急性心肌梗塞的中西医结合诊疗进展

1、急性心肌梗塞的中西医结合诊疗进展,盐城市中医院心内科 宋峻,概念,AMI 是 指 各 种 原 因 造 成 冠 状 动 脉 血 供 急 剧 减 少 或 完 全 中 断 , 使 相 应心 肌 严 重 而 持 久 的 急 性 缺 血 而 致 心 肌 细 胞 的 坏 死。 AMI 是 危 害 人 类 健 康 的 重 大 疾 病 ,是 全 球 的 主 要 死 亡 原 因 之 一 ,近 年来 ,随 着 美 国 “胆 固 醇 教 育 计 划 ”的 广 泛 开 展 和 AMI 治 疗 指 南 的 积 极 推 广 ,美国 AMI 的 患 病 率 和 病 死 率 得 到 有 效 控 制 ,呈 现 逐 年 下 降

2、趋 势2014 年 中 国 PEACE 协 作 组 研 究 报 告 ,2001 2011 年 ,我 国 AMI 人 数 增 加了 4 倍 ( 在 AMI 诊 疗 方 面 ,我 国 投 入 了 大 量 资 源 ,但 令 人 遗 憾 的 是 ,在 挽 救 生命 ,降 低 并 发 症 方 面 ,并 未 任 何 改 善。,分类,根据心电图特征分为ST段抬高型心梗（STEMI）非ST段抬高型急性心梗（NSTE-AMI），两者实为同一种疾病的不同临床表现，均是由冠脉中斑块形成、脂质沉积、管腔狭窄所致。,急性ST段抬高型心肌梗死分型,2015年版急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南推荐使用第三版“心肌梗死

3、全球定义”，将心肌梗死分为5型。 1 型(与缺血相关的自发性MI)由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。,主要阐述1型心肌梗死(即缺血相关的自发性急性STEMI)的诊断和治疗。,急性ST段抬高型心肌梗死分型,2 型(继发性心肌缺血性MI) 3 型(未能检测到生物标志物的心脏性猝死) 4 型(PCI相关的MI) 4a型：伴发于PCI的心肌梗死 4b型：冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死 5 型(CABG相关的MI),ST段抬高型心肌梗死的早期救治【ESC2017指南】,急诊处理,1、初步诊断 STE

4、MI的管理（包括诊断与治疗）在从首次医疗接触（FMC）后就应开始，既可以是在院前，也可以是在送达医院时 STEMI的诊断通常基于心肌缺血的症状（如持续胸痛）与体征（如12导联ECG改变）表现。 所有可疑STEMI的患者都应尽快上ECG监测，以发现致命性心律失常，必要时立即给予除颤。 2.疼痛、气促、焦虑的处理 缓解疼痛至关重要。静脉（i.v.）给予阿片类药物（如吗啡）是最常用的镇痛药物。 缺氧且SaO290%时是氧疗的指征。有证据显示高氧对于单纯心肌梗死患者不利，可能是因为增加心肌损伤。因此，如果SaO290%，则不推荐进行常规氧疗。 焦虑是出于对疼痛及心肌梗死情况的自然反应，使患者保持镇定尤

5、为重要。可考虑给予镇静药物，通常为苯二氮卓类。 3.心脏骤停 发生STEMI后很多患者在早期就发生死亡，原因就是室颤（VF）。对于照护可疑心肌梗死患者的医护及急救人员要能快速获取除颤设备，受训过心脏生命支持，而且在FMC阶段要能够立即完成ECG监测。,院前相关问题,延迟 包括患者延迟，EMS延迟，系统延迟,当院前EMS诊断STEMI并准备走直接PCI策略时，可直接绕过急诊室而将患者直接送至导管室，这样做的好处是可节省20min时间。,STEMI的急救流程,缩短自发病至FMC的时间 缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间 心肌总缺血时间（即由胸痛发作开始至恢复有效心肌再灌注的总时间）决定STEMI

