CSCO 结直肠癌诊疗指南 2018V1

1、1中国临床肿瘤学会(结直肠癌诊断和治疗指南中国临床肿瘤学会指南结肠直肠癌2018.第五颅神经的眼支中国临床肿瘤学会指南工作委员会组织准备3中国临床肿瘤学会指南工作委员会组长李进副组长(汉语拼音顺序)程英贺国军蒋捷泽飞马良骏秦军舒奎王绿化吴一龙徐瑞华4中国临床肿瘤学会结直肠癌诊断和治疗指南2018.第五颅神经的眼支5领导者张素赞副校长李三郡许镇秘书科袁龚专家组成员(按姓氏汉语拼音顺序排列)(*为作者)蔡牧言蔡三君中山大学附属肿瘤医院病理科；复旦大学附属肿瘤医院大肠外科中山大学附属肿瘤医院结直肠外科放疗科同济大学东方医院肿瘤科，浙江大学医学院病理与病理生理学系复旦大学附属肿瘤医院放疗科陈工作*高原

2、红赖李茂德李晶桂朝*6*南梁厚杰第三军医大学第一附属医院肿瘤科，复旦大学附属肿瘤医院大肠外科xi交通大学第一医院肿瘤科复旦大学附属中山医院普外科复旦大学附属肿瘤医院病理科；北京大学人民医院放射科北京大学附属肿瘤医院消化内科；复旦大学附属中山医院普外科中山大学附属肿瘤医院内科浙江大学医学院第二附属医院肿瘤科；复旦大学附属肿瘤医院放疗科；中国医学科学院肿瘤医院肿瘤科dos命令：更改文件名李*盛围棋*易*国王王喜成*许剑民徐瑞华应*元张苏展览张震周爱萍*前言中国临床肿瘤学会(CSCO)的基本任务之一是根据循证医学的证据，考虑到诊断和治疗产品的可及性，吸收精密医学的新进展，制定中国常见癌症的诊断和治疗

3、指南。近年来，在制定国际准则方面出现了一种新的趋势，即基于资源可及性的准则，这种准则特别适用于存在重大差异的发展中国家和地区。中国是一个发展中国家，幅员辽阔，但区域经济和学术发展不平衡。CSCO指南需要考虑三个方面：地区发展差异、药物和诊断治疗方法的可及性以及癌症治疗的社会价值。因此，CSCO指南形成了这样的特征：每个临床问题的诊断和治疗指南以前被分成两个部分：基本策略和可选策略。基本策略属于可及性好的通用诊断和治疗措施，可选策略大多属于国内或国外证据水平高但可及性或效价比低、超出中国人承受能力的药物或治疗措施，或证据水平低的临床实用措施；2018年更新或新制定的指南更加注重中国学者的研究成果

4、和CSCO专家的意见，并由CSCO各级专家进行修订推荐，更便于临床实践中大家参考。CSCO指南工作委员会认为，基于证据、可及性和专家推荐水平的指南更适合中国目前的临床实践。我们期待您的反馈，并将继续改进和保持CSCO指南及时性。中国临床肿瘤学会指南工作委员会7目录CSCO诊疗指南证据类别(2018)/1 CSCO诊疗指南推荐级别(2018)/2与2017版相比，2018版的主要更新/31结直肠癌诊断和治疗的一般原则/9大肠癌多药耐药诊断和治疗模式3.1.2不可切除结肠癌的治疗/583.2转移性结肠癌的治疗原则/613.2.1同时转移性结肠癌/613.2.1.1/61最初可切除转移性结肠癌的治疗

