经肛门微创手术(TME).ppt

1、经肛门直肠微创手术,北京朝阳医院 普外科 高志刚,经肛门微创手术的2种平台,经肛门内镜系统的微创手术（TEM） 经肛门微创手术（TAMIS）：使用常规腹腔镜设备和器械 SILS通路 手套+扩肛器+切口保护器 专用通路,2,经肛门内镜微创手术系统,TEM或者TEO,3,TEM的器械,4,TEM的适应症,T1期直肠癌-全层切除及缝合 较大直肠息肉 直肠黏膜下病变：类癌间质肿瘤 扩展适应症：联合腹腔镜取出直肠标本 直肠切除术（NOTES） 病变距离肛缘4-15cm,5,TEM手术步骤,安置体位，病变部位处于6点附近 安放肛门镜并固定 放置内镜、充气建立操作空间 冲洗、电凝环周标记病灶 全层或者黏膜下

2、切除病变（电刀or超声刀） 缝合创面,6,经肛门内镜微创手术（TEM）,7,经肛门内镜微创手术（TEM）,外科医生单人操作 肠道有镜筒支撑 特有的压力维持系统 Busse医生进行改良用于NOTES,8,经肛门微创手术（TAMIS）,特殊通路 SILS 手套通路 专用通路 常规腹腔镜,9,SILS通路经肛门微创手术,10,手套通路经肛门微创手术,环形扩肛器+伤口牵开保护器+外科手套 常规腹腔镜穿刺套管,专用通路经肛门微创手术,Applied Medical GelPOINT Path Transanal Access Platform,TAMIS的适应症,TEM所有适应症 病变距离肛缘范围TEM

3、 多个病变手术,13,TAMIS手术优势,安放时间短 体位要求不太严格 常规腹腔镜设备 成本低 多个病灶同时切除,14,术后处理,流食、少量补液 预防感染 3日后出院 随访：根据病理结果决定是否追加手术 脉管转移 肿瘤残留 肿瘤恶性程度高 侵润深度,15,术后并发症,直肠出血 直肠周围感染 伤口裂开、漏 肛门功能不良,16,协和医院,17,120例直肠肿瘤：直肠腺瘤43例,直肠腺瘤癌变和直肠癌39例(其中Tis期22例,T1期8例,T2期9例),直肠类癌15例,直肠间质瘤2例,直肠平滑肌瘤1例,炎性息肉等20例 所有标本切缘均为阴性；术后并发肛门出血2例,肺部和泌尿系感染各1例,并发症发生率为

4、3.3%；术后平均住院日(3.41.3)d(28d) 术后平均随访13.5个月,未发现肿瘤复发转移,千佛山医院,18,106例直肠肿瘤行TEM，平均手术时间90 min(47133 min)。平均住院时间4.8d(37 d)。主要并发症6% 平均随访16个月(340个月)。直肠腺瘤(T0期)77例中3例复发,复发率3.9%,直肠类癌22例中复发1例,复发率4.5%;原位癌3例无复发。,T1期直肠癌TEM与TME,19,TEM术后并发症明显小于TME (8.2 vs 47.2%） TEM和TME比较局部复发率 低危组（4 vs 3%），高危组（33 vs 18%） TEM术后高危险组追加TME

5、低危组和高危组复发率相同6% 低危组和高危组5年生存率（94 vs 93%）,经肛门微创手术扩展应用,20,双镜联合ELAPE：腹部操作腹腔镜，会阴操作采用经肛门微创手术通路 NOTES直肠切除术 TEM-TME TAMIS-TME,21,双镜联合ELAPE,双镜联合ELAPE会阴操作,22,23,双镜联合ELAPE会阴操作,24,双镜联合ELAPE会阴操作,经肛门微创直肠切除术 TaTME,是一种 经生理孔道微创手术 腹部没有切口和瘢痕，更加美观 可以行直肠全系膜切除和乙状结肠切除,经肛门内镜直肠切除术,26,通路 改良肛门内镜（TEM） TAMIS通路（SILS通路） 方法 腹腔镜辅助经肛

6、门手术 完全经肛门手术,KeyPort（TEM平台）,TEM平台TAMIS的通路,原有平台动态压力支持 内镜不固定，体位要求不严格 更适合NOTES手术,动物和尸体实验,2007年，Whiteford等报告利用TEM平台在3例男性尸体上完成经肛门直肠乙状结肠切除 2008年，Denk利用TEM平台成功在3例人尸体和3例猪模型上进行了经肛门腹腔镜检查、肝脏活检和结直肠切除术 2008年，Sylla以猪做为非存活和存活实验模型，通过TEM经肛门进行结直肠切除并使用器械吻合19例,尸体实验,临床应用,2010年Sylla和Lacy在腹腔镜辅助下，开始使用TEM经肛门直肠癌切除的临床应用 2012年L

7、eroy首次报告完全的经肛门NOTES结直肠切除术 2013年 a 2014年汪建平，三军医大平医院，等 经肛门腔镜下全直肠系膜切除术,经肛门内镜直肠切除术,32,手术操作,全麻，截石位，扩肛，安放肛门内镜系统 在肿瘤远侧荷包缝合闭合肠腔，直肠切开,正后方进入Waldeyer筋膜前平面，然后分别向直肠两侧游离直肠系膜至骶骨岬 切开Douglas窝处腹膜进入腹腔，在Gerota筋膜和Toldt筋膜之间游离乙状结肠系膜 处理肠系膜下血管，切开乙状结肠和降结肠腹壁附着 经肛门拉出直肠乙状结肠，切除标本 结肠直肠（或肛管）手工或机械吻合,经肛门直肠切除术,临床应用初步结果,协和医院邱辉忠17例 手术时

8、间178.0 . min，术中出血50.6 44.0 ml，术中并发骶前出血1 例 术后出现并发症7 例（41.），其中吻合口瘘 例（17.6%）,临床应用初步结果,Lacy对一组140例患者进行前瞻性研究 平均手术时间235min，未出现术中并发症 病理：远近端和环周切缘阴性，直肠系膜完整，收获淋巴结15.9枚 平均随访15 个月，局部复发率2.3%，远处转移率7.6%,Lacy AM, Tasende MM, Delgado S, et al. Transanal Total MesorectalExcision for Rectal Cancer: Outcomes after 140 PatientsJ. J Am Coll Surg, 2015,221(2):415-423.,经腹与经肛TME 手术标本质量,Lacy 等腹腔镜辅助TaTME 系膜外观完好者97.1%,CMR 阴性率为93.6% Simillis等术后CRM 阴性率95%，直肠系膜完整者88%,2016版 TEM专家共识 TEM相对适应症,基于平台的经自然腔道内镜外科手术（） 基于 平台的经直肠胆囊切除术、经直肠阑尾切除术 经