肺结核的影像诊断和鉴别诊断.ppt

1、肺结核病的影像与鉴别,南京市胸科医院放射科 丁建春,结核病的分类及临床诊断,肺结核是由于感染了结核菌而发病的一种呼吸系统传染病，是特异性的疾病，更由于细菌的毒力强弱、感染细菌的多少，人体免疫功能状况的差异，而形成各种不同的病理及临床表现。为了便于诊断、治疗及预防，我国于1999年制定了新的国家标准。 （Criteria for Classification of Tuberculosis),中华人民共和国国家标准 结核病分类标准 一、范围 本标准规定了结核病的分类。 本标准适用于各级医疗机构、卫生防疫、医疗保健机构对结核病的诊断、治疗、预防。 二、结核病分类 1、原发性肺结核 原发性肺结核为原

2、发结核感染所致的临床病症。包括原发综合征及胸内淋巴结结核。 2、血行播散性肺结核 包括急性血行播散性肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散性肺结核。 3、继发性肺结核 继发性肺结核是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等。 4、结核性胸膜炎 临床上已排除其他原因引起的胸膜炎。 包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。 5、其他肺外结核 其他肺外结核按部位及脏器命名，如：骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。,三、病变部位、范围 肺结核病变部位按左、右侧、双侧，范围按上、中、下记录。 四、痰菌检查 痰菌检查是确定传染和诊断、治疗的主要依据。痰菌检

3、查阳性以()表示，阴性以(-)表示。需注明痰检方法，如涂片（涂）、培养（培）等，以涂()，涂（-），培（），培（-）表示。当病人无痰或未查痰时，则注明（无痰）或（未查）。 五、化疗史 分为初治与复治。 初治：凡既往未用过抗结核药物治疗或用药时间少于一个月的新发病例。 复治：凡既往应用抗结核药物一个月以上的新发病例、复发病例、初治治疗失败病例等。 六、病历记录格式 1、按结核病分类、病变部位、范围，痰菌情况、化疗史程序书写。如： 原发性肺结核 右中 涂（-），初治 继发性肺结核 双上 涂（），复治 原发性肺结核 左中 （无痰），初治 继发性肺结核 右上 （未查），初治 结核性胸膜炎，左侧 涂（-

4、），培（-），初治 2、血行播散性肺结核可注明（急性）或（慢性）；继发性肺结核可注明（浸润性）（纤维空洞）或（干酪性肺炎）等。并发症（如自发性气胸、肺不张等），并存病（如矽肺、糖尿病等），手术（如肺切除术后、胸廓成形术后等）可在化疗史后按并发症，并存病，手术等顺序书写。,各种类型肺结核的X线表现,肺结核的临床诊断是综合性的。 X线影像诊断占有重要地位。 影像诊断不仅能定性诊断，还可判断病变的进展情况，确定治疗计划、判断预后。,一、原发性肺结核primary tuberculosis,又名原发综合征（primary complex),多见于儿童和青少年，少数成人，多为农村或边远地区及少数民族，全

5、国流行病学调查占9.6%，约为肺结核的1/10。,1 病因： 结核菌经呼吸道吸入肺部为主，其次由消化道、皮肤、粘膜侵入者少见。结核菌初次侵入人体称为原发感染。 2 病理： （1）结核菌随飞沫微粒吸入至肺泡，多位于胸膜下部，产生炎性病灶，称为原发病灶或早期浸润灶（Assmann病灶）。 （2）结核菌自原发病灶沿淋巴管流达肺内淋巴结、纵隔淋巴结，引起淋巴管炎和淋巴结炎，多数淋巴结可肿大，将肺内原发病灶、淋巴管炎和淋巴结肿大三种病变称为原发综合征。 3 临床表现： 感染初期常无明显症状，病变进展可有午后低热、无力、疲乏、食欲减退、盗汗。部分病人有高热、咳嗽、气短，周身不适，似流感或肺炎症状。,X线表