6、 的梗死面积和预后。冠状动脉闭塞20 分钟后自心内膜向心外膜呈进行性损害直至坏死，闭塞40 分钟后坏死面积约为总面积的30%，3 小时约为50%，6 小时约为70%，24 小时约为80%，如于冠状动脉闭塞3 小时内恢复有效再灌注可使50% 以上的心肌免于坏死。 早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键。,再灌注治疗策略选择,通过院前急救系统就诊或就诊于非 PCI 医院的患者 FMC 时再灌注治疗策略选择,再灌注治疗,1.再灌注策略的选择 STEMI患者出现症状的12h内优先选择直接PCI，条件是PCI团队可快速实施手术，如STEMI确诊后120min。一个有经验的团队不

7、只是包括心脏介入专家，还包括其支撑团队。 患者症状持续12h，出现以下情况时也应进行直接PCI： ECG提示持续缺血 持续疼痛或疼痛复发，存在动态ECG改变 持续疼痛或疼痛复发，具有心衰、休克或恶性心律失常的症状与体征,常规开通梗死相关血管（IRA）的时间限制（但若患者生命体征或血流动 力学不稳定，则不管症状持续时间，均应开通 IRA）：012 h（I 类推荐）、 1248 h（IIa 类推荐）、48 h（III 类推荐）； 2.直接PCI与辅助治疗 2.1. PCI技术要领 直接 PCI 首选桡动脉入路（仅限有经验的桡动脉入路术者）：由 IIa 类推荐升级 为 I 类推荐； 直接 PCI 优

8、选药物洗脱支架而非金属裸支架：由 IIa 类推荐升级为 I 类推荐； 合并多支血管病变的 STEMI 患者推荐完全性血运重建：由 III 类推荐升级为 IIa 类推荐（立即处理或分期处理）； 直接 PCI 时不推荐常规血栓抽吸（但某些特殊的紧急情况下可考虑使用）：由 IIa 类推荐降为 III 类推荐。,溶栓治疗 若决定溶栓治疗，尽可能早地在 STEMI 确诊后开始用药，最好是在入 院前。（I，A）推荐采用显微蛋白特异性的药物（如替尼普酶、阿替普酶 或瑞替普酶）。（I，B）对于 75 岁患者，考虑替尼普酶剂量减半。 （IIa，B） 院前溶栓效果优于入院后溶栓。发病3 h内的STEMI患者，溶栓

9、治疗即刻 疗效等同于直接PCI。有条件时可在救护车上开始溶栓治疗(a，A)； 急诊外科冠脉搭桥 当STEMI患者出现持续或反复缺血、心原性休克、严重心力衰竭，而冠 状动脉解剖特点不适合行PCI或出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复 时可选择急诊CABG。,溶栓治疗药物建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂如重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶、兰替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。,溶栓剂的选择,2.2. 围术期药物治疗 血小板抑制：直接PCI治疗的患者需予以双联抗血小板治疗：联合阿司匹林 与P2Y12抑制剂，并给予肠外抗凝治疗。 普通阿司匹林口服剂量为150-300mg，静脉剂量对应为75-150mg。 P

10、2Y12抑制剂，首选药物为普拉格雷（负荷剂量60mg，10mg QD po维持） 或替格瑞洛（负荷剂量180mg po，90mg BID po维持）。坎格瑞洛起效和 失效都很快。可以用于在PCI时先前没有使用过口服P2Y12受体抑制剂或不 能经口服吸收的患者。 直接PCI前，常规使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂不能增加获益，并增加出血风 险。没有证据推荐直接PCI常规使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。冠状动脉内应用 糖蛋白IIb/IIIa抑制剂不优于i.v.应用。,抗凝： 直接PCI可用的抗凝药物包括普通肝素、依诺肝素、比伐卢定。磺达肝癸钠存在潜在危害，故不做推荐。普通肝素尚无安慰剂对照试验，

11、剂量应遵循PCI标准推荐（如起始给予70-100U/kg） 常规PCI术后抗凝无必要，除非有其他适用指征，如存在房颤、机械瓣、左室血栓或长期卧床者需要预防VTE。,其他药物治疗,（一）抗心肌缺血 （二）其他治疗,（一）抗心肌缺血,1. 受体阻滞剂 无禁忌证的STEMI患者应在发病后24 h内常规口服受体阻滞剂（，B）。,以下情况时需暂缓或减量使用受体阻滞剂：,（1）心力衰竭或低心排血量； （2）心原性休克高危患者（年龄70岁、收缩压120 mmHg、窦 性心率110次/min）； （3）其他相对禁忌证：,（一）抗心肌缺血,2硝酸酯类 如患者收缩压90 mmHg或较基础血压降低30%、严重心动过

