冶金企业典型安全生产事故案例分析课件

1、冶金企业典型安全生产事故案例分析,冶金企业典型事故案例分析,第一节 冶金企业事故特点及其成因,冶金企业典型安全生产事故案例分析,冶金企业的突出特点，是企业规模大，生产工艺和流程复杂，高温、高压、有毒有害及易燃易爆等危险因素多，生产人员众多，在安全生产管理上稍有疏忽，就会造成设备事故或者人员伤害事故。,冶金企业典型安全生产事故案例分析,一、冶金企业事故的基本情况,（一）伤亡事故发生的生产工序分析 冶金生产企业伤亡事故发生较多的生产工序依次为：辅助生产，约占伤亡事故总数的27.5%；轧钢，约占伤亡事故总数的21%；其他部门，约占伤亡事故总数的14.2%；炼钢，约占伤亡事故总数的10.8%；矿山，约

2、占伤亡事故总数的8%；炼铁，约占伤亡事故总数的7%。发生事故较少的生产工序依次为：供热、氧气、燃气、铁合金、供电，约计占伤亡事故总数的2%。,冶金企业典型安全生产事故案例分析,（二）伤亡事故发生的类别分析,冶金生产企业发生事故较多的类别依次是：机械伤害和其他伤害，约各占事故总数的18%；物体打击，约占事故总数的16%；高处坠落，约占事故总数的14%；起重伤害，约占事故总数的11%；灼烫，约占事故总数的10%；提升、车辆伤害，约占事故总数的6%；触电，约占事故总数的2%；中毒和窒息，约占事故总数的2%；淹溺、火灾、坍塌、放炮、爆炸，约占事故总数的3%。,冶金企业典型安全生产事故案例分析,（三）伤

3、亡事故发生的直接原因分析,冶金生产企业发生死亡和重伤事故的原因，主要是违反操作规程或违反劳动纪律，约占死亡人数和重伤人数的60%；其次是对现场工作缺乏检查或指挥错误，约占死亡人数和重伤人数的20%，除此之外，还有设备、设施、工具、附件有缺陷；生产场地环境不良；安全设施缺少或有缺陷；劳动组织不合理；教育培训不够、缺乏安全操作知识；技术和设计上有缺陷；劳动保护用品缺少或有缺陷；没有安全操作规程或规程由缺陷等因素。,冶金企业典型安全生产事故案例分析,（四）伤亡事故发生的时间分析,冶金生产企业死亡事故发生较多的月份在1月和6月，发生死亡事故较少的月份在10月、2月、11月。其他事故发生较多的月份在4月

4、、5月、8月和12月。,冶金企业典型安全生产事故案例分析,二、冶金企业事故的成因,冶金生产企业事故发生的原因，主要有设备设施、安全管理、人员操作3个方面的因素。 (一)设备设施方面的因素 1生产工艺的复杂性决定了危险因素的复杂性 冶金生产过程中既有生产工艺所决定的高热能、高势能危害，又有化工生产所具有的有毒、易燃、易爆问题，深度制冷及高温、高压问题，还有矿山作业、建筑、运输生产中容易发生的机械伤害、起重伤害、中毒窒息、火灾爆炸等危险性。,冶金企业典型安全生产事故案例分析,2生产设备设施的复杂性决定了生产等的危险性 冶金生产过程中既有矿山作业必须的各类爆炸、掘进、运输、提升、破碎、通风、选矿等设

5、备，也有机械加工必须的各类机床和通用起重设施，基建作业必须的搅拌、碾压、浇灌设备和塔吊、升降机，焦化生产和制氧、制氢所必需的隔了反应（分馏）塔、反应器、加热炉和储罐、储槽，还有钢铁生产特有的高炉、转炉、电炉、各类轧制设备、专用起重设备等。,冶金企业典型安全生产事故案例分析,3生产设备的自动化、机械化、半机械化、手工作业并存与差异造成了生产的危险性 冶金生产工程项目的建设，因不同历史时期的设计、施工、在技术水平上存在差异，同时也受到业主当时的经济状况及客观环境的影响，因而生产设备设施在本质安全化方面存在很大的差别。一般来说，20世纪八九十年代建成投产的企业所使用的基本上是自动化、本质安全化水平较

