学 Moleculer Endocrinology,二、 激素概念的发展,(一) 定义： 由内分泌腺或内分泌细胞分泌； 经血液或体液传递至远处或相近靶细胞； 发挥生物调节作用的高效能生物活性物质。,二、 激素概念的发展,(二) 激素分泌方式 内分泌：激素释放入血，运送到全身发挥效应； 旁分泌：激素由细胞释放后，通过细胞外液局部或邻 近传递，作用于周围细胞； 自分泌：细胞分泌的激素直接作用于细胞本身； 胞内分泌：细胞内的化学物直接作用在自身细胞。,二、 激素概念的发展,(三) 激素的功能 生

4、殖 生长和发育 维持内环境的稳定 能量的产生、利用和储存,二、 激素概念的发展,(四) 激素的相互作用 一种激素：多种作用 一种功能：多种激素,激素的分类,下丘脑激素,垂体激素,靶腺激素,(五) 激素的分类,1按产生的部位分： 下丘脑的神经激素 ADH，OXT(后叶储存) 下丘脑释放激素:TRH, CRH,GnRH (LHRH, FSHRH)，GHRH，PRL-RH 下丘脑释放抑制激素：GHIH，PRL-IH,(五) 激素的分类,垂体激素 TSH，ACTH, LH，FSH , GH，PRL 靶腺分泌的激素 甲状腺：T3，T4 甲状旁腺：PTH 肾上腺：皮质醇、醛固酮、性激素 性腺：T，DHT（

5、二氢睾酮），E ， P 肝脏：IGF 肾脏：1，25(OH)2D3 胰腺：胰高糖素，胰岛素，生长激素释放抑制激素(SS),(五)激素的分类,2. 按化学特性分 肽类/蛋白类激素 （ Peptide or Protein Hormone) TSH, PTH, ACTH, LH, FSH, Insulin, Glucagon, IGFs 氨基酸类激素 （Amino Acid Hormone) T3, T4 胺类激素（Amine Hormone） 儿茶酚胺类（肾上腺素、去甲肾上腺素），5-羟色胺 类固醇激素（ Steroid Hormone） 皮质醇，醛固酮，性激素， 1,25(OH)2,(五) 激

6、素的分类,3.按受体的所在部位分： 作用于膜受体的激素,作用于核受体的激素,(六) 激素的作用机制,与膜受体结合 G蛋白偶联 发挥生物效应,（肽类激素、生物胺、前列腺素）,与膜受体结合 受体自身磷酸化 发挥生物学效应 （酪氨酸激酶） （生长因子家族、Insulin , IGFs),与核受体结合 与DNA特异序列结合 功能蛋白转录 （甾体类激素）,(六) 激素的作用机制,作用于膜受体的激素： 水溶性 肽类激素，胺类激素，细胞因子，前 列腺素 无血浆转运蛋白 与靶细胞膜受体结合，激活效应器 产生第二信使，调节靶细胞功能,(六) 激素的作用机制,膜激素作用于细胞膜受体 以cAMP、cGMP为第二信使

7、 以磷脂酰肌醇代谢物和钙离子为第二信使 受体酪氨酸蛋白激酶级联反应,作用于膜受体的激素,cAMP: E,NE, glucagon, LH,FSH,TSH,CT, PTH,ADH Protein kinase activity Insulin, GH, PRL, oxytocin, EPO, Calcium and/or phosphoinositides E, NE, AT II, ADH, GnRH, TRH. Cyclic GMP Atrial naturetic hormone, nitric oxide,作用于膜受体的激素,Extracellular domains： 胞外段，与激素结

8、合，又称配体结合区 ligand-binding domain Transmembrane domains: 跨膜区 Cytoplasmic or intracellular domains: 胞浆段，与激素作用后，产生第二信使，是分子的效应区,与G蛋白偶联的受体,G蛋白循环,G蛋白：由a, b 和g三个亚基组成 (a)失活状态：, Ga 与 GDP 结合;(b) Ga 与激动剂-受体相互作用，释放 GDP. 由于GTP在细胞内浓 度高于GDP，因此GTP进入空位;(c) 结合 Ga 的GTP 与 bg 亚单位亲和力低，与其分离;(d) 由于Ga 有GTP ase的活性，因此GTP被分解为GD

9、P.,G蛋白循环与效应器,(六) 激素的作用机制,作用于核受体的激素 脂溶性 类固醇激素、甲状腺激素、Vit D, Vit A 与血浆转运蛋白结合 与胞浆内或核内受体结合 激素-受体在核内调控基因转录，发挥生理效应,(六) 激素的作用机制,核受体结构和功能： 氨基端: 刺激或激活转录 DNA 结合区: 与特异的DNA区域结合 羧基端后配体结合区:与激素结合,激素与细胞内受体的作用,(七) 激素分泌的调节,神经和内分泌系统的相互调节 内分泌系统的反馈调节 免疫系统和内分泌功能,(七) 激素分泌的调节,神经和内分泌系统的相互调节 1神经系统对内分泌系统的调节 下丘脑直接调控内分泌系统，下丘脑通过垂