12、缓（50次/min）或心动过速（100次/min）、拟诊右心室梗死的STEMI患者不应使用硝酸酯类药物（，C）。 3.钙拮抗剂 不推荐STEMI患者使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂； STEMI后合并难以控制的心绞痛时，在使用受体阻滞剂的基础上可应用地尔硫（a，C）。 STEMI合并难以控制的高血压患者，可在血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）和受体阻滞剂的基础上应用长效二氢吡啶类钙拮抗剂（b，C）。,（二）其他治疗,1ACEI和ARB （，A）ACEI/ARB 主要通过影响心肌重构、减轻心室过度扩张而减少慢性心力衰竭的发生，从而降低死亡率。 2醛固酮受体拮抗剂(，A）

13、通常在ACEI治疗的基础上使用。对STEM后LVEF0.40、有心功能不全或糖尿病，无明显肾功能不全血肌酐男性221 mol/L（2.5 mg/dl），女性177 mol/L（2.0 mg/dl）、血钾5.0 mmol/L的患者，应给予醛固酮受体拮抗剂。 3他汀类药物（，A） 新指南强调所有患者尽早应用他汀类药物治疗，无需考虑胆固醇水平。 若无禁忌证，推荐早期开始高强度的他汀治疗，且长时间维持。（I，A） 若 LDL-C 的水平介于 1.83.5 mmol/L（70135 mg/dL），推荐将其降至 1.81 mmol/L（70 mg/dL）以下或者降低至少 50%。（I，B） 对于他汀剂量达

14、最大耐受量 LDL-C 的水平仍 1.8 mmol/L（70 mg/dL）患者，风险仍较高，考虑进一步降低 LDL-C 水平。,并发症及处理,心力衰竭 药物治疗：利尿剂、硝酸酯、ACEI/ARB 机械通气：STEMI合并严重心力衰竭或急性肺水肿患者应考虑 使用机械辅助通气(I，C) 血运重建治疗：STEMI合并严重心力衰竭或急性肺水肿患者应 考虑早期血运重建治疗(I，C) 心原性休克 药物治疗：正性肌力药 血运重建治疗：STEMI合并严重心力衰竭或急性肺水肿患者应 考虑早期血运重建治疗(I，C)。多支血管介入干预 IABP或左室辅助装置,并发症及处理,机械性并发症 1左心室游离壁破裂： 2室间

15、隔穿孔 3乳头肌功能不全或断裂 心律失常 1室性心律失常：有效的再灌注治疗、早期应用受体阻滞剂、纠正电解质紊乱，可降低STEMI患者48 h内室颤发生率。 2房颤 3AVB,右心室梗死,右心室梗死大多与下壁心肌梗死同时发生，也可单独出现。右胸前导联（尤 为V4R）ST段抬高0.1 mV高度提示右心室梗死，所有下壁STEMI的患者均 应记录右胸前导联心电图。超声心动图检查可能有助于诊断。 右心室梗死易出现低血压，但很少伴发心原性休克。预防和治疗原则是维持 有效的右心室前负荷，避免使用利尿剂和血管扩张剂。若补液5001000 ml后血压仍不回升，应静脉滴注血管活性药（例如多巴酚丁胺或多巴胺）。 合

16、并房颤及AVB时应尽早治疗，维持窦性心律和房室同步十分重要。 右心室梗死患者应尽早施行再灌注治疗。,非ST段抬高型心肌梗塞诊断,NSTE-MI在胸痛时表现出ST段压低，此时患者可能只发生心绞痛而无心梗，或是发生心梗与多支多处血管病变，比STEMI更为复杂。 心梗与心绞痛的鉴别方法是心肌酶检查，例如肌钙蛋白、肌红蛋白、CKMB等，心肌酶升高可判断为NSTE-MI，未升高者归为UA，部分患者初始检查中心肌酶并未升高，应在46小时后重新检查。,NSTE-ACS：疾病谱广，早期诊断面临挑战,临床表现：可从当前无症状到正在出现的缺血症状、心电异常或血流动力学异常或心跳骤停 心肌水平的病理改变：可有心肌坏

