chap03-保险的基本原则.ppt

1、1,第三章 保险的基本原则,2,第三章 保险的基本原则,一、最大诚信原则 二、保险利益原则 三、近因原则 四、补偿原则 五、保险代位原则 六、分摊原则,3,一、最大诚信原则(Principle of Utmost Good Faith),保险双方在签订和履行保险合同时，必须以最大的诚意，履行自己应尽的义务，互不欺骗和隐瞒，恪守合同的认定与承诺，否则导致保险合同无效。,民事活动应当遵循自愿、公平、等价有偿、诚实信用的原则。 中华人民共和国民法通则,告知，保证，禁止隐瞒和欺诈，弃权和禁止反言,4,一、最大诚信原则,告知：投保人在订立保险合同时或订立合同之前，保险合同当事人应当把与订立合同有关的重要

2、事实向对方陈述或说明。(保险法第16条） 订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同. 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故

3、的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任，但应当退还保险费。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。,5,告知,告知是对合同当事人（保险人和投保人）双方要求的义务； 告知义务要求保险人主动向投保人说明保险合同的内容； 投保人的正确态度是“有问必答”；行为主体是投保人(无限告知，询问告知)； 投保人向保险公司业务人员或代理人如实告知，就是履行了告知义务；向保险经纪人告知不等于向保险人告知； 区分保险法对“投保人故意不履行如实告知义务”和“过失未履行如实告知义务”的

4、处理规定,一、最大诚信原则,6,保证：被保险人承诺不因他的某个作为或不作为使保险标的的危险程度增加。,7,保证,明示保证 承诺保证：现在如此，将来也必须如此 确认保证：现在如此，将来不一定如此 明示保证条款必须遵守，否则保险合同无效，保险人有权拒绝承担赔偿责任。 默示保证,1. 保证的行为主体是投保人和被保险人； 2. 明示保证和默示保证具有同等法律约束效力,8,禁止隐瞒和欺诈,隐瞒：指保险合同当事人故意不说明已知的事实，或者只对一部分事实加以说明，足以影响对方正确判断事实的行为。 欺诈：指保险合同当事人故意捏造虚假情况，或者歪曲事实真相，使对方陷入错误，并基于这种错误而予以意思表达的行为 。

5、（保险法第21，116，131）,对投保方和保险人都具有约束力 不仅应用于投保过程中，也应用在索赔过程中,9,弃权和禁止反言,弃权：指保险合同一方当事人放弃他在合同中可以主张的某种权利。 禁止反言：一方当事人一旦放弃了原可主张的权利，以后不得再向另一方主张这种权利。,一般针对保险人的权利而言,投保人的如实告知义务，是指投保人在订立保险合同时将保险标的重要事实，即对保险公司做出是否承保决定和确定保险费率有影响的事实，向保险公司如实作出表述。如果投保人没有如实告知，保险公司就存在据此解除保险合同，不给付保险金的可能。,新保险法的如实告知条款加强了对投保人和被保险人利益保护，但没有降低对投保人如实告

6、知的要求。如果投保人违反如实告知义务，同样不能受到新保险法的保护。新保险法规定，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同； 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费； 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。,案例1,小楠是一家幼儿园的学生。2008年12月，保险公司到幼儿园推销保险产品，小楠的父亲李先生为小楠买了一张金太阳保险卡

7、。保险赔偿范围是“被保险人因意外伤害或疾病经医院诊断必须住院治疗的，保险公司赔偿住院花费的费用”。 2009年5月18日，小楠因病治疗，诊断为腺样体肥大。同年5月20日，小楠在医院接受了手术，并于5月23日出院，共花费医药费、手术费、治疗费计7539元。之后，李先生向保险公司索赔。保险公司认为，医院出具的病情介绍表明，保险单生效前小楠已经患有慢性分泌性中耳炎、腺样体肥大等相关疾病。保险条款第6条规定，投保人不履行如实告知义务的，保险人有权解除保险合同，并且不退还保险费，不赔偿保险金。保险公司业务员在李先生购买金太阳卡时，曾口头询问小楠的健康状况，但李先生没有如实告知，因此保险公司不应当赔偿小楠

8、的住院费用。而李先生称，保险公司当时并没有询问小楠的健康状况。,保险单生效前小楠已经患有慢性分泌性中耳炎、腺样体肥大等相关疾病，但是投保时投保人未将此情形告知保险公司，这看似投保人违反了如实告知义务，保险公司拒赔似乎于法有据。其实不然，无论是新保险法还是旧保险法都明确规定，投保人的如实告知义务均以保险公司的询问为前提。如果保险公司未就被保险人的相关健康状况进行询问，则投保人没有告知的义务。本案中，保险公司没有证据证明其询问了小楠的健康状况，而李先生又对此予以否认。因此，法院认定保险公司没有就被保险人的健康状况向投保人询问，保险公司应当赔偿小楠住院花费的费用。,14,案例2,2006年3月，某厂