5、3.2.1.2/66最初不能切除的转移性结肠癌的治疗3.2.2术后复发和转移性结肠癌的治疗/763.2.2.1/76可切除患者的治疗3.2.2.2/76不能切除病人的治疗3.2.3附件：转移性结直肠癌的常见系统治疗方案/7610目录3.3结肠癌的随访/84直肠癌的治疗原则/874.1非转移性直肠癌的治疗原则/8844.1.14.1.24.1.34.1.4直肠腺瘤的治疗原则/88cT1-2N0直肠癌/89 cT3/cT4N直肠癌/93附录/100的治疗原则4.1.4.1/100放射治疗的原则4.1.4.2/101常见的化疗方案4.2转移性直肠癌的治疗原则/1024.2.1同时转移性直肠癌的治疗原

6、则/1024.2.2直肠癌术后复发和转移的治疗原则/1044.2.2.1/104直肠癌术后局部复发的诊治原则4.2.2.2/110直肠癌术后转移的治疗原则4.3直肠癌随访/110遗传性结直肠癌/115的筛查和基因诊断原则511CSCO诊断和治疗指南的证据类别(2018)1证据特征CSCO专家共识度种类水平来源1A高的严格的荟萃分析和大规模随机对照临床研究一致同意(支持意见 80%)1B高的严格的荟萃分析和大规模随机对照临床研究基本上有一个共识，但争议很小(支持意见60%80%)2A稍微低一些一般质量的荟萃分析、小规模随机对照研究、精心设计的大规模回顾性研究和病例对照研究一致同意(支持意见 80

7、%)2B稍微低一些一般质量的荟萃分析、小规模随机对照研究、精心设计的大规模回顾性研究和病例对照研究基本上有一个共识，但争议很小(支持意见60%80%)3低的不受控制的单臂临床研究、病例报告、专家意见没有达成共识，存在很大争议(支持意见60%)CSCO诊断和治疗指南的推荐水平(2018)2推荐等级标准一级推荐1A类证据和部分2A类证据总的来说，CSCO指南推荐1A类证据和2A类证据作为一类建议，这些证据在一些专家中有很高的一致性，在中国也有很好的可获得性。具体而言，CSCO指南一级推荐具有以下特点：普及性好(包括明确的适应症)的诊断和治疗措施，肿瘤治疗价值相对稳定，基本纳入国家医疗保险；商业医疗

8、保险不改变一级推荐的确定，主要考虑的是患者的明确利益二级建议1B类证据和2A类证据的一部分在正常情况下，CSCO指南推荐1B类证据和2A类证据作为二级建议，这些证据在一些专家中的一致性较低，或者在中国的可获得性较差。具体而言，CSCO指南的二级建议具有以下特点：国内外随机对照多中心研究提供了高水平的证据，但可及性差或效价比低，超出了平民的经济承受能力；对于效益明显但价格较高的措施，主要考虑肿瘤治疗的价值，也可推荐为二级第三类建议2B类证据和3类证据对于正在探索的诊断和治疗方法，虽然没有强有力的循证医学证据，但专家组有共识，可以作为三级建议供医务人员参考不推荐/反对对于有足够证据证明不能使患者受

9、益，甚至对患者造成伤害的药物或医疗技术，如果专家组已达成共识，则应在必要时声明“专家不建议”或“反对”。它可以是任何类别级别的证据与2017版相比，2018版的主要更新根据CSCO指南2018年版，2017年版中的“基本策略”和“可选策略”统一修改为“一级建议”、“二级建议”和“三级建议”，并且第24页，2.2.2直肠癌的诊断：注释F增加了腹部磁共振扫描序列的详细描述。第26页，附录2.2.3-1:直肠癌影像检查的重要参数：修改客户关系管理的定义；固定“低”2.3.直肠癌和癌症分期的标准。4.第27页，附录2.2.3-2:根据ESMO-2017指南的直肠癌风险分层：根据ESMO-2017指南的