6、现原发综合征的典型表现有三个X线征：,原发浸润 肺内胸膜下部的原发病灶，多位于右侧，局限性斑片状阴影中央较浓密，周边较淡而模糊。当周围炎症吸收后边缘略清晰。阴影增大或吸收均较慢。 原发病灶多易吸收可不留痕迹，只有少数病例转变为干酪病变或呈原发空洞，呈环形透亮区。,2 淋巴管炎：自原发病灶处向肺门处走形的粗条索状阴影，不规则，此阴影只在23周后出现，后即消失，一般不易见到。,3 肺门、淋巴结肿大 结核菌沿淋巴管引流至肺门、纵隔淋巴结，产生结核性病变。 （1）儿童肺门淋巴结肿大约60%，气管旁为40%，气管分叉部淋巴结肿大80%。 （2）炎症型肿大的淋巴结边缘模糊；肿瘤型边缘清晰。 （3）淋巴结内

7、部干酪灶可以溶解破溃至纵隔、血管、气管，可引起纵隔炎症、血性播散、支气管播散。,影像检查的选择,（1） 肺门、纵隔淋巴结肿大：正位胸片仅见肺门或纵隔边缘部有淋巴结肿大向肺野突出；而气管分叉部淋巴结肿大在侧位胸片或断层摄影可显示，斜位胸片也有助于显示。成人肺门纵隔淋巴结肿大约5%7%。,（2）CT及MRI对诊断肺门纵隔各组淋巴结肿大，有无外侵可较好显示，优于胸片或断层摄影。 （3）CT、MRI对淋巴结肿大1cm其敏感性约80%90%，两者相似，但MRI易于血管影相区别，有无侵犯支气管及血管较CT优越。在T1将T2权重像上呈中等信号强度。,4 胸腔积液 原发性肺结核可有胸腔积液，儿童约10%，成人

8、约40%。 5 钙化 原发病灶（Ghonlesion）及淋巴结钙化可有22%。,实验室检查（简述）,（1）痰、胃液结核菌检查。 （2）结核菌素试验。 （3）纤维支气管镜检查。,鉴别诊断,1 节段性肺炎 肺炎的早期、支原体肺炎等多发生在中下肺野，23周内可以吸收或有明显变化，肺门、纵隔淋巴结一般无肿大，经过短期观察与抗炎治疗，阴影多在34周内吸收消失；而初染病灶变化缓慢，需12月。,2 胸内结节病 主要表现为肺门、纵隔淋巴结肿大，肿大的淋巴结可相互分离，淋巴结肿大较结核明显，结素试验多为阴性。Kveim-Siltzbach皮肤试验阳性率很高，血管紧张素转化酶（ACE）活性增高。,3 淋巴瘤 表现

9、为肺门、纵隔淋巴结肿大，短期内增大迅速，互相融合，并多为双侧性，且侵犯血管壁，结核菌素试验阳性或阴性。可通过淋巴结活检或穿刺活检而确诊。,4 中央型肺癌 多见于45岁以上成人，肺门部显示肿块状阴影，边缘不规则，支气管常见侵犯、压迫、狭窄、阻塞。可并发阻塞性肺炎或肺气肿。临床多见咳嗽、痰血、气短、胸痛等症状。肺门块影12月内可见明显增大。痰癌细胞检查阳性，纤维支气管镜也有阳性发现。,5 胸腺肥大或胸腺瘤 2岁以下儿童因胸腺未退，常见于右上纵隔向肺内凸出的帆状阴影。胸腺瘤：位于前纵隔，呈半弧状阴影凸向肺野，边缘锐利，增大迅速，单个圆形、椭圆形，多有重症肌无力症。,二、血行播散型肺结核Hemo di

