SYNTAX评分和冠脉风险.ppt

1、SYNTAX评分和冠脉风险,汪浩,在进行外科手术之前，心脏外科医生经常将患者按照围手术期风险进行评分。风险评分成为手术知情同意的重要组成部分，使患者对于手术相关的可能风险有所了解，外科医生可以评估患者的个别风险，并对大量数据结果进行客观的判断。,临床观察者还可以通过危险评分对已经危险分层的不同患者群组的临床结果进行有效的比较和评估。很显然，评分系统对介入心脏病学家将会很有帮助，特别是当他们继续探测复杂冠脉患者经皮技术和普通心脏外科手术的关联。,界定患者单支、双支、三支病变的局限性是显而易见的，复杂病变或对手术的挑战会根据伴或不伴解剖因素的病变，包括分叉病变、慢性闭塞、迂曲血管、钙化、弥漫性疾病

2、等而改变，而作为高水平分层对此没有任何帮助。,SYNTAX评分是一种血管造影工具，用于对冠脉疾病复杂性进行分级。与以前的评分系统不同，SYNTAX评分用于完整的冠脉树，在SYNTAX试验中，在进行再次血管重建手术之前，由心脏外科医生和介入心脏病学家组成的心脏团队非正式的同意计算SYNTAX评分。重要的是，SYNTAX评分反映了冠脉解剖结构，而不是治疗策略。,SYNTAX 试验中随机入选的1,800例患者随访一年，SYNTAX评分反映 PCI结果。低分患者（0-22）不良事件率（MACCE）PCI组和CABG组相似（13.5% vs. 14.4%, p=0.71)；中分患者（23-32），两组间

3、MACCE没有统计学差异（PCI 16.6% vs. CABG 11.7%, p=0.10）；高分复杂患者（33），CABG优于PCI（PCI 23.3% vs. CABG 10.7%, p0.001）。,因此，SYNTAX试验中左主干和（或）三支病变PCI治疗的患者，SYNTAX评分不仅是一种有用的描述性工具，还可以预测一年的临床结果。SYNTAX评分不是CABG组显著临床结果鉴别器；这并不奇怪，因为外科发病率和死亡率取决于合并症（如，伴或不伴COPD、肾损伤、卒中病史等）而不是冠脉解剖结构本身。外科患者，风险能够在包括联合发生率在内的评分系统中得到更可靠的反映，如EuroSCORE评分和P

4、arsonnet评分。在EuroIntervention中，SYNTAX试验中随机进行PCI患者的1年结果中，Serruys和他的同事们证实了SYNTAX评分的价值以及再现性。,SYNTAX评分已经回顾性的应用于其它患者群组，如ARTS II试验，在其他很多试验中，评分工具将找到广泛的适用性，而且作为冠脉再次血管重建危险评估工具是非常有用的。,SYNTAX 评分体系 一、冠状动脉树,注： 1. 右冠状动脉近段 11. 回旋支近段 2. 右冠状动脉中段 12. 中间支 3. 右冠状动脉远段 12a. 第一钝缘支 4. 右冠-后降支 12b. 第二钝缘支 16. 右冠-后侧支 13. 回旋支远段

5、16a. 右冠-后侧支第一分支 14. 左后侧支 16b. 右冠-后侧支第二分支 14a. 左后侧支a 16c. 右冠-后侧支第三分支 14b. 左后侧支b 5. 左主干 15. 回旋支-后降支 6. 前降支近段 7. 前降支中段 8. 前降支心尖段 9. 第一对角支 9a. 第一对角支a 10. 第二对角支 10a. 第二对角支a,二、各节段的权重因数,冠脉节段 右优势型冠脉 左优势型冠脉,1. 右冠状动脉近段 1 0 2. 右冠状动脉中段 1 0 3. 右冠状动脉远段 1 0 4. 右冠-后降支 1 / 16. 右冠-后侧支 0.5 / 16a. 右冠-后侧支第一分支 0.5 / 16b.

6、 右冠-后侧支第二分支 0.5 / 16c. 右冠-后侧支第三分支 0.5 /,5. 左主干 5 6 6. 前降支近段 3.5 3.5 7. 前降支中段 2.5 2.5 8. 前降支心尖段 1 1 9. 第一对角支 1 1 9a. 第一对角支a 1 1 10. 第二对角支 0.5 0.5 10a. 第二对角支a 0.5 0.5,11. 回旋支近段 1.5 2.5 12. 中间支 1 1 12a. 第一钝缘支 1 1 12b. 第二钝缘支 1 1 13. 回旋支远段 0.5 1.5 14. 左后侧支 0.5 1 14a. 左后侧支a 0.5 1 14b. 左后侧支b 0.5 1 15. 回旋支-