10、体柄与垂体腺连接。 垂体在下丘脑底部，前叶腺垂体，后叶神经垂体。 下丘脑通过两种方式与垂体腺发生联系： (1)下丘脑垂体束直接与神经垂体发生联系 视上核 室旁核 (2)下丘脑通过垂体门脉血管系统与腺垂体发生联系 下丘脑神经核合成、释放激素和抑制激素（垂体门静脉系统）腺垂体调节腺垂体细胞合成、分泌垂体激素,(七) 激素分泌的调节,神经和内分泌系统的相互调节 下丘脑-垂体-靶腺轴（机体内分泌系统的主要调节方式） 下丘脑-垂体-甲状腺轴 下丘脑-垂体-肾上腺轴 下丘脑-垂体-性腺轴,下丘脑-垂体-甲状腺轴,下丘脑-垂体-肾上腺轴,(七) 激素分泌的调节,神经和内分泌系统的相互调节 2. 内分泌系统对

11、神经系统的调节 激素也可作用于神经组织，发挥作用。 应激情况下，CRH-ACTH-F（皮质醇）分泌。 血糖调节增强，血管对NE反应性提高； CRH、F直接作用于中枢神经系统、交感神经系统。,下丘脑激素 垂体激素 靶腺 靶腺（组织）激素 血管加压素（ADH） 后叶储存 抗利尿作用 （视上核） 轻微升压作用 催产素（OT） 后叶储存 促使子宫收缩 (室旁核) 哺乳期乳腺射乳 轻度抗利尿作用 生长素释放激素 生长素 肝 类胰岛素生长因子1（IGF-1） （GHRH） （GH） 促进未成年人生长 促进糖代谢 促进蛋白质合成,下丘脑、垂体激素及其靶器官（组织）,下丘脑激素 垂体激素 靶腺 靶腺（组织）激

12、素 促皮质素释放激素 促皮质素 肾上腺皮质 皮质醇、醛固酮、T、E、P （CRH） （ACTH） 糖皮质激素，皮质醇 抑制皮肤、脂肪、组织、 肌肉糖利用，促进糖原异生， 肝糖原分解，使血糖升高； 促进脂肪重新分布，四肢脂 肪移到躯干，产生向心性肥胖； 使淋巴细胞和嗜酸性细胞溶解； 分泌胃液，使胃酸分泌增加； 抗过敏、抗休克、抗炎、抗毒。,下丘脑、垂体激素机器靶器官（组织）,下丘脑激素 垂体激素 靶腺 靶腺（组织）激素 促皮质素释放激素 促皮质素 肾上腺皮质 皮质醇、醛固酮、T、E、P （CRH） （ACTH） 盐皮质激素，醛固酮 肾小管远端促进钠、水重 吸收，储钠排钾，使血液 高钠低钾，血容量

13、增加， 血压升高。 氮皮质激素，睾酮、雌 二醇、孕酮 雄性激素（睾酮）分泌过多： 男：性早熟； 女：男性化，可使痤疮增多,下丘脑、垂体激素机器靶器官（组织）,下丘脑激素 垂体激素 靶腺 靶腺（组织）激素 促甲状腺素释放激素 促甲状腺激素 甲状腺 甲状腺激素（T3、T4） （TRH） （TSH） 甲状腺素(T4)，三碘甲状腺原氨酸（T3） 促进细胞内氧化 维持糖、蛋白质、脂肪正常代谢 保持各系统器官生理功能 促性腺激素释放激素 黄体生成素（LH）性腺 睾酮（男性） （GnRH） 促卵泡素（FSH）（睾丸、 雌二醇、孕酮（女性） 黄体生成素释放激素（LHRH） 卵巢） 抑制素 卵泡刺激素释放激素（

14、FSHRH）,下丘脑、垂体激素机器靶器官（组织）,下丘脑激素 垂体激素 靶腺 靶腺（组织）激素 雌二醇（E2）作用为： 促进女性器官发育排卵； 维持女性特征； 促进子宫内膜增生，形成月经周期； 升高到一定程度对下丘脑垂体正反馈。 孕酮（P）作用为： 子宫内膜增生，使受精卵着床； 促使乳腺发育、增生，准备哺乳； 未怀孕，使月经来潮； 在雌二醇协同下，可抑制下丘脑LHRH释放。 睾酮（TO）作用 : 维持生精作用； 刺激生殖器官的生长发育，维持男性特征； 维持正常的性欲； 促进蛋白质合成。,下丘脑、垂体激素机器靶器官（组织）,下丘脑激素 垂体激素 靶腺 靶腺（组织）激素 生长抑素 生长激素 多种细