10、sseminated pulmonary tuberculosis,此型为结核菌经血行进行播散的结核。约占0.8%，是最少的一种。肺的血行播散结核，占全身的血行播散结核的90%95%。由于结核菌的毒力不同，菌量不同，以及人体免疫功能状况的差异，可分为急性、亚急性和慢性血行播散性肺结核三种。,（一）急性血行播散性肺结核Acute hemo-disseminated tuberculosis,又称急性粟粒性肺结核（Acute miliary uberculosis），多见于未接种卡介苗的儿童及青年，老年粟粒性肺结核时有发生。,1 病因：肺的原发病灶、肺门、纵隔淋 巴结及肺外组织器官的结核病灶破溃，

11、结核菌进入血液或淋巴流，而形成的一种播散性肺结核。 2 病理：肺组织充血，肺泡间质炎症浸润，形成大量的结核结节。肺体积增大且变硬，肺泡壁增厚，肺功能下降。,3 临床表现 起病急骤，高热、寒战，不适、乏力咳嗽、少量痰、气短以及呼吸困难，严重者紫绀。易并发脑膜炎。 4 实验室检查 结核菌素试验半数阳性，老年人多呈阴性或弱阳性。血沉较快，少数病人白细胞增多，核左移伴有中毒颗粒。 5 结核菌检查 阳性率较低。,6 X线表现,（1）透视： 发病两周内可见双肺透亮度降低，似云雾状。血管影不清晰，膈肌运动减弱，两周后即可见弥漫性粟粒状阴影。建议摄片。,（2）胸部摄影：小焦点、短时间曝光。双肺呈弥漫性粟粒状阴

12、影，一般于发病两周后出现。12mm小圆形结节影，边缘清晰。分布均匀、大小均匀、密度均匀。（所谓三均匀）,（3）CT表现：CT扫描因密度分辨率高，对早期粟粒性结核病也可清晰显示，并较胸片为早。 具体表现为多发性分布均匀的小颗粒状阴影，沿血管走行，边缘清晰、锐利。,（二）亚急性血行播散性肺结核Subacute hemo-disseminated tuberculosis,发病机理与急性粟粒性肺结核基本相同。是由于结核菌少量、多次侵入循环所致。病理改变以增值为主，但可相互融合，大小不一；病变之间常有肺气肿，纤维病变；常有胸膜增厚、粘连。 临床表现较急性者缓和，阶段性发热、盗汗、乏力、纳差、消瘦、咳嗽

13、、痰少、气短和胸痛。,3 X线表现： 病变多位于双肺上、中肺野；粟粒状阴影大小不等、密度不均、分布不均匀；病变可相互融合，呈小斑片状阴影，部分边缘模糊，有的病变呈增值硬结，部分可呈纤维化；其余肺野可呈代偿性肺气肿，双膈降低，心影垂直；可见胸膜增厚、粘连；部分病变因溶解而形成空洞。,（三）慢性血行播散性肺结核Chronic hemo disseminated tuberculosis,结核菌少量多次的血行播散，可引起肺部或全身的慢性血行播散性结核病变：少部分为渗出性，大多数已为增值性病变。病程较长，有纤维增生，部分钙化，溶解形成空洞。,临床表现：症状轻微，咳嗽，少量咳痰，可有低热、食欲不振、乏力

14、消瘦。 X线表现：病变多位于双肺上、中肺野；呈粟粒状，斑片状不规则阴影；大小不均、密度不均、分布不均；部分病变可有渗出，呈小斑片状阴影，大部分边缘清晰，部分呈纤维化；中小肺野代偿性肺气肿；多见胸膜增厚、粘连；部分病变因溶解而形成空洞；肺纹理增粗紊乱。,3 鉴别诊断,（1）细支气管肺泡癌 中下肺野为主的广泛小斑点、小斑片状以及小结节状阴影。大小为12mm密度多不均匀，边缘不规则，不清晰。阴影增多迅速，12月较大变化，常伴胸水。 临床症状：咳嗽剧烈，刺激性；透明较稀的粘液痰；气喘，胸闷；呼吸困难，胸痛。体温不高，血像正常，痰癌细胞检查常阳性。,（2）肺隐球菌病：病人常无明显症状，咳嗽咳痰。X线表现