17、死（NSTE-MI）或无心肌细胞损伤的心肌缺血（UA） 小部分患者可表现为正在进行的心肌缺血，出现以下一个或多个特征：再发或持续胸痛，存在12导联心电图ST段压低、心衰、血流动力学异常或心电异常。,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,可能性低,可能性高,1. 临床表现,2. 心电图,3. 肌钙蛋白,4. 诊断,非心脏疾病,其他心脏疾病,UA,NSTEMI,STEMI,UA：不稳定性心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死,2015 ESC指南强调了高敏肌钙

18、蛋白（hs-cTn）在NSTE-ACS诊断中的价值,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,2015 ESC指南推荐使用 0h/3h hs-cTn算法进行早期诊断,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,NSTE-ACS管理,1、药物治疗 NSTE-ACS药物治疗与STEMI是一致的，因其基础病理是相同的。 抗血小板治疗常用阿司匹林（负荷量300 mg，以后75100 mg/d）、氯吡格雷（负 荷量3

19、00600 mg，以后75 mg/d）、替格瑞洛与替罗非班（静脉抗血小板药）等。 抗凝治疗常用低分子肝素（1 mg/kg，2/d皮下）、肝素（7100 u/kg iv，根据ACT调整）与比伐卢定等。 受体阻滞剂、ACEI/ARB与他汀类药物对冠心病治疗都有一定帮助。,2015 ESC指南对口服抗血小板药物的推荐,*替格瑞洛禁忌证：有颅内出血史或活动性出血患者 *普拉格雷禁忌证：有颅内出血史或活动性出血，缺血性卒中或TIA，一般不建议年龄75岁或体重60kg的患者使用,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/eh

20、v320,新指南对抗凝治疗的更新,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,比伐卢定从替代肝素改变为替代肝素+GP IIb/IIIa 抑制剂，且为I/A推荐,磺达肝癸钠降为I/B级推荐,新指南首次对利伐沙班进行了推荐,二级预防长期管理，首次推荐高强度他汀及非他汀降脂药物,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,再灌注治疗,NSTE-ACS再灌注方法，即静脉溶栓治疗、介入治疗与冠状动脉旁路 术（CABG）

21、，实践证实静脉溶栓不适用于NSTE-ACS，多数患者不愿接受手术 治疗（冠状动脉旁路术），所以大部分患者会选择介入治疗。 NSTE-ACS患者往往存在多支多处病变，术前难以判断具体病变血管及病 变位置，而且此类手术时间长、操作复杂、并发症较多、疗效未必理想，术前 对患者进行危险分层，决定是否进行早期血运重建，推荐采用全球急性冠状 动脉事件注册（GRACE）危险评分作为危险分层的首选评分方法。 GRACE评分根据Killip心功能分级、收缩压、心率、年龄、肌酐水平、院 前有无心脏骤停、ST段压低程度与心肌标志物升高程度对患者危险进行量化， 评分越高者院内死亡及出院后6个月内死亡风险越高，此类患者

22、需积极接受 再灌注治疗，根据危险分层与指南推荐决定血运重建的时机。,GRACE评分的危险分级,GRACE评分的危险分级,NSTE-ACS的介入治疗时机,极高危患者GRACE评分180，通常具有心绞痛伴心衰、血流动力学不稳定、合并严重室性心律失常及持续或反复缺血发作等特征，可能危及生命，需行紧急PCI（2小时内）。 高危患者GRACE评分140，心绞痛发作时间20分钟，心绞痛反复发作且有加重趋势，心肌缺血发作时心电图ST段压低（1 mm），cTnl/cTnT升高，伴心功能不全，需行早期PCI（24小时内）。,中危患者GRACE评分在109140之间，心电图ST-T改变，cTnl/cTnT轻度升高

23、，医生需明确患者是否存在糖尿病、肾功能不全、左室功能降低、既往心梗、既往PCI或CABG史，行延迟PCI（72小时内）。 缺血面积小、无症状的低危患者可进行药物保守治疗，可诱发缺血、缺血面积左心室10%的患者可择期行CAG或PCI。 约10%的NSTE-ACS患者需要CABG，此类患者通常存在左主干或三支血管病变、合并心功能不全、糖尿病。一般在药物保守治疗至病情稳定后数日（一周）进行CABG。,2015 ESC指南进一步细化侵入治疗风险分层，强调高危患者应在24小时内尽早行侵入治疗,Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eu