7、后降支 / 1,SYNTAX研究的左主干亚组分析结果显示，对于病变复杂程度为低度（SYNTAX评分为022分）或中度（2332分）的左主干病变患者，PCI与CABG对主要不良心脑血管事件（MACCE）的影响无显著差异，表明两种治疗的疗效及安全性相当。,以往一直把左主干病变列为CABG的绝对适应证，而该研究提示，对部分左主干病变患者行PCI是可行的。对于孤立左主干或左主干合并单支血管病变者，PCI可作为CABG的替代治疗；而对于左主干合并复杂3支病变的患者，则仍应选择CABG。该研究为PCI治疗左主干病变提供了循证医学证据。,但须指出， SYNTAX研究目前仅随访了1年，还需长期随访来确定远期疗

8、效。另外，由于主要终点未达到非劣效检验的统计学标准，左主干亚组分析只能作为观察性结果或假说提出，其结论还有待进一步确定。 “客观评判两种治疗方法的效果，最大程度地保证患者利益”,从目前SYNTAX的研究数据尚无法得出定论，因为CABG带来的问题高发于术后1个月内，而经皮冠脉介入治疗（PCI）的问题随时间推移逐渐增多。,“该研究传递了一个非常明确的信息，即在具有多支复杂冠脉病变和（或）左主干病变的患者中，约有60%70%应该接受CABG治疗。虽然在SYNTAX研究中症状性支架阻塞和旁路移植物阻塞的发生率均为3.5%，但它们所导致的临床结局截然不同，前者导致死亡率和心肌梗死率增高，而后者并不会造成

9、死亡。” SYNTAX主要研究者莫尔（Mohr）,2009年3月5日，SYNTAX（心脏外科与介入治疗狭窄冠脉）研究结果在新英格兰医学杂志（N Engl J Med 2009，360: 961）正式发表（摘要详见本期E3版）。该研究是针对严重冠脉病变血运重建策略进行比较的研究，其1年随访的结论是，冠脉旁路移植术（CABG）仍是3支血管病变或冠脉左主干病变患者的标准治疗方案。,自1968年以来，CABG已历经了40个春秋，其技术也不断完善，出现了小切口、不停跳等新的方式，大大减少了外科手术的创伤，尤其是应用自体动脉血管搭桥治疗多支冠脉病变显现出明显的优势。,SYNTAX研究也证实了这一点，CAB

10、G组在12个月内MACCE发生率、需再血管化的比例以及总体死亡率等方面均优于PCI组，而PCI组仅在术后卒中发生率方面有轻微优势，其可能的原因是PCI组应用了较强的抗血小板治疗，如果CABG组同样加强抗血小板治疗则有可能缩小两组的差异。也就是说，两组所采用药物治疗方案的差异会对最终数据有一定影响。,SYNTAX研究再次肯定了在药物洗脱支架（DES）广为使用的今天，CABG仍是左主干或3支血管病变患者的标准治疗方法。深入分析发现，SYNTAX研究对象均为严重左主干或3支血管病变患者，其中39%为左主干病变，84%为分叉病变。PCI组平均每例患者置入4.6枚支架，平均支架长度为86 mm，其冠脉病

11、变复杂程度和严重程度远甚于实际临床中的多数情况。,左主干病变与3支血管病变：在PCI组和CABG组中，合并左主干病变者MACCE发生率分别为15.8%和13.7%；3支血管病变者分别为19.2%和11.5%；仅有左主干病变者为7.1%和8.5%；左主干合并1支血管病变者为7.5%和13.2%。而对于左主干合并2支病变或仅有3支病变的患者，PCI组MACCE的发生率显著高于CABG组。,糖尿病与非糖尿病患者：对于合并糖尿病的左主干或3支病变患者，PCI组MACCE的发生率显著高于CABG组（26%对14.2%），对于非糖尿病患者，两组MACCE无显著差异（15.1% 对11.8%）。,SYNTA

12、X研究根据病变发生频率、病变位置、狭窄程度、分叉、钙化等解剖特点定量评价冠脉病变的复杂性，以期指导治疗。在SYNTAX评分为低中度患者中，PCI组与CABG组MACCE发生率无差异，而在评分33分的患者中，PCI组MACCE显著增多（23.4%对10.9%，P0.001）。,研究结果对指南的影响：在现有指南中，左主干或3支病变为CABGa类指征，为PCI类指征。SYNTAX研究证实，对从病变角度既可通过PCI又可通过CABG进行血运重建的复杂冠脉病变患者，采用PCI治疗，至少在12个月时硬终点（全因死亡、卒中和心肌梗死）发生率与CABG治疗相似（7.7%对7.6%）。尤其对于非糖尿病患者以及仅有左主干或左主干合并1支血管病变的患者，PCI与CABG的临床终点（MACCE）相同。今后的指南修订会慎重考虑这一点，并可能作出相应修改。,国内与国际的差距：SYNTAX研究是在欧美84家医院完成的，这些医院无论是PCI还是CABG技术均相当成熟，并代表当今国际水平。目前，国内PCI、CABG的技术水平参差不齐，并只有少数大医院两种手术量较大。因此，即使SYNTAX研究结果支持对于部分患者，PCI与CABG疗效相似，但考虑到病变和操作的复杂性，对于左主干或3支血