15、：中下肺野呈粟粒状、小结节状阴影；分布、密度、大小都不均匀；变化较慢；痰真菌培养阳性。,（3） 肺粟粒状转移癌：乳腺癌、甲状腺癌的肺转移常呈粟粒状，但多位于中下肺野，大小不均匀，密度不均匀，边缘略清晰，主要鉴别要点：增长迅速，有原发病史。,（4） 尘肺 以矽肺较为常见，中下肺野为主，期才侵犯肺尖部，矽肺的斑点状阴影不规则，密度较高，边缘锐利清晰；肺间质也有网状阴影，肺气肿，结节多沿支气管分布，时间较长，变化较慢。有尘肺接触史。,（5）特发性含铁血黄素沉着症：多有心脏病病史，为肺内多次少量出血，如伴有进行性肾小球肾炎者为出血性肺肾综合症（Goodpasture综合症），X线表现为中下肺野的斑点斑

16、片状阴影，密度较高，边缘清晰，长时间无变化，肺纹理增多。,（6） 肺泡微石症：多数病人无症状，晚期咳嗽、咳痰、呼吸困难。X线表现:双肺布满细小的颗粒状高密度钙化影，小圆形状，边缘光滑，以肺门为中心，向上中下分布，肺纹理增粗。,三、继发性肺结核Secondary pulmonary tuberculosis,继发性肺结核是最常见的一种类型，全国结核病流行病学调查统计，次型占病人的。次类型中包括多种病灶如浸润病灶、干酪病灶、增殖性病灶、空洞病灶、结核球、以及纤维、钙化等不同性质的病灶。,（一）浸润型肺结核,1病因： （1）内源性病灶复燃。 （2）外源性重复感染。 2病理：最初病变进展为渗出性为主的

17、病灶、干酪坏死、病灶周围炎。病变好转可以逐渐吸收、纤维化，增殖硬结，最后形成钙化。 如果病变进展恶化时产生变质性干酪病灶,液化空解区形成,产生各种不同类型的空洞,并进行支气管播散. 浸润型肺结核主要特点: 病程不同可有各种结核病变混同存在.,3 肺结核的特殊病理形态：,增殖性病变 纤维病变 变质为主的病变 结核性空洞 结核球 钙化,渗出为主的病变,机体免疫能力低下时,遭受结核菌感染.组织充血,渗出于间质,肺泡和小气道。渗出液内含白细胞,纤维蛋白,等.渗出液中很容易找到结核菌. 根据范围,又可分肺段性渗出,小叶性渗出,大叶性渗出. X线:呈边缘模糊的淡片状影.病理上为渗出性肺泡炎. 渗出性病变可

18、以完全吸收,或形成纤维化.,增殖性病变,结核结节:上皮样细胞为主要成分,它来自于受结核或磷脂成分刺激的巨噬细胞,中央部有Langhan细胞淋巴细胞分布其周围,中央常有坏死. 结节影像:病灶大小一般在0.1mm或更小,数个或数十个聚集后呈粟粒大小,边缘比较清晰,密度稍高,位于小叶中心,因腺泡排列可呈“梅花瓣”状阴影.结核结节常相互融合.腺泡性病变为结核病变的特症 增殖性病变进一步可形成纤维化或钙化.,纤维病变,结核病变趋于愈合时,有大量纤维组织增生,形成瘢痕组织. X线表现:高密度的不规则的条索状阴影,边缘锐利,分界清晰,行走无一定方向.也可构成网状阴影,使肺叶体积缩小,纵隔牵拉移位.,变质为主

