（参考课件）骨筋膜室综合症.ppt

1、1,骨筋膜室综合征Osteofascial compartment syndrome,2,一、定义,骨筋膜室综合症（psteofascial compartment syndrome）即由骨，骨间膜，肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列症状和体征。又称急性筋膜间室综合征、骨筋膜间隔区综合征。 骨筋膜室是指由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所构成。,3,二、病因,由骨筋膜室内压力增高所致【前臂8.7kpa（65mmHg），小腿7.3kpa（55mmHg）】 骨筋膜室容积骤减 骨筋膜室内容物体积骤增 供应肌肉的小动脉关闭,4,骨筋膜室容积骤减 敷料包扎过紧 严重的局部压

2、迫 骨筋膜室内容物体积骤增 缺血后水肿 损伤 小腿的激烈运动 出血,5,三、病理,缺血水肿缺血的恶性循环,6,7,筋膜下血肿 肌肉组织水肿,骨筋膜室内容物体积增加,骨筋膜室内压力增加,肢体挤压伤 外包扎过紧,骨筋膜室内容积减少,静脉被压,毛细血管压上升,渗出增加,水肿,动脉痉挛,休克,抬高患肢,小动脉压下降,小动脉壁内外压力差下降,组织灌注压下降,组织灌注减少,小动脉关闭 （早期大动脉搏动仍可存在）,毛细血管通透性增加,肌肉及神经组织进行性坏死,肌球蛋白尿,肾功能衰竭,大量渗出液,休克,酸中毒 高钾血症,心律不齐,8,根据缺血的不同程度分为 濒临缺血性肌挛缩(早期) 缺血性肌挛缩 坏疽,9,濒

3、临缺血性肌挛缩,严重缺血的早期，经积极处理，及时恢复血液供应，可不发生或仅发生极小量肌肉坏死。可不影响肢体功能。,10,缺血性肌挛缩,较短时间或程度较重的不完全缺血，恢复血液供应后大部分肌肉坏死，由纤维组织修复，因瘢痕挛缩而形成特有的畸形，严重影响患肢功能。如：爪形手、爪形足,11,坏疽,广泛、长时间完全缺血，大量肌肉坏疽，无法修复，如有大量毒素进入血液循环，还可导致休克心率不齐和急性肾功能衰竭。常需 截肢 。,12,早起血流尚未完全阻断，大量血浆和液体渗出毛细血管，可发生低血压和休克。大量肌组织坏死将释放大量肌球蛋白和钾离子等，从而发生毒血症和代谢性酸中毒。 酸中毒的情况下，肌球蛋白又容易在

4、远侧肾小管中沉积，形成肾衰竭。加之低血压又使肾小管缺氧，使肾衰竭更为严重。酸中毒、高血钾和低血压等又可影响心脏功能，发生心律不齐。（挤压综合征） 既可在解除室内压以前出现，又可在解压后加重。,13,14,四、临床表现,早期临床表现以局部为主，只在肌肉缺血较久，已发生广泛坏死时，才出现全身症状。如体温升高、脉率增快、血压下降，血中白细胞增多，血沉加快，尿中出现肌球蛋白。,15,疼痛 为本征最早期的症状持续性剧烈疼痛，且进行性加剧 是骨筋膜室内神经受压和缺血的重要表现。 至晚期缺血严重可无疼痛,16,指或趾呈屈曲状态，肌力减弱。被动牵伸指或趾时，可引起剧烈疼痛，为肌肉缺血的早期表现。 患室表面皮肤

5、略红，温度稍高，肿胀，有严重压痛，触诊可感到室内张力增高。,17,远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常。 肢体远侧动脉搏动存在 并不是安全的指标,18,随着缺血加重，发展为缺血性 肌挛缩和坏疽，可出现 5 P 征 Painless 疼痛转为无痛 Pallor 苍白或紫绀、大理石花纹 Paresthesia 感觉异常 Paralysis 肌肉瘫痪 Pulselessness 无脉,19,五、诊断,依据临床症状及体征 诊断金标准：测定室内压（ICP）,20,Whitesides测定组织压力的方法,21,ICP 测量的评估,绝对ICP ：明确筋膜室流通的关 键压力非常重要。 压力差：造成肌肉组织缺血性损