6、高的设备；稍早建成投产的大型冶金企业的生产设备，则是以机械化和半机械化为主；更早建成的地方中型骨干企业是机械化、半机械化、手工操作并存。,冶金企业典型安全生产事故案例分析,4生产过程对辅助系统的依赖程度高所造成的生产危险性,钢铁生产是一个连续性生产过程，不论从生产角度还是从安全角度考虑，其主体生产设备对辅助系统的依赖程度都很高。如突然停电，特别是较长时间停电，铁水，钢水可能在炉内凝固；蒸汽、氮气系统的压力过低，可能使煤气设备在生产及检修过程中发生事故；消防系统如果存在严重缺陷，可能因火灾预防不力或扑救失败而造成重大人员伤亡和财产损失,冶金企业典型安全生产事故案例分析,(二）安全管理方面的因素,

7、近年来，冶金企业，尤其是大型冶金生产企业，在现代化管理、安全规章制度的制定与实施、安全生产责任制落实、安全教育培训、伤亡事故管理，“三同时”管理等方面开展了大量的工作，并取得了可喜的成绩，但由于市场经济及机构改革大潮的冲击，安全管理工作还存在着许多问题，主要表现为：,冶金企业典型安全生产事故案例分析,1设备、设施安全装备水平下降，隐患较多,据统计，冶金生产企业共有约1亿m2的工业建筑，大部分于20世纪70年代投入使用，到2000年已有相当大以部分面临重建；近万台起重设备中，50%是20世纪70年代投入使用的防前苏联的产品，目前也面临淘汰更换；其他设备、管道情况基本类似。更有甚者，许多地方中型骨

8、干企业的辅助系统仍未达到与主题生产系统相适应的程度，还存在严重的设备、设施超负荷或带病运行的状况。,冶金企业典型安全生产事故案例分析,2对生产过程中存在的危险因素进行系统辨识的重视程度不够,冶金生产过程中存在各种危险因素，而对这些危险因素的辨识至今尚未被人们给于足够的重视，这对系统改造和系统控制都极为不利。应借助于一定的理论、技术指导，对这些危险因素进行全面、系统的辨识，才可深入、系统地掌握危险因素，针对性强，管理效果更好。,冶金企业典型安全生产事故案例分析,3安全管理工作总体上还未跳出传统管理的框架,传统安全管理最大的特点是以事故管理为中心。这是一种以安全规章建立、安全教育、安全检查、安全评

9、比为主要工作内容的被动管理模式。过去几十年里，该模式虽然对保障企业生产顺利进行和保护职工安全健康发挥了重要的作用，然而随着时间的推移，其作用逐渐发挥到了极限，效果越来越难以令人满意。因此，需要与时俱进，结合新形势、新情况，探索安全生产管理新的思路、新的方法。,冶金企业典型安全生产事故案例分析,4安全管理机构的设置和人员配置上还存在问题,近几年来，在企业转变经营管理机制的改革中，部分企业安全管理部门被并入生产部门，有的安全管理职能被分解到几个不同的管理部门，使具体安全管理工作出现无人抓或难于抓好的局面。安全管理人员的配备过分强调安全管理经验，忽视了年龄结构和知识结构上的要求，从而使安全管理人员较

10、难适应安全管理知识、技术的更新和发展的要求。,冶金企业典型安全生产事故案例分析,（三）人员操作方面的因素,轨迹交叉事故模式认为，事故是由于人的不安全行为和物的不安全状态，在一定空间和时间里交叉的结果。该模式揭示，事故的发生由三方面因素造成：人的不安全行为、物的不安全状态、管理因素，即空间和时间的调度。环境条件和物的状况不良以及管理上的缺陷，可能形成生产中的事故隐患；由于人为原因的触发，就可能形成事故。简而言之，事故的发生主要是物的不安全状态（或故障）和人的不安全行为（失误），两大因素共同作用的结果,冶金企业典型安全生产事故案例分析,实际上，人的不安全行为和物的不安全状态互为因果。有的设备的不安