19、(干酪)的病变,感染机体的结核菌数量多毒力强,机体变态反应增高,使组织迅速坏死. 影像特点:以一个小叶或多个小叶或大叶分布,边缘模糊,临近胸膜面可清晰,呈片状密度增高影,常见虫蚀样空洞.,结核球,直径23cm为多见,有的较大,较大的病灶形态不规则,边缘较清楚光滑,密度均等,常见有小的透亮区. 病理上为纤维组织包裹的干酪灶。,结核性空洞,为干酪样物质排空所致.其壁的构造:最内层为干酪坏死层;其次为肉芽层;再外为纤维层,最外为薄层肺不张层. 分型:蚕蚀样空洞,薄壁空洞(壁厚3mm);开放性空洞,净化空洞;纤维空洞(洞龄1年,壁厚3mm),硬壁空洞(洞龄3年,洞壁以纤维组织和玻璃样变为主).,4 临

20、床表现,典型的结核症状有：低热，特别是午后低热，长期持续；咳嗽，咳痰，胸痛，少数病人可有痰中带血，有空洞者可大咯血。 干酪性肺炎可产生高热，寒战，数周稽留热，后出现驰张热。 结核病人多有疲倦无力，食欲减退、消瘦、盗汗。女性有月经不调或闭经。,5 实验室检查,痰检：涂片法；集菌法；培养法。（无痰病人可作胃液的结核菌检查） 血液检查。 结核PCR检查。,6 X线表现,（1）双肺上叶以尖段、后段（85%）或双肺下叶背段（10%）的局限性斑片影，其它部位5%，右多于左。 （2）斑片状渗出性病变，密度中央部较高周边部较淡的大片状阴影（大叶性干酪性肺炎） （3）增值性病变：斑点状阴影，排列似“梅花瓣“状，

21、为结核病的典型表现。又称树芽状阴影。,（4） 结核球：,A.呈圆形、椭圆形浓密阴影，0.5-4cm，一般为1.5-2.0-3.0cm比较多见，密度较高，边缘清晰，其中常见钙化或溶解区。周边常见结核病灶称为“卫星灶”。 B.结核球常有于之相连的引流支气管，引流支气管壁增厚，呈索状影于之相连。 C.与结核球相邻的胸膜常见增厚与粘连。 D.结核球边缘也可见浅切迹，较肺癌的切迹出现频率为少，分叶者占25%。 E.一般增大或缩小均较缓慢，需数月、数年之久。,（5）结核性空洞,为干酪样物质排空所致.其壁的构造:最内层为干酪坏死层;其次为肉芽层;再外为纤维层,最外为薄层肺不张层. 分型:蚕蚀样空洞,薄壁空洞

22、(壁厚3mm);开放性空洞,净化空洞;纤维空洞(洞龄1年,壁厚3mm),硬壁空洞(洞龄3年,洞壁以纤维组织和玻璃样变为主).,（6）支气管播散性结核病变,支气管结核或淋巴结核,向支气管破溃,或由于干酪样物质经支气管进行气道播散,沿支气管分布的小斑片状渗出病灶,是结核进展方式之一.,（7）硬结钙化,A.增殖性病灶好转后有钙盐沉着呈骨骼样密度极高的斑点状，小块状或形态不规则的致密影，长时间无变化。 B.可产生于各种结核病灶中，和支气管壁、胸膜、淋巴结内。,（8）小叶间隔增厚,占34%-35%，表现为索状或网状阴影。,7.鉴别诊断,浸润性肺结核的病变形态不同，所需要鉴别的疾患也较多。根据影像形态分别

23、叙述。,（1）斑片状阴影的鉴别,A.支原体肺炎：其病理变化为间质性或肺叶炎症。X线为节段性斑片影，密度稍高，边缘略清晰。多发生于两肺中下肺野，1-2周内有变化，4周可完全吸收。,鉴别要点：,支原体肺炎阴影变化较快。1-2周X线即可发现部分吸收或其它部位又出现新病灶，而肺结核病灶常2-3月仍变化不大。 支原体肺炎的血白细胞多数正常，或略增多。 痰分离培养可见病原体。 冷凝集试验滴度1:32以上为阳性，阳性出现于发病后1-4周。 链球菌MG冷凝试验约50%病人阳性。 血清补体结合试验1:40以上为阳性。 酶联免疫吸附试验（ELISA）1:200稀释血清OD值0.5为阳性（最为敏感）。 短期内X线复