10、直肠癌风险分层更新。注释强调直肠癌的分割标准。第28页，附录2.2.3-3:新支持中直肠癌放疗和化疗效果的磁共振成像评估标准：注释强调当前的直接肠癌新辅助治疗评价的局限性和方向。5.6.第34页，2.3病理学：“注释”添加了M和N:错配修复蛋白和微量以及它们之间相互关系的解释。不稳定检测结果的判断原则37.第37页，2.3病理学附表4:注释4:根据2017年第8版中的UICC/AJCC标准更新所有级别的TRG评分。8.第39页，2.4分段：2017年更新至第八版UICC/AJCC TNM分段系统。9.第47页，3.1.1.1.1内镜治疗策略：注二增加了内镜切除后T1结肠癌的评估内容。10.在第

11、48和49页，3.1.1.1.1内镜治疗策略：参考文献3被日本结直肠癌合作组织更新为2016年结直肠癌诊断和治疗指南。参考文献5被更新为欧洲大肠息肉内镜切除和大肠息肉电切术指南。在第52页，3.1.1.2外科治疗：内窥镜或介入栓塞术被添加到止血表中。在第53页，3.1.1.2的参考文献3在2017年更新为第8版UICC/AJCCTNM分期系统。第54页，3.1.1.3术后辅助化疗：在表中，T3或T4N0M0高危患者可考虑氟尿嘧啶化疗，并增加“仅pMMR患者”。第55页，3.1.1.3中的术后辅助化疗：根据今年的IDEA研究结果，注释G补充道：“处于第三阶段(T1-3N1)的低风险患者可考虑采用

12、CapeOx方案进行3个月的辅助化疗。”在第55页，3.1.1.3术后辅助化疗：注H补充说，除了临床试验外，不推荐将S-1用于辅助化疗。第58页，3.1.2不可切除结肠癌的治疗：即使部分T4b和M0患者接受联合器官切除治疗，不能达到根治的目的，建议参照下表进行治疗。11.12.13.14.15.16.417.18.第58页，3.1.2不可切除结肠癌的治疗：在表格中增加“介入栓塞止血”选项。第59页，3.1.2不可切除结肠癌的治疗：注释B修改为“对晚期结直肠癌的多项临床研究表明，化疗联合贝伐单抗或西妥昔单抗可改善患者的预后，但不建议联合使用这两种靶向药物。”在第61页，3.2.1.1中对初始可切

13、除转移性结肠癌的治疗：CRS分类在表中进行了量化；肺转移被删除并添加到注释a。在第63页和第64页，3.2.1.1中对初始可切除转移性结肠癌的治疗：注释C进一步阐明了CRS评分和风险程度之间的关系。附注五进一步阐述了同时转移患者同期手术或分期手术的选择原则。注释f详细说明了各种局部处理方法。在第67-75页，3.2.1.2中的初始不可切除转移性结肠癌的治疗：从潜在可切除组的治疗表中删除了“体质虚弱”患者的分层。在姑息治疗组的一线计划表中，分层改为：适合强化治疗和不适合强化治疗。根据AXEPT和其他研究，伊立替康卡培他滨被列为姑息治疗组二线计划表中的三级推荐药物。注释d进一步解释了不同主要部位的

14、患者接受抗血管内皮生长因子单克隆抗体和抗血管内皮生长因子单克隆抗体EGFR单克隆抗体治疗对总生存率和客观有效率的影响。添加注释1，解释伊立替康的添加19.20.21.哌替啶的基础。临床试验中的注释j治疗。增加文献9和10。更不要说微了不稳定患者推荐免疫靶向药物522.第80页，3.2.3附件：转移性结直肠癌的常见全身治疗方案：伊立替康卡培他滨的具体方案建议第9092页，4.1.2直肠癌CT1-2N0的治疗原则：注释B增加了腹腔镜/机器人辅助直肠癌根治术的建议。注释d解释了cCR的标准。注释e解释了“观察等待”策略。添加了参考文献4。在第93页，4 . 1 . 3 ct3/ct4n直肠癌的治疗：在引言中很清楚肿瘤和肛缘之间的距离是通过磁共振成像来判断的。建议“考虑高质量的分层磁共振成像，部分参考2017年ESMO直