11、全状态导致了人的不安全行为，人的不安全行为又会促进设备不安全状态的发展，事故的发生往往不是简单的人与物两个系列轨迹交叉，而是呈现非常复杂的情况。例如下列情况往往会引发事故的发生：,冶金企业典型安全生产事故案例分析,光线不足或工作地点及通道情况不良； 设施、设备、工具、附件有缺陷； 防护、保险、信号装置缺乏或有缺陷； 劳动防护用品缺乏或有缺陷； 违反操作规程或劳动纪律； 技术上和设计上有缺陷； 教育培训不够，不懂操作技术和知识； 劳动组织不合理； 没有安全操作规程或制度不健全； 对现场工作缺乏价差或知道有错误等。,冶金企业典型安全生产事故案例分析,酒泉钢铁公司一号高炉发生特大爆炸事故,1.事故经

12、过 1990年3月12日上午7时56分，甘肃省酒泉市酒泉钢铁公司炼铁厂一号高炉在生产过程中发生爆炸。随着一声闷响，高炉托盘以上炉皮（标高1529米）被崩裂，大面积炉皮趋于展开，部分炉皮、高炉冷却设备及炉内炉料被抛向不同方向，炉身支柱被推倒，炉顶设备连同上升管、下降管及上料斜桥等瞬间全部倾倒、塌落。,冶金企业典型安全生产事故案例分析,出铁场屋面被塌落物压毁两跨。炉内喷出的红焦四散飞落，将卷扬机室内的液压站、主卷扬机、PC584控制机等设备全部烧毁，上料皮带系统也受到严重损坏。由于红焦和热浪的灼烫、倒塌物的打击及煤气中毒，造成19名工人死亡，10人受伤。经核定，事故造成直接经济损失489.2万元，

13、间接经济损失1631.49万元。,冶金企业典型安全生产事故案例分析,2.事故原因 这是一起由于高炉内部爆炸、炉皮脆性断裂、推倒炉身支柱，导致炉体坍塌的特大事故。 2.1炉内爆炸 根据事故现场勘查、分析，高炉发生炉内爆炸有以下几个方面的特征，一是炉皮断裂是由23处3001400毫米长短不等的预存裂纹同时起裂所致，各预存裂纹两侧均有明显可见的向两侧扩展的人字形断口走向，断口的基本特征是多处预存裂纹同时起裂形成的脆性断口。,冶金企业典型安全生产事故案例分析,二是从现场散落物的分布情况看，主要分布在东北、东南两个方向，最远的散落物距高炉238米，一个重达483.8千克的支梁式水箱在拉断12根螺栓后被抛

14、落在距高炉78米处。三是事故中控制高炉的仪表记录变化也与炉内爆炸特征相一致，炉顶压力由0.09兆帕升至0.18兆帕，然后马上回零；,冶金企业典型安全生产事故案例分析,热风压力由0.2兆帕突升到0.315兆帕后降到0.18兆帕等。另据嘉峪关地震台报告，3月12日7时56分38.8秒，该台东偏北7.5公里根据地震记录波形分析，属地面爆炸性振动，不是地震波形，这与炉内爆炸，整体崩塌的过程也是吻合的。 一号高炉在事故前出现生产性不正常情况，有发生爆炸的条件，主要表现在：,冶金企业典型安全生产事故案例分析,（1）风口区域性损坏频繁。3月1日至3月12日，风口累计损坏45个，而且集中在4号至10号、14号

15、至17号风口两个区域。风口的损坏，导致向炉内漏水，加之采用集中更换风口的方法，漏水情况得不到及时处理，延长了漏水时间，加大了漏水量。仅3月12日7时损坏的三个风口（6、14、7）和一块损坏的冷却壁，事故前漏入炉内的水就在13吨以上。 由于风口区大量向炉内漏水，造成炉内区域性不活跃现象，形成呆滞区，并有相当数量的水在炉内积存。,冶金企业典型安全生产事故案例分析,（2）炉况不顺，急剧向热难行。4时20分和6时30分，炉顶温度记录明显，温度曾两次急剧升高到320度，两次炉顶打水降温；7时20分以后，分布在标高17米左右的炉皮温度检测记录仪记录的数据表明，炉皮温度由37.5度骤升到5670度，并持续到

16、事故发生。上述情况表明，事故前炉温急剧升高。,冶金企业典型安全生产事故案例分析,据高炉日报记载，3月12日7时至7时56分，仅向炉内下料两批，共48.7吨（烧结矿36.4吨，焦炭12.3吨）。这时间，高炉燃烧消耗焦炭大大超过了上部加料的供给，而炉顶探尺记录指示料线不亏。这种情况下，焦炭的消耗只有靠风口燃烧带以上至炉身下部的焦炭来供给，焦炭得不到补充，在炉身下部产生无料空间，加之7时 15分至7时40分出铁150吨，出渣40吨，推算无料空间约50立方米，这就为崩料、滑料创造了条件。,冶金企业典型安全生产事故案例分析,（3）高炉发生崩料。事故前，炉顶探尺最后测量记录是，北料尺由2350毫米滑至24