24、查（1-2周），有较大吸收者，即可确诊。,B.肺炎,局限性斑片阴影，斑片状、絮状阴影，中央部密度稍高，边缘密度较低。短时间内，数周，1-2月有变化，炎症中常见支气管充气症。 “支气管充气症”是鉴别肺结核与肺炎的有力征像 注意：干酪性肺炎也可以有哦！,鉴别要点, 肺炎阴影以渗出性为主，阴影变化快（1-2）周。 痰培养可见致病菌。 血像检查白细胞总数显著增高；中性增加，核左移。 临床症状急，高热，痰多，铁锈色或黄痰。 血培养、胸腔积液培养出致病菌。,C.肺真菌病,肺隐球菌病、奴卡菌病、放线菌病等肺部感染亦可形成斑片状阴影，块状阴影，长时间无变化。密度较高，边缘略清晰。 单从影像与结核病鉴别较为困难

25、！ 痰真菌培养，病灶活检，可以鉴别。,D.肺泡蛋白沉着症,少见的肺部疾病，咳嗽，咳稀而白的痰为其特征。双肺上中下肺野斑片状阴影，密度高低不均匀，边缘模糊，可长时间无明显变化，呈慢性经过。阴影可时多时少，但不能完全消失。影像很像结核。 病理检查过碘酸雪夫（PAS）染色阳性即可确诊。血清乳酸脱氢酶也有增高。,肺泡蛋白沉积症的X线表现,CT表现为两肺弥漫分布的磨玻璃密度和肺实变，病理改变为肺泡实变。磨玻璃密度及肺实变范围与正常肺组织分界清楚，称地图样表现（geographic appearance）。 病变的分布中心可为中心性或外围性。A 两肺对称的大片状高密度阴影，位于中内带，外带正常或基本正常，

26、称边缘透明带（pulmonary hyaline border）。B 有的病变可在外缘分布，或下肺野分布，HRCT显示小叶间隔增厚，病理为小叶间隔水肿，磨玻璃密度阴影中见到小叶间隔增厚影像，形成碎石路症（crazy paving）,E.支气管扩张继发感染,如果支气管扩张并不十分明显，只是沿支气管分布的斑片状阴影；扩张的支气管呈小蘘状阴影似结核空洞。易于肺结核混淆。 双肺中下肺野片状阴影，时多时少，沿支气管分布。 阴影边缘模糊，可见蜂窝状透亮区。 薄层CT检查可以确诊。 痰找结核菌阴性。,F.肺隔离症,肺隔离症是一少见的先天性肺发育异常。其特征为发育异常的肺组织与正常支气管、肺动脉相分离，其血供

27、来自体循环的异常分支，引流静脉可经肺静脉、下腔静脉和奇静脉回流。它是一段孤立的无功能的组织块。根据与正常肺组织有无共同的胸膜，又可分为叶内型和叶外型。 根据与支气管有无相通，临床症状表现不同：反复的肺部感染，胸背痛及胸部不适，和无临床症状。,DSA表现：,异常供血动脉。 供血动脉口径一般较大。 血管分布异常。 异常供血动脉为一缺少平滑肌的弹性血管，注入肾上腺素后血管不收缩。,中央性肺癌伴肺不张,鉴别要点 支气管狭窄范围较局限。 肺门肿块，被阻塞的肺体积缩小。抗炎治疗不易吸收。有粘液支气管症。 增强扫描可见肿块轮廓。,G.结核球的鉴别,结核球与肺部良、恶性肿瘤鉴别有时较为困难。一般而言，将结核球