9、45岁的机关干部龚某因患胃癌（亲属因害怕其情绪波动，未将真实病情告诉本人）住院治疗，手术后出院，并正常参加工作。8月24日，龚某经同志吴某推荐，与之一同到保险公司投保了简身险，办妥有关手续。填写投保单时没有申报住院和身患癌症的事实。2007年5月，龚某旧病复发，经医治无效死亡。龚某的妻子以指定受益人的身份，到保险公司请求给付保险金。保险公司在审查提交有关的证明时，发现龚某的死亡病史上，载明其曾患癌症并动过手术，于是拒绝给付保险金。龚妻以丈夫不知自己患何种病并未违反告知义务为由抗辩，双方因此发生纠纷。对于此案该如何处理?,该案例争论的焦点在于龚某在向保险公司投保时是否履行了如实告知义务。但是龚某

10、在投保时虽然已经身患胃癌，但是本人并不知道，因此，仅从他没有告知自己已经患胃癌的角度看，并不算违反告知义务。然而，事实上，由于本案中投保人并没有将自己住过院、动过手术的事实告知保险公司，使保险公司丧失了在核保中进一步调查取证以决定是否同意承保或者提高保险费率的机会。,因此，投保人的行为既具备了告知义务违反的客观要件，也具备违反告知的主观要件，保险公司可以行使保险合同的解除权，不支付保险金。,案例3,苏某于2008年2月25日因病就医，检查结果为肝脏弥漫性病变。2008年2月28日，苏某以自己为被保险人向保险公司投保了万全人生重大疾病保险10份。2008年3月2日，苏某又投保了万全人生重大疾病保

11、险5份和太平盛世长泰安康终身寿险20份。在保险公司询问苏某是否患有消化系统疾病时,苏某回答“否”。2008年5月，苏某患病住院治疗，医院确诊为胃肠道肿瘤。后苏某于2008年6月5日身故。受益人小苏向保险公司提出索赔，保险公司经调查了解到苏某在投保前患有肝脏弥漫性病变，但未向保险公司如实告知。保险公司出具拒赔通知书，要求解除保险合同并且不赔付保险金。小苏诉至法院，要求保险公司赔偿保险金236240 元。,本案中，苏某投保时已经知道自己肝脏弥漫性病变，但在向保险公司投保时故意隐瞒这一事实，属于故意未履行如实告知义务，保险公司有权解除保险合同，不给付保险金，并且不退还保险费。 新保险法还规定，保险人

12、在合同订立时已经知道投保人未如实告知的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。而旧保险法就没有类似的规定。本案中，如果小苏能够证明，在合同订立时，保险公司已经知道苏某肝脏弥漫性病变，若适用新保险法，保险公司不得解除保险合同，并应当承担赔偿或者给付保险金的责任；若适用旧保险法，则保险公司仍有权解除合同，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费,案例4,2006年8月1日，李女士以自己为被保险人向保险公司投保重大疾病保险，保险金额为18万元。2009年2月，李女士因病住院治疗，经检查确诊为癌症，属于保险合同约定的重大疾病范围。2009年10月，李女士向保险公司申

13、请理赔。保险公司认为，李女士在投保前一年内频繁去医院检查，在投保时并未向保险公司如实告知这一事实。保险公司向李女士出具拒赔通知书，同时要求解除保险合同。李女士诉至法院，请求法院判令保险公司给付保险金18万元。,依照旧保险法的规定，投保人故意或过失不如实告知，足以影响保险人决定是否同意承包或者提高保险费率的，保险人就有权解除合同，新保险法将投保人的主观状态限定为“故意”或“重大过失”，更好地保护了投保人和被保险人的利益。同时新保险法还规定了行使解除权的期限， （解除权）“自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应

14、当承担赔偿或者给付保险金的责任。”旧保险法却没有行使解除权期限的规定，不利于投保人和被保险人，也使保险合同一直处于一种不确定的状态之下。,新保险法司法解释同样体现了保护投保人和被保险人利益的精神，新保险法司法解释规定，保险合同成立于保险法施行前，保险法施行后，保险公司以投保人未履行如实告知义务为由，主张解除合同的，适用新保险法的规定；上述解除权自2009年10月1日起二年内行使，否则保险公司不得解除合同 就本案而言，如果李女士因故意或重大过失未如实告知，足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，如果适用旧保险法，保险公司自知道之日起在保险期间内任何时候都有合同解除权；如果适用新保险法