17、50毫米，随后近乎直线下降至2860毫米，记录线消失；南料尺也由2250毫米滑至2400毫米，随后近乎直线下降到3180毫米，记录线消失。说明事故中高炉发生了崩料。,冶金企业典型安全生产事故案例分析,综上所述，生产运行中的一号高炉，事故前20个风口中有3个风口损坏向炉内漏水，另有5个已堵死，风口区域性不活跃，存在呆滞区；炉况急剧向热难行，炉顶温度升高，两次打水降温，在一定程度上粉化了炉料，造成透气性差；炉内发生悬料、崩料等，如此诸多因素意外地同时在炉内发生，其综合效果为：炉内水急剧汽化、体积骤胀、炉内爆炸。,冶金企业典型安全生产事故案例分析,2.2炉体坍塌 事故前一号高炉炉况恶化，已承受不了突

18、发的高载荷，主要表现在： （1）冷却设备大量损坏。由于1984年大修时的残留隐患未根除，加之操作维修管理上的原因，1987年5月以后炉况失常，冷却设备损坏严重。到这次事故前，风口带冷却壁损坏1块，炉腹冷却壁损坏32块，占冷却壁总数的66.7；炉身冷却板共590块，整块损坏393块，半块损坏100块，合计损坏率为75.l；为了维持生产，采用了外部高压喷水冷却，加剧了炉皮的恶化。,冶金企业典型安全生产事故案例分析,（2）炉皮频繁开裂、开焊。1989年6月以后，炉皮出现了开裂、开焊，并已日益加剧，裂纹主要集中在1112带炉皮。到事故前，共发现并修复裂纹总长度28.5米。虽采取了修复措施，但由于条件所

19、限，裂缝不能及时补焊，焊接质量得不到保证，没有从根本上改善炉皮状况的恶化。,冶金企业典型安全生产事故案例分析,综上所述，由于一号高炉冷却设备大量损坏，炉皮长期内触高温炉料，外受强制喷水冷却，温度梯度大，局部应力集中和热疲劳等因素的影响，使炉皮在极其恶劣的工作条件下，形成多处裂纹。加之在修复过程中，不能从本质上改善炉皮恶化状况，高炉已承受不了炉内突发的高载荷，在炉内爆炸瞬间，炉皮多处脆性断裂、崩开推倒炉身支柱整个炉体坍塌。,冶金企业典型安全生产事故案例分析,3事故责任及处理 3.1 1984年高炉大修留有隐患 （1）大修方案的确定缺乏科学依据。大修前，对炉皮状况的勘查鉴定不够慎重。在没有全面检查

20、分析的情况下，确定更换13带以下炉皮，而13带以下炉皮从1960年竖起炉壳到1984年大修，已经历了24年。其间虽有几年没有生产，但也受风雨侵蚀，特别是1964年续建时，由于1112带炉皮焊缝质量不好，加了一圈70mm宽的围带，在大修时没有被发现，加之1112带炉皮工作条件恶劣。这些问题在大修中没有得到解决，影响了高炉的寿命。,冶金企业典型安全生产事故案例分析,（2）冬季施工，影响了高炉的砌砖质量。当时气温最低下降到-27 C，施工质量难以保证，炉身上部砌砖由于泥浆冻结，质量不符合要求，造成开炉后砖村严重损坏。,冶金企业典型安全生产事故案例分析,（3）在不完全具备开炉条件的情况下组织开炉。根据

21、大修工期安排，要求1985年元旦出铁，由于4号热风炉未能同步投产，3号热风炉送风后爆炸，被迫由仅剩的两座热风炉运行，热风温度低，开炉后发生了炉缸冻结、冷却设备损坏等一系列问题。,冶金企业典型安全生产事故案例分析,3.2高炉操作与维修管理存在漏洞 高炉大修同时进行了技术改造，安装使用了无料钟炉顶(8.3.2 炉顶温度应低于350，水冷齿论箱温度应不高于70。 )和PC584控制机。由于操作、维护经验不足，上料系统不正常，较长一段时间上料不均，炉况波动大，对砖衬造成损害。,冶金企业典型安全生产事故案例分析,1987年5月至7月，采用了低炉温操作，由于管理不适应和经验不足，炉温难于掌握，造成了较长时