15、胞 抑制垂体GH的分泌； （SS, SRIF） 广泛存在于胰腺、胃肠 道等，有局部调节作用。 多巴胺 催乳素 促进乳腺生长、分泌乳汁; (DA) （PRL） 维持黄体分泌。,下丘脑、垂体激素机器靶器官（组织）,(七) 激素分泌的调节,内分泌系统的反馈调节 1. 下丘脑-垂体-靶腺轴的反馈调节 负反馈：靶腺分泌激素增加，对垂体、 下丘脑起抑制作用。 正反馈：靶腺分泌激素增加，对垂体、 下丘脑起兴奋作用。 长反馈：靶腺垂体 靶腺下丘脑 短反馈：垂体下丘脑,(七) 激素分泌的调节,内分泌系统的反馈调节 下丘脑-垂体-靶腺轴的反馈调节 负反馈：以下丘脑-垂体-甲状腺轴为例。 TRHTSHT4、T3 T

16、4活性更强的T3 T3 与TSH细胞核的T3 受体结合 1)抑制TSH基因转录垂体TSH 2)TRH受体合成TSH细胞对TRH 兴奋反应 T3 还抑制下丘脑TRH 当血甲状腺激素水平低，反馈抑制消失，TRHTSHT4 当血甲状腺激素水平高，反馈抑制加强,TRH、TSHT4, 甲状腺激素水平恢复正常。 正反馈：女性月经周期 FSHE2FSH、LH促 进排卵、黄体形成。,(七) 激素分泌的调节,内分泌系统的反馈调节 内分泌腺、体液代谢负反馈调节 胰岛素血糖 甲状旁腺素血钙 应激ACTH、GH等分泌增加 全身疾病下丘脑-垂体-甲状腺系统抑制， 产生低T3、T4综合征,(七) 激素分泌的调节,免疫系统

17、和内分泌功能 神经内分泌系统调节机体免疫系统 通过其递质或激素与淋巴细胞膜表面受体结合，介导免疫系统调节。 免疫系统可反向调节神经内分泌系统 免疫系统可通过细胞因子对神经内分泌系统的功能发生影响。 内分泌系统在自身免疫反应中也起作用。 自身免疫性疾病：桥本甲状腺炎、Grave病、1型糖尿病、Addison病等。,神经-内分泌-免疫网络调节 （三大系统的共性）,该网络在机体全部生命活动中有极其重要的调节作用 整合作用 维持机体内环境稳定，抵抗外来有害因素； 储存和记忆信息 神经系统和免疫系统均有记忆功能； 周期性活动 季节性、昼夜节律性； 反馈调节机制 年龄影响,三、内分泌系统的疾病,病因 遗传

18、因素 环境因素 自身免疫因素,内分泌疾病的分类,按病变器官分类：下丘脑、垂体、靶腺 按功能分类：亢进、减退、正常 按病变部位分类：原发性、继发性,激素分泌缺陷 受体基因缺陷-激素抵抗,内分泌疾病的分类,功能亢进 功能减退,内分泌疾病的分类,功能减低 内分泌腺破坏:可因自身免疫病、肿瘤、出血、梗死、炎症、坏死、手术切除、放射损伤等。 内分泌腺激素合成缺陷：生长激素、胰岛素基因突变等。 3.基因突变导致激素缺乏：发生于激素、激素受体、转录因子、酶、离子通路。 4.内分泌腺以外的疾病：肾脏破坏性疾病。,内分泌疾病的分类,功能亢进 内分泌腺肿瘤：垂体各种肿瘤：ACTH瘤、GH瘤、PRL瘤、TSH瘤、甲

19、状腺瘤、胰岛素瘤、嗜铬细胞瘤等； 多内分泌腺瘤1型（甲状旁腺）、2A型（甲状腺髓样癌）、2B型（多发性粘膜神经瘤）； 3.激素受体突变获取功能：腺苷酸环化酶自动活化cAMP； 4.异位内分泌综合症； 5.激素代谢异常:严重肝病雌激素； 6.自身免疫：TSH受体抗体刺激甲功亢进Graves病； 7.医源性内分泌紊乱：见于糖皮质激素治疗。,内分泌疾病的分类,激素的敏感性缺陷 对激素发生抵抗，有受体和（或）受体后缺陷，激素不能发挥正常作用。,巨人症,肢端肥大症,甲亢,内分泌疾病典型外貌,呆小症,Addison病,侏儒症,皮质醇增多症,四、内分泌疾病诊断原则,三大原则： 功能诊断 病理诊断（定性、定位