28、误为肿瘤者较肿瘤误为结核球者少。两者的鉴别具有重要的实际意义。,（1）结核球与恶性肿瘤的鉴别,外围型肺癌多表现为瘤状阴影，其影像特征为： 可生长于任何肺叶或肺段，尤其是上叶前段、下叶前基底段、外基底段、及中叶、舌叶者应高度怀疑肿瘤。 肺癌多呈“土豆状“”芋头状“不规则。 肿瘤阴影密度较高。（CT值35-60Hu）。 肿瘤边缘多有毛刺、切迹症。（50%）。,（1）结核球与恶性肿瘤的鉴别（续前）, 肿瘤超过2cm后可有小溶解区，又称小泡征。 与肿瘤邻近的血管支气管可被肿瘤侵犯而变形。 邻近胸膜常见三角形胸膜皱缩征。 肺癌可在短期内（1-2月）进行性增大。 周围肺野可有斑片炎症阴影。 肺癌阴影中一般

29、无钙化（约2%有钙化）,CT扫描的优点,清晰地显示人体横断面影像，无影像重叠，弥补了X线平片的不足。 可显示密度差异较小的组织结构与病变，具有较高的对比分析率（高于胸片10倍以上）。 可以精确地测量组织及病变的密度值，对确定组织及病变性质具有重要价值。 CT具有强大的后处理功能，如多层面重建技术、仿真内镜重建等，可获得真正的三维图像。 增强CT（即静脉注射造影剂可使正常组织的血管充盈，使影像增强）通过不同时相扫描可观察血液动力改变，有助于疾病的诊断与鉴别。,CT在肺结核病诊断中的应用,CT用于结核病的诊断，具有以下特点。 避免影像的重叠，有利于发现胸部隐蔽区的病变。 可清楚显示各型肺结核不同时

30、期的病变，如有无空洞、少量积液和肺结核球等。 可显示早期血型播散性粟粒结节影像。 可更准确地显示肺门及纵隔淋巴结肿大及其强化状况，对确定原发型肺结核更为有利。 显示包裹性脓胸的脓腔。 可显示结核性支气管狭窄或扩张。 可用于评价肺结核损毁肺的功能状况。 有助于胸部疾病的CT定位穿刺活检及定位引流等介入性诊疗技术的应用。 HRCT影像有助于评价肺结核病灶是否为活动性，可清晰显示标志活动性肺结核的支气管播散性病灶、实变病变中的微小空洞等。,MRI检查（简述）,痰癌细胞检查：中期肺癌阳性率很高（80%以上）。 免疫学检查：CEA正常值5ng/ml,肺癌时多超过此值，尤其腺癌。 经胸壁穿刺活检、纤维支气

31、管镜检查: 诊断价值极高，尤其是CT定位下经皮肺活检，既确定诊断，又确立细胞类型。,肺良性肿瘤的鉴别（简述）,错构瘤：为先天性异常的良性肿瘤，含有软骨、腺体、脂肪、钙化、平滑肌纤维等成分。 支气管腺瘤：（类癌）。 炎性假瘤：非特异性炎症所致的肺内肿瘤样变。 肺动静脉瘘：先天性肺血管的畸形。动静脉短路导致局部血管瘤样扩张。 共同表现：阴影为圆形或类圆形。边缘清晰。长时间无变化。周围肺野无病灶。周围组织无压迫。,肺结核空洞的鉴别诊断,肺大泡 含气支气管囊肿 囊状支气管扩张 肺脓肿 癌性空洞,慢性纤维空洞性肺结核,为肺结核晚期病型，病程可达数年或数十年，占5.7%。多为久治未愈的老年肺结核患者。 病

32、因： 病理：纤维空洞为主，渗出、干酪性、钙化、混合细菌感染。同侧、对侧常有支气管播散；肺气肿、胸膜粘连、支气管扩张、肺动脉高压，肺心病。,临床表现,咳嗽、咳痰、咯血；继发感染可发热、脓痰，每日300-500ml，气急、气短、食欲不振、消瘦、乏力、失眠、闭经。,X线表现,1 一侧或两侧上中肺部多发性不规则透亮区。 2 空洞壁较厚，3-4mm；壁周围有大量纤维粘连。 3 多支引流支气管与空洞相通，呈索条状阴影。 4 空洞周围有大片渗出、干酪病变。或有钙化。 5 双肺叶收缩，肺门上提。 6 下肺野呈代偿性肺气肿，肺纹增粗紊乱，呈垂柳状。 7 膈肌变平，下降。 8 纵隔变窄，呈滴状心。 9 肋间隙变窄