22、间的炉温波动。同时，不适当地采用了发展边沿的装料制度，对炉衬和冷却设备造成了进一步的损害，炉况失常，冷却设备损坏加剧，并出现了炉基冒火现象。,冶金企业典型安全生产事故案例分析,为了维护高炉后期的生产，酒钢公司吸取国内外护炉经验，采取了矾钛矿护炉、高压水冷却、炉基压力灌浆、炉身装 U形管、堵头管、炉皮加立筋、降低炉顶压力等一系列措施，在一定时期内维持了生产，但不能从根本上改善日趋恶化的炉况。对于炉皮频繁开裂、开焊，虽成立了特护小组，加强检查与焊补，由于受施工条件所限，焊补不及时，焊接质量得不到保证。,冶金企业典型安全生产事故案例分析,根据上述分析，酒钢公司有关领导对1984年大修高炉维护操作、高

23、炉大修时间安排等方面出现的问题负有领导责任。酒钢公司炼铁厂有关领导对高炉维护操作出现的问题负有管理责任。,冶金企业典型安全生产事故案例分析,河北普阳钢铁公司事故 辽宁清河事故,冶金企业典型安全生产事故案例分析,案例1 某煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故,事故经过：2009年9月27日，贵州省水城矿务局木冲沟煤矿四采区41114运输巷第4联络巷附近20时30分发生瓦斯煤尘爆炸事故，162人死亡，14人重伤，23人轻伤，直接经济损失1227.22万元。 事故原因分析； 直接原因：瓦斯浓度超标，违章拆卸矿灯引起火花。 间接原因：采区布置、安全管理、教育培训等。 事故责任划分及处理意见； 事故预防措施与对策。

24、,冶金企业典型安全生产事故案例分析,令人震惊的悲剧广西南丹特大透水事故,2001年7月17日凌晨，广西南丹地区拉甲坡、龙山矿井发生特大透水事故，造成81名矿工死亡。 事故发生后，矿区和当地政府一些负责人采取欺上瞒下、威胁矿工等恶劣手段，企图掩盖真相，逃避责任。当地黑恶势力参与了矿业生产，事故发生后3天，大部分死难家属拿到5万6.5万抚恤金，受到恐吓，并签下生死状。,冶金企业典型安全生产事故案例分析,令人震惊的悲剧广西南丹特大透水事故,事故发生后10天后才有媒体报道，南丹负责人8月1日向自治区领导汇报时还称没有事故发生。最后，主要责任者南丹副县长被判死刑。 原因：属于非法采矿、违章爆破。而且资源

25、破坏严重（是有色富矿）。,冶金企业典型安全生产事故案例分析,矿 山 事 故,2002年6月20日上午9时45分，鸡西矿业集团城子河煤矿发生特大瓦斯爆炸事故，115人死亡。集团副总经理在检查工作中遇难。事故是一起责任事故，是由于对通风系统管理不严、现场违规操作引起的。 2002年6月22日，山西省繁峙金矿发生爆炸，至少37名矿工遇难，矿主谎报事故（2死3伤），焚尸灭迹后挟款逃逸。事故是由于矿工违反操作将炸药和雷管放在一起。,冶金企业典型安全生产事故案例分析,矿 山 事 故,2003年5月13日淮北矿业集团芦岭煤矿发生特大瓦斯爆炸事故，死亡86人。这是一起性质严重、损失巨大，在非常时期（ “非典”

26、 ）发生的特别重大事故，对全国煤炭行业、安徽经济发展产生巨大社会影响的恶性事故。事故原因是安全生产管理存在较大差距(通风)、漏洞和不少问题，对安全生产工作思想认识不到位、管理不到位。 没有吸取事故教训。2002年，芦岭矿瓦斯突出造成13人死亡。事后要求排除隐患70多条，但到513事故时还有部分隐患没有整改。,冶金企业典型安全生产事故案例分析,案例2 重大烟花爆竹药料爆炸事故,事故经过。 事故原因分析； 直接原因：烟花爆竹药料长时间在雨中吸湿、受潮，产生化学反应，不断积累产生的热量，加之中午太阳直晒的温度较高。 间接原因：安全管理，监督检查。 事故责任划分及处理； 事故教训和整改措施：安全工作有