24、rheartj/ehv320,AMI中医诊疗,AMI 的 中 医 学 病 名 多 为 “心 病 ”,“心 痹 ”,“厥 心 痛 ”,“胸 痹 心 痛 ”,“胸 痹 ”,“心痛 ”或 “真 心 痛 ”等 素 问 脏 气 法 时 论 ,:“心 病 者 ,胸 中 痛 ,胁 支 满 ,膺 背 肩甲 内 痛 ,两 臂 内 痛 ”,清 楚 地 记 载 了 心 肌 梗 死 ( 或 心 绞 痛 ) 的 临 床 表 现 素 问 痹 论 ,:“心 痹 者 ,脉 不 通 ,烦 则 心 下 鼓 ,暴 上 气 而 喘 ”,记 载 了 其 并 发 心衰 的 临 床 表 现 灵 枢 厥 病 篇 ,:“真 心 痛 ,手 足

25、青 至 节 ,心 痛 甚 ,旦 发 夕 死 , 夕 发 旦 死 ”,提 示 重 症 患 者 预 后 不 良 金 匮 要 略 胸 痹 心 痛 短 气 病 脉 证 治 ,确 立 了 “ 阳 微 阴 弦 ” 的 基 本 病 机 ,并 针 对 不 同 病 机 创 立 了 人 参 汤 ,乌 头 赤 石 脂 丸 ,栝 蒌 薤 白 白酒 汤 , 栝 蒌 薤 白 半 夏 汤 等 方 剂 ， 宋 代 （太 平 圣 惠 方） ,（ 圣 济 总 录 ）等 书 中 均 载 有 以 活 血 化 瘀 立 法 治 疗 胸 痹 心 痛 的 方 剂 明 清 时 期 , 医 家 重 视 行 气 开 郁 法 , 如 王 肯 堂强

26、调 “ 凡 治 诸 般 心 痛 , 必 以 开 郁 行 气 为 主 , 此 其 要 法 也 ”,中 医 病 因 病 机 及 辨 证 ( 症 ) 分 型 标 准,AMI 的 病 因 内 因 - 年 老 体 衰 ,过 食 肥 甘 ,烟 毒 损害 ,七 情 内 伤 等 相 关 外 因 -寒 邪 侵 袭 ， 病机 - 血 瘀 痰 浊 ,闭 塞心 脉 ,心 脉 不 通 ,不 通 则 痛 本 病 为 本 虚 标 实 之 证。 本 虚 包 括 气 ,血 ,阴 ,阳 不 足 ,以 气 虚 , 阳 虚 为 主 ,标 实 包 括 寒 凝 ,气 滞 ,血 瘀 ,痰 浊 ,以 血 瘀 ,痰 浊 为 主。 , 在 当

27、前 的 临 床 诊 疗 实 践 中 , 以 AMI 主 要 的 临 床 证 ( 症 ) 型 中 的 复 合 证 ( 症 ) 分 为 气 虚 血瘀 证 ,痰 瘀 互 结 证 ,气 滞 血 瘀 证 ,寒 凝 心 脉 证 ,气 阴 两 虚 证 及 正 虚 阳 脱 证 ( 临 床 工 作 中 可 四 诊 合 参 , 参 考 上 述 证 ( 症 ) 型 标 准 进 行 辨 证）,辨 证 ( 症 ) 分 型 标 准,41,中 医 治 疗-1 缓 解 胸 痛 症 状,2016年10月22日 上海 中国中西医结合年会 麝香保心丸治疗冠心病临床应用中国专家共识发布会,“脉”,麝香保心丸心血管疾病治疗经典中成药,