6、伤的ICP水平与灌注压 相关。 时间因素：孤立测量压力是否高 于筋膜切开界限并不能完 全诊断骨筋膜室综合征。,22,六、治疗,本征一经确诊，应立即切开筋膜减压。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉、神经发生缺血性坏死的唯一有效方法。,23,筋膜切开减压指征,血压正常 ， 有明确临床表现 ， 筋膜间室压力超过30mmHg ， 组织受压 迫时间不清楚或推测超过8小时的病 人；不合作或昏迷病人。 筋膜间室内压力高于20mmHg的低血压 病人 。 总的原则是，如果有怀疑，就应该开放 筋膜间室。如果事后证明筋膜切开术是不必 要的，添一条伤疤是其唯一后果，但如果应 该行筋膜切开术而未施行时，将可能发生肌 肉功能

7、丧失或更坏的后果 。,24,筋膜腔切开常用部位,25,切口从肱二头肌肌膜内侧开始，斜行跨过肘横纹，向远侧直达手掌，以便打开腕管，注意切口与腕横纹勿成直角。,26,小腿骨筋室切开减压术 外侧切口是沿前及外骨筋膜室的中间间隙，在肌肉间隙前后各 1cm切开筋膜，注意保护腓浅神经。,27,减少敷料交换、严格无菌原则 4日后延期缝合 78日二期缝合、植皮 10-12日可重复一次,中期：伤后34周 肌肉康复训练 神经松解,晚期：伤后6个月 矫正畸形 恢复肌肉动力 恢复神经功能,28,应用甘露醇，可以防止或减轻并发症。甘露醇的作用可减少血管的阻力，增加血流及氧的利用，使组织压力尽快降低并促进组织功能恢复。并

8、且可以清除再通血后产生的羟自由基，有利于防止缺血-再灌注损伤。 应用甘露醇对早期病人有效，但不能使一些不可逆的病理变化发生逆转。,甘露醇的应用问题,29,应用甘露醇应注意以下问题: 早期使用，最多不超过10 h; 明确诊断为主要血管损伤和严重软组织损伤者不用; 密切观察病情变化。无效的表现是疼痛、肿胀未缓解，尿量未增加; 与654-2合用有协同作用; 对筋膜减压术的患者，术中、术后应用甘露醇，可以防止或减轻并发症。,30,低分子右旋糖酐的应用可以提高血浆胶体渗透压、增加血流量、降低周围循环阻力、改善微循环。 罂粟碱能扩张血管、改善微循环，并能预防肢体挤压伤后血管内膜损伤引起的血栓形成。,31,

9、骨筋膜室综合征的早期监护,观察疼痛特点 观察肢体感觉功能 观察局部肢体肿胀程度与皮肤色泽 观察和监测肢体远端脉搏及毛细血管充盈时间 监测筋膜室内压力,32,医源性筋膜室综合征的预防,首先医务人员必须熟悉产生筋膜间室综合征的原因，对肢体的创伤、尤其是闭合性创伤的患者必须有充分的认识，在骨折复位时要轻柔稳妥，切勿反复而粗暴地进行整复而加重软组织损伤。禁止抬高、按摩、热敷患肢，以免增加渗出及组织对无氧代谢产物的吸收。,33,对施行外固定，如应用石膏、绷带、夹板、牵引的患者，应严密观察，注意末稍血运的情况，应向其交待注意事项，24小时内复查。在应用止血带时最长时限不应超过1. 5小时，反复应用必须间隔5- 10分钟。,34,对某些疾病所致意识丧失者应注意了解当时的姿势，肢体受压的时间及局部的表现，2小时翻身一次，避免长时间的压迫而引起本征。,35,在动脉和静脉中输液、输血时因操