27、死角，执法不到位，安全意识差、腐败因素、缺乏技术且存有侥幸心理。,冶金企业典型安全生产事故案例分析,相关烟花爆竹事故,2000年8月4日下午2点半左右，从事烟花爆竹生产的上栗个体户黄乐亭，在临街的住宅内搬运烟花爆竹药料时药料发生爆炸。炸毁5层住宅楼一栋，造成27人死亡，26人受伤，其中两人重伤。此前3月11日上栗县曾发生过一起烟花爆竹特大爆炸事故，造成35人死亡。 2000年6月30日8:5，广东省江门市土出高级烟花厂包装二车间装配工万小玲用汽动钉枪对一枚火箭烟花进行装配时，连打两针都错位，以外引燃所装配的火箭烟花，从而引起爆炸和大爆炸，死亡37人，重伤12人，直接经济损失3000万元。,冶金

28、企业典型安全生产事故案例分析,河北辛集市烟花厂爆炸事故,2003年7月28日下午6点08分，河北省辛集市郭西烟花厂发生烟花爆炸事故，造成29人死亡，91人受伤住院，其中重伤12人。 据调查，这家烟花爆竹厂是一股份制企业，占地112亩，2000年12月经公安部门批准正式生产。爆炸发生时大约有169名工人在现场工作。根据现场初步勘察显示，造成爆炸的原因是凉晒场凉晒的药球因温度高、湿度大，引起自燃，引发连续爆炸。,冶金企业典型安全生产事故案例分析,河北辛集市烟花厂爆炸事故,冶金企业典型安全生产事故案例分析,案例3 钻井船翻船事故,事故经过：某年某月某日凌晨3:30左右，某部某局的某号钻井船，在某海湾

29、迁往新井位的拖航中翻沉，船上74人中72人死亡，直接经济损失3700万元。 事故原因分析； 直接原因。 间接原因。 事故性质：严重违章的重大责任事故； 事故处理。,冶金企业典型安全生产事故案例分析,“11.24”大舜轮特大海难事故,事故经过：1999年11月24日，山东烟大轮船轮渡有限公司“大舜”号滚装船，因风大浪高、动力丧失，在山东牟平姜格庄附近搁浅倾斜，尔后沉入海底。船上共有旅客船员312人，死亡282人。 是一起在恶劣的气象和海况条件下，船长决策和指挥失误，船舶操纵和操作不当，船载车辆超载、系固不良，烟大公司有关单位的安全管理存在严重问题，造成的重大责任事故。 事故教训,冶金企业典型安全

30、生产事故案例分析,“11.24”大舜轮特大海难事故,教训之一：对恶劣的气象海况预计不足准备不充分，贸然出海。 教训之二：船长决策和指挥失误。 教训之三：大舜轮出港前安全检查工作严重失职。 事故处理： “11.24”大舜轮特大海难事故已经中共中央、国务院同意结案处理。对烟大公司总经理、副总经理等4人，给予开除党籍、开除公职的处分，并依法追究刑事责任。对山东省省长李春亭、交通部部长黄镇东等13名领导干部和有关人员给予相应的党纪、政纪处分。,冶金企业典型安全生产事故案例分析,案例4 重大死亡事故及列车冲突重大事故,事故经过。 事故原因分析； 直接原因。 间接原因。 事故责任划分及处理； 事故整改措施

31、与对策。,冶金企业典型安全生产事故案例分析,案例5 飞机一等飞行事故,事故经过调查情况。事故经过，航前维修情况，通信、导航 和气象情况，残骸和现场勘察情况，飞行记录器记录情况，机上地面静态故障模拟试验情况，飞机模拟试验情况。 事故原因分析； 事故结论； 事故整改措施； 事故处理。,冶金企业典型安全生产事故案例分析,武汉航空公司“6.22”特大飞行事故,事故经过：2000年6月22日14点51分，武汉航空公司Y7-100/B3479号飞机在武汉市汉阳区汉江南岸坠毁，造成49人死亡。 事故原因： 局部的恶劣天气是造成事故的直接原因； 机组违章飞行、机长决策错误是事故的主要原因； 塔台管制员违章指挥