20、） 病因诊断,四、内分泌疾病诊断原则,功能诊断,症状、体征 实验室资料：代谢紊乱的证据； 激素分泌异常的证据； 内分泌功能试验：兴奋试验 抑制试验 激发试验 同位素检查 细胞学检查 骨密度检查,功能诊断,实验室检查： 激素水平：激素和激素对 周期性和节律性 转运蛋白的影响 尿中激素的量 动态试验：兴奋试验：适应于功能不足状态 抑制试验：适应于功能亢进状态,正常人,2400 0800 1600,库欣病患者,2400 0800 1600,正常人和库欣患者的血F昼夜节律,四、内分泌疾病诊断原则,定位/定性诊断,影像学检查：有助于诊断和定位 X线，B超，CT ，MRI等 放射性核素检查：甲状腺、肾上腺

21、皮质 扫描 细胞学和免疫生化学检查：定性诊断 静脉导管检查：测定激素水平,病因诊断,免疫学检查 自身抗体： TGAb、TPOAb、ICA、 GADAb T细胞亚群 各种细胞因子 组织病理学检查 细胞学检查 白细胞染色体检查：畸变、缺失、增多 受体测定 分子生物学检查 HLA鉴定,四、内分泌疾病诊断原则,病因诊断,意义：发现高危人群 预报疾病的发生 监测病情发展 评估疾病预后,GD的自身免疫发病机制,五、内分泌疾病的预防和治疗,预防： 治疗： 病因治疗 内分泌功能紊乱的处理,五、内分泌疾病的预防和治疗,预防为主： 地方性甲状腺肿 甲状腺危象 肾上腺危象 低血糖反应 黏液性水肿昏迷,五、内分泌疾病

22、的预防和治疗,病因治疗：垂体瘤、肾上腺腺瘤、嗜铬细胞瘤、 甲状旁腺腺瘤等 纠正代谢紊乱：腺体功能亢进的治疗 腺体功能减退的治疗,五、内分泌疾病的预防和治疗,功能亢进的治疗： 手术切除 放射治疗 药物阻断激素的合成与释放：如PTU 药物阻断促激素的合成与释放：如用甲状腺激素抑制TSH 神经递质激活剂或拮抗剂：如溴隐亭治疗高泌乳素血症 激素拮抗剂：如安体舒通对抗醛固酮 化疗药物：治疗恶性内分泌肿瘤,随访年数,安慰剂,CEE + MPA,0,0.01,0.02,0.03,累计风险,JAMA. 2002;288:321-333.,0,1,2,3,4,5,6,7,26%*,五、内分泌疾病的预防和治疗,功

23、能减退的治疗： 激素替代 补充生理剂量的激素 甲状腺激素 肾上腺皮质激素 生长激素 内分泌腺或细胞移植,小 结,内分泌与神经、免疫系统的相互配合和调控，使各器官系统的 活动协调一致； 激素对整个机体的生长、发育、代谢和生殖起着重要的调节作 用，下丘脑-垂体-靶腺轴是内分泌系统的主要组成部分，在生 理机能方面起相互调节制约的反馈作用； 内分泌系统疾病的分类按病变器官分为下丘脑、垂体、靶腺，按 功能分为亢进、减退、正常，按病变部位分为：原发性、继发性； 内分泌疾病的诊断以临床症状群为主要诊断依据，诊断内容包 括功能诊断、病理诊断、病因诊断； 内分泌疾病的防治应以预防为主，治疗原则可按功能诊断分亢

24、进及减退两大类，亢进者以手术切除、放疗或化疗等抑制功能 的疗法为主，减退者以补充激素及病因治疗为主。,营养代谢性疾病,营养和代谢的生理 病因和发病机制 分类 临床特点 诊断原则 防治原则,营养物质,过多、不足、或比例不当,人体,糖原、蛋白质、脂肪,小分子物质,某一环节出现障碍,营养疾病,代谢疾病,往往并存，互相影响,代谢和营养疾病概念,新陈代谢,分解代谢,释能,需能,合成代谢,营养物质的供应及摄取,人体需要的营养物质可归为6类： 蛋白质、糖类、脂类、无机元素、维生素、水。 由食物供给或体内合成。 原则 1.生物效价为80以上的蛋白质，成人每日每公斤体重约需1g 左右（如生物效价低则需加量）。 2.脂肪所供能量约占总能量的30%，其余能量由蛋白质、糖供给。 3.每日胆固醇摄入量在300mg以下。,每日所需能量=基础能量消耗+活动能量消耗 活动能量消耗=特殊机能活动能量消耗+体力活动能 量消耗,营养物质的供应及摄取,营养物质的消化、吸收、代谢、排泄,病因和发病机制,原发性营养失调：摄入过多、不足、或比例不当,继发性营养失调：器质性或功能性疾病,营养病,进食障碍 消化吸收障碍 排泄异常 物质合成障碍 机体需求改