28、中医功效：芳香温通，益气强心。,作用于“脉”血管保护,保护血管内皮,扩张冠状动脉,抑制血管壁炎症 促进治疗性血管新生,促进治疗性血管 新生的中成药,全面保护血管,长期治疗临床收益明 显,快速安全缓解心绞痛症 状,成分明确，质量可控 临床主要用于心肌缺血引起的心绞痛、心肌梗死等。,麝香保心丸的临床运用,麝香保心丸显著改善心脏X综合征、冠状动脉慢血流、缺血性心肌病、改善血流储备、ACS患者PCI治疗后的心肌微循环障碍 麝香保心丸对女性冠心病心绞痛症状、糖尿病合并冠心病、高血压合并冠心病疗效确切 长期应用显著减少临床事件发生,中 医 治 疗-2辨 证 ( 症 ) 治 疗,辨 证 ( 症 ) 治 疗

29、是 中 医 的 优 势 和 特 色 治 疗 方 法 ,也 是 医 生 临 床 经 验 与患 者 个 体 化 治 疗 方 案 结 合 的 最 佳 体 现,46,辨 证 论 治 简 表,辨证使用中成药,辨证使用中成药,伴 随 疾 病 及 并 发 症 防 治,1伴 随 疾 病 防 治 是 指 对 吸 烟 ,肥 胖 ,高 血 压 病 ,糖 尿 病 ,血 脂 异 常 及 血 小 板 聚 集 等 伴随 AMI 的 危 险 因 素 的 控 制 ( 措 施 包 括 健 康 教 育 , 非 药 物 治 疗 ( 健 康 膳食 ,运 动 ,戒 烟 ,限 酒 ,心 理 调 适 ) 及 药 物 治 疗 1.1高 血 压

30、 松 龄 血 脉 康 胶 囊 ( 推 荐 强 度 : 强 ; 证 据 级 别 : 中 ) 用 法 用 量 : 口 服 , 每 次 2 粒 , 每 日 2 次 , 早 晚 饭 后 服 用 由 鲜 松 叶 ,葛 根 及 珍 珠 层 粉 组 成 的 松 龄 血 脉 康 胶 囊 ,适 用 于 肝 阳 上亢 证 患 者 ( 在 服 用 常 规 降 压 药 物 的 基 础 上 , 仍 无 法 控 制 血 压 达 标 时 , 加用 松 龄 血 脉 康 能 更 有 效 控 制 高 血 压 患 者 血 压 , 并 能 更 显 著 降 低 患 者 的 舒张 压）,LOREM IPSUM DOLOR,1.2血 脂

31、异 常 血 脂 康 胶 囊 ( 推 荐 强 度 : 强 ; 证 据 级 别 : 中 ) 用 法 用 量 : 口 服 , 每 次 2 粒 , 每 日 2 次 , 早 晚 饭 后 服 用 由 红 曲 为 主 要 成 分 组 成 的 血 脂 康 胶 囊 , 适 用 于 血 脂 异 常 患 者 ( 可 有效 降 低 血 脂 水 平 , 并 降 低 发 生 AMI 的 风 险 ( 在 老 年 患 者 及 合 并 高 血 压或 糖 尿 病 患 者 ,服 用 血 脂 康 可 更 好 的 预 防 心 血 管 事 件 1.3抗 血 小 板 聚 集 芪 参 益 气 滴 丸 ( 推 荐 强 度 : 强 ; 证 据

32、级 别 : 中 ) 用 法 用 量 :口 服 ,每 次 1 袋 ,每 日 3 次 ,餐 后 0.5 h 服 用 由 黄 芪 ,丹 参 ,三 七 ,降 香 油 组 成 的 芪 参 益 气 滴 丸 ,适 用 于 气 虚 血 瘀证 患 者 ( 可 以 降 低 心 肌 梗 死 患 者 MACE 发 生 率 , 且 与 阿 司 匹 林 比 较 疗 效 无 明 显 差 异 ,但 安 全 性 方 面 优 于 阿 司 匹 林 ,尤 其 适 用 于 高 龄 ,较 高 出 血风 险 及 存 在 口 服 阿 司 匹 林 相 关 禁 忌 症 的 患 者 ）,并 发 症 防 治,2.1心 力 衰 竭 现 有 资 料 显