32、也是造成事故的原因。 事故结论； 事故整改措施； 事故处理。,冶金企业典型安全生产事故案例分析,航 空 事 故,2002年4月15日，中国国际航空公司的一架波音767客机（CA129航班）在韩国釜山坠毁，造成128人死亡。 2002年5月7日晚时分左右，中国北方航空公司一架麦道客机在大连港海域上空失事，112朵生命之花瞬间凋谢，陨落于茫茫大海中。,冶金企业典型安全生产事故案例分析,案例6 特大翻车事故,事故概况及经过：某日某时，某市运输公司第7车队驾驶员何某驾驶一辆解放牌大客车在行至某县时，会车时翻入公路东侧3.5m深的梯形混凝土水槽内，客车起火，43人当场死亡，39人受伤，车辆报废。 事故原

33、因分析； 事故责任划分和处理； 事故整改措施；,冶金企业典型安全生产事故案例分析,丹东特大交通事故,2004年6月 13日23时40分，丹东凤城市境内发生一起特大交通事故。丹东市北京天狮集团沈阳分部宽甸专卖店租用宽甸东运公司金刚牌大客车到沈阳，在返回宽甸途中，行至铁长线258公里+900米处。初步认定因车速过快，弯道处置不当，掉入凤城市艾阳镇艾阳城村大桥下，至14日凌晨3时，已有17人死亡，伤14人，其中 重伤7人。 省长张文岳批示：迅速查明事故原因，依法严肃处理。由政府办公厅立即行文各市要求对安全生产、道路桥梁交通安全等进行检查，找出隐患，加强安全生产管理，确保生产和道路交通安全。立即向国务

34、院报告情况。并立即赶往现场。,冶金企业典型安全生产事故案例分析,案例7 某音像俱乐部特大火灾事故,事故经过：2000年3月29日，河南焦作市山阳区“天堂”音像俱乐部15号包房长时间使用的石英管电热器烤燃临近沙发，继而烧着墙壁装饰材料和房顶木梁等易燃材料，导致火势蔓延，死亡74人，烧伤2人，直接经济损失19.95万元。 事故原因分析； 事故责任划分和处理； 事故整改措施；,冶金企业典型安全生产事故案例分析,洛阳东都商厦特大火灾事故,2000年12月25日晚，河南洛阳东都商厦发生特大火灾，当时六层的歌舞厅正举行圣诞节庆祝活动。大火造成309人死亡。 原因:东都商厦承建方领导安全意识低下，擅自使用无

35、上岗证的电焊工。当4名均无证上岗的电焊工在焊接商厦地下一层与地下二层分隔铁板时，电焊火渣溅落到地下二层的可燃物上引发火灾，他们灭火失败后没有报警就逃离现场，并订立攻守同盟。,冶金企业典型安全生产事故案例分析,北京“蓝极速”网吧 火灾,2002年6月16日凌晨2时43分，位于海淀区学院路石油研究院内的“蓝极速”网吧发生火灾。3时30分大火被扑灭，火灾造成24人死亡、13人受伤，死伤者大部分是附近大学生。 这次火灾造成的群死群伤是新中国成立以来北京市伤亡最多的，而且发生在正在开展的清理整顿网吧工作和“安全生产月”里。,冶金企业典型安全生产事故案例分析,北京“蓝极速”网吧 火灾,“蓝极速”网吧位于石

36、油研究院内28号楼西侧一幢2层楼的2层，没有任何营业证照，也没有任何安全防火设施。网吧只有一个门，着火时网吧的门锁着，窗户也都被铁护栏封住。起火后，网吧里面的人没有通道逃生。 四名纵火犯均未成年，最小的13岁，两人被判无期，一人12年，一人被教养。,冶金企业典型安全生产事故案例分析,北京“蓝极速”网吧,冶金企业典型安全生产事故案例分析,吉林市中百商厦特大火灾事故,2004年2月15日，吉林中百商厦发生火灾造成54人死亡，68人受伤。吉林市长刚占标因火灾事故辞职。,冶金企业典型安全生产事故案例分析,吉林中百商厦火灾事故,冶金企业典型安全生产事故案例分析,吉林中百商厦火灾事故原因,报警晚。发生火灾