33、，呈桶状胸。 10 常见支气管播散病灶。,鉴别诊断（简述）,非典型分支杆菌病 慢性肺脓肿 肺支气管囊肿感染,四、结核性胸膜炎Pleuritis tuberculosis,结核性胸膜炎是胸膜结核的常见疾病，占肺结核各型的5%。 1.病因： A.肺结核病的直接蔓延，胸膜下或胸壁结核的侵犯。 B.淋巴道播散，肺门或纵隔淋巴结核，淋巴流受阻，逆流或胸膜下病灶沿胸膜淋巴流的播散，使胸膜感染而致病。 C.结核菌的血行播散，使胸膜产生结核性病变。 D.肌体变态反应增强，受结核菌及其代谢产物的刺激使胸膜产生炎症。,2.病理：, 结核性干性胸膜炎：胸膜受结核感染后充血水肿，少量纤维蛋白渗出，胸膜粗糙，粘连增厚。

34、 （1）临床表现：轻咳，低热。呼吸时胸痛，肺尖胸膜炎时胸痛沿臂丛向前臂，手部放射，或感觉失常。膈部胸膜炎，疼痛可向同侧肩部、心窝、上腹部放射。呼吸时疼痛加重；有刺激性干咳，听诊有胸膜摩擦音。呼吸音减低,.结核性渗出性胸膜炎,（1）病理：肌体变态反应增强，而结核菌及其代谢产物侵入胸膜，胸膜毛细血管通透性进一步增加，产生胸腔积液。可视为干性胸膜炎的进一步发展。 结核性渗液：草黄色，含有大量纤维素，比重1.018，蛋白定量2.5%-3.0g%，淋巴细胞（100-1000）mm，结核菌培养或动物接种阳性率70%，渗液长期未吸收，可引起胸膜增厚及粘连。,（2）临床表现： 有中毒症状：发热，疲乏无力，由于

35、有积液，胸痛减轻或消失。因积液逐渐增多，压迫呼吸循环，出现气短、气急，严重者出现紫绀。呼吸音减弱或消失，叩诊呈浊音。,（3）X线表现,A.根据积液的数量可分为少量积液、中等量积液、和大量积液； B.根据积液的部位可分为：一般胸膜积液、包裹性积液、叶间积液、肺底积液。, 一般性结核性胸膜炎,少量积液：液体聚集于个穹隆最低部，及后肋膈角处侧位胸片可显示后肋膈角变钝。液体再逐渐增加，正位胸片即可显示肋膈角变钝。 中等量积液：弥漫性密度增高阴影，膈肌影消失，呈上缘模糊，外高内低的阴影。 大量积液：一侧胸部大片弥漫性阴影，仅第二前肋以上肺尖部透明。纵隔、心脏向健侧移位，患侧肺呈高度萎陷状态。, 包裹性胸腔积液,由于胸膜粘连，积液局限于局部称为包裹性胸腔积液。 根据包裹的部位，又快分为纵隔胸膜包裹、类胸膜包裹、膈胸膜包裹。 包裹的部位不同，投照切线位不同，影像表现也不同。,叶间胸膜炎,胸膜炎局限于叶间、并有渗出性积液时，由于叶间部位不同，X线投照切线位不同，可形成不同的影像。, 肺底积液,胸腔积液因肺弹力减低，或胸膜粘连等因素的影响，积液完全储积于肺底部，而肺漂浮其上，肺底脏层胸膜亦成一凹面，其下为积液，而膈肌位于最下方。,X线表现： 多为单侧性，显示一侧“横膈