33、 示 ,AMI 后的 心 力 衰 竭 发 生 率 高 达 32.4% , ( 大 量 临 床 研 究 提示 ,中 西 医 结 合 治 疗 心 力 衰 竭 ,在 改 善 临 床 症 状 ,提 高 心 功 能 ,提 高 运 动耐 量 等 方 面 具 有 一 定 的 疗 效 和 安 全 性）,辨证使用中成药,2.1.4黄 芪 注 射 液 ( 推 荐 强 度 :弱 ;证 据 级 别 :低 ) 用 法 用 量 :静脉 滴 注 ,每 次 10 20 m L,每 日 1 次 ( 由 黄 芪 为 主 要 成 分 的 注 射 液 ,适 用于 心 血 瘀 阻 气 虚 证 患 者 ( 可 有 效 提 高 AMI 患

34、 者 的 心 功 能 ,能 缓 解 临 床症 状 ） 2.1.5芪 参 益 气 滴 丸 ( 推 荐 强 度 ,证 据 级 别 及 用 法 用 量 参 考 前 述部 分 ) 可 提 高 心 功 能 , 适 用 于 心 肌 梗 死 后 气 虚 血 瘀 伴 有 心 功 能 不 全患 者 2.2 心 源 性 休 克 2.2.1 参 附 注 射 液 ( 推 荐 强 度 :强 ;证 据 级 别 :低 ) 用 法 用 量 :静脉 滴 注 ,每 次 20 100 m L,加 5 10% 葡 萄 糖 注 射 液 或 0.9% 氯 化 钠 注射 液 250 500 m L,每 日 1 次 ( 由 红 参 ,附 子

35、 的 有 效 成 分 人 参 皂 苷 与 乌头 碱 组 成 的 参 附 注 射 液 ,适 用 于 气 虚 证 及 阳 虚 证 患 者 ( 在 常 规 抗 休 克 治疗 的 基 础 上 ,加 用 参 附 注 射 液 ,可 进 一 步 提 高 血 压 ,控 制 心 率 ,增 强 心 脏功 能 ,降 低 心 源 性 休 克 患 者 病 死 率 ,提 高 治 疗 有 效 率 ）,2.3心 律 失 常 因 心 肌 缺 血 及 坏 死 ,再 灌 注 损 伤 ,电 解 质 紊 乱 ,交 感 神 经 兴 奋 等 多 方面 因 素 ,AMI 患 者 易 合 并 心 律 失 常 ( 中 医 药 从 整 体 调 控

36、 入 手 , 可 有 效 降低 心 律 失 常 的 发 生 , 减 少 抗 心 律 失 常 西 药 的 使 用 , 目 前 已 成 为 临 床 治 疗中 的 重 要 方 法 ） 2.3.1稳 心 颗 粒 ( 推 荐 强 度 :强 ;证 据 级 别 :中 ) 用 法 用 量 :口 服 , 每 次 1 袋 ,每 日 3 次 ( 由 党 参 ,黄 精 ,三 七 ,琥 珀 ,甘 松 组 成 的 稳 心 颗 粒 , 适 用 于 气 阴 两 虚 ,心 脉 瘀 阻 证 患 者 ( 稳 心 颗 粒 与 常 规 西 药 联 合 治 疗 心 律失 常 的 疗 效 更 佳 ,不 仅 能 有 效 地 缓 解 症 状

37、,减 少 室 性 早 搏 的 发 生 ,有 治 疗房 颤 的 作 用 ） 2.3.2参 松 养 心 胶 囊 ( 推 荐 强 度 :强 ;证 据 级 别 :中 ) 用 法 用 量 : 口 服 ,每 次 2 4 粒 ,每 日 3 次 ( 由 人 参 ,麦 冬 ,山 茱 萸 ,丹 参 ,酸 枣 仁 ,桑寄 生 ,赤 芍 ,土鳌虫,甘 松 ,黄 连 ,南 五 味 子 ,龙 骨 组 成 的 参 松 养 心 胶 囊 ,适 用于 心 阴 虚 证 ,心 血 瘀 阻 证 患 者 ( 能 提 高 心 律 失 常 治 疗 有 效 率 ,有 较 好 的临 床 疗 效 ）,2.4冠 状 动 脉 介 入 治 疗 并 发 症 近 年 来 研 究 显 示 , 中 医 药 对 改 善 介 入 术 后 并 发 症 方 面 有 其独 特 的 优 势 , 后 再 灌 注 治 疗 为 PCI 并 发 症 的 防 治 提 供 了 新 的 挑 战 和机 遇 2.4.1冠 状 动 脉 微