37、的时间为2月15日11时左右，吉林市消防调度指挥中心11时28分接到报警电话，错过了最佳扑救时机。可燃物燃烧的热释放率超过5分钟将达到最大值。 商场的空间大，空气对流，可燃物多，导致火灾蔓延迅猛。 该商场建筑两侧的楼梯间在火势蔓延的情况下，热烟、高温和燃烧分解的有毒气体（一氧化碳、二氧化碳、氮氧化物、氢化氰），极易造成人员死亡。 高温热焰气通过中百商厦东西两侧的楼梯间向上窜，在两个楼梯间的烟囱作用下，以每秒3-5米的速度向上扩散，将2-4楼的楼梯封住，大量人员很难从楼梯间疏散逃生。 商厦建筑的东西两侧有施工的桩坑，举高消防车无法靠近，无法进入北侧实施灭火救人，所以就造成有的人跳楼伤亡。,冶金企

38、业典型安全生产事故案例分析,中百商厦火灾事故的教训,一是中百商厦的业主、管理人员应当按照中华人民共和国消防法和公安部61号令的要求，做好自身的消防安全管理工作，其中包括保持疏散通道的畅通，健全完善消防安全责任制，制定灭火和救援应急疏散预案并进行演练，对职工和从业人员及群众进行宣传教育。如果这些工作落到实处，大量的人员伤亡是可以避免的。 二是在自救逃生方面也应吸取教训。有必要把有关的消防安全知识介绍给广大人民群众。 首先，进入任何一个人员密集场所，思想上要有一个消防安全意识。,冶金企业典型安全生产事故案例分析,中百商厦火灾事故的教训,第二，在火灾发生初期，可以快速地拿出毛巾等物打湿，捂住口鼻，沿

39、楼梯根低姿式到达安全出口或安全的地方。 第三，在发现和报警比较晚时，可用棉被，衣物打湿后放在头上低姿式从楼梯冲出火场。 第四，在高温、浓烟、毒气甚至火焰从楼梯间向上蔓延，无法向下逃生时，应关闭楼梯间的门，等待救援。 第五，可以利用床单，窗帘等物连结成绳，打成结，从外层窗户向下滑行。 第六，可以利用无烟火的房间，用湿毛巾、布条等将门窗缝堵好，将头伸出窗外，呼吸新鲜空气并等待救援，千万不要跳楼，尤其是2层以上。,冶金企业典型安全生产事故案例分析,北京京民大厦火灾事故,2004年6月 9日15：56分，北京市119指挥中心接到报警，位于朝阳区华严里的京民大厦西配楼一层发生火灾。市消防部门立即调出8个

40、消防中队和1个物勤大队、36部消防车前往扑救。17：02分火灾扑灭。此次火灾共造成9人死亡，39人受伤，市卫生局当即调救护车赶赴现场，全力以赴救治伤员。 经初步调查，焊接与防水工程交叉作业是导致火灾发生的直接原因。6月9日下午，承担京民大厦游泳馆修建工程的北京锐标装饰装潢有限公司施工人员用聚氨酯防水材料对游泳馆地面做防水处理。,冶金企业典型安全生产事故案例分析,北京京民大厦火灾事故,此时，另一组施工人员在游泳馆上方二层平台用氩弧焊焊接不锈钢扶手。溅落的焊花引燃了一层地面上的聚氨酯防水材料，并迅速蔓延，导致施工人员和大厦员工多人死伤。 有关人士介绍，聚氨酯涂层剂为各种色泽的液体或黏稠的易燃液体，主要含有苯、酯等类有机溶剂，燃点小于61，遇热源、明火、氧化剂有起火危险，蒸气有毒，有刺激性。,冶金企业典型安全生产事故案例分析,案例8 特大燃烧爆炸事故,事故经过：某年某月某日19:30，某省某厂TNT生产线硝化车间发生特大爆炸事故，造成了严重的人员伤亡和巨大的财产损失。 事故原因分析； 事故原点 事故原因 事故责任划分及处理； 事故教训与整改措施；,冶金企业典型安全生产事故案例分析,案例9 某建筑坍塌事故,事故经过：某市电视台演播中心工程，由于模板支架立柑失稳，引起支撑系统整体倒塌，施工工人坠落，部分工人被塌落的支架、模板和混凝