15、，保险公司如果是2009年10月1日之前知道，则自10月1日起超过三十天不行使解除权，解除权消灭；如果是2009年10月1日后知道，则从知道之日起，超过三十天不行使，解除权消灭；如果保险公司在自2009年10月1日起两年后才知道，解除权同样消灭。,新旧保险法均明确规定了如实告知义务是询问告知，并规定了投保人未履行如实告知义务的后果。但是，从实践中来看，相当一部分保险业务员为了追求业绩，没有对投保人或被保险人就相关问题进行询问。也有相当一部分投保人在保险公司询问时隐瞒事实，没有如实告知。一旦发生纠纷，保险公司未询问则往往会承担败诉的后果；投保人未如实告知也往往难以受到法律的保护。 因此，对于保险

16、公司来说，签订保险合同时应向投保人就保险标的情况进行书面询问；对于投保人来说，一旦保险公司询问，则应如实告知。,案例5,年月，张先生因患肌肉无力症在家休养，某天，与保险公司的业务员刘某聊起了保险的事，张先生心想，自己身体不好，不如投一份保险，也好有个保障。于是，便委托业务员填写了投保书，投保书的健康状况栏的询问事项为：健康。：残疾。：低能。：癌症、肝硬化、癫痫病、严重脑震荡、精神病、心脏病、高血压。业务员在代填投保书时，觉得这几项都与张先生的状况不符，因此便在该栏留了空白。张先生待业务员填完后，也没有提出异议，就在投保书上亲笔签了名，投保了一份养老保险及住院医疗保险。保险公司核保时也未注意就进

17、行了承保，并签发了保险单。,年月，张先生因病情恶化身故，他的儿子作为受益人向保险公司申请给付保险金。保险公司在审核时发现张先生在投保时已患有严重的肌肉无力症，在家休养，而投保时张先生并未将真实病情告知保险公司，因此保险公司拒绝给付保险金。张先生的儿子多次向保险公司索要未果，于是诉诸法院。,1、本案中，虽然投保书的健康状况栏有设计不尽合理的地方，但是，张先生对自己的病情和一直在家休养的情况是清楚的，应当告知保险公司，却由于疏忽没有填写，从而未履行法定的告知义务，根据保险法的规定，保险公司有权拒付保险金。 2、但是，保险公司未经审核就予以承保，具有重大过失，在保险公司的核保过程中，被保险人的年龄，

18、尤其是健康状况，是判断是否符合投保条件及是否予以承保的重要依据。由于保险公司的过失，在投保书中健康状况栏没有填写的情况下，保险公司没有进一步询问就予以承保并签发了保险单，此种情况可以看作是保险公司默认张先生可以不作健康告知，因此，在发生保险事故后，保险公司就不应以张先生未如实告知为由拒付保险金。,弃权是保险合同一方当事人放弃在合同中的某些权利。一般来说，构成弃权必须具备两个条件： 其一、须有明示或默示弃权的意思表示。在多数场合，保险公司弃权的意思表示，可以从其行为中推知。比如，如果保险公司接到的投保书中有填写不完整或者漏填之处，保险公司没有就此进一步询问投保人便签发了保险单，则视为保险公司放弃

19、了要求投保人完整回答询问的权利。 其二、知道有权利的存在。比如保险公司确切知道投保人有违反约定义务的存在，而仍予以承保。,27,二、保险利益原则（ Principle of insurable interests ）,在签订和履行保险合同的过程中，投保人和被保险人对保险标的必须具有保险利益，否则保险合同无效。,保险利益构成的条件 保险利益必须是合法利益 保险利益必须是确定的利益 保险利益是一种具有经济价值的利益 保险利益是一种公益利益,保险利益存在时间 财产险：保险利益必须在损失发生时存在 人寿保险：保险利益只要在保单出立时满足,28,案例6,有一承租人向房东租借房屋，租期10个月。租房合同中

20、写明，承租人在租借期内应对房屋损坏负责，承租人为此而以所租借房屋投保火灾保险一年。租期满后，租户按时退房。退房后半个月，房屋毁于火灾。于是承租人以被保险人身份向保险公司索赔。保险人是否承担赔偿责任？为什么？如果承租人在退房时，将保单转让给房东，房东是否能以被保险人身份向保险公司索赔？为什么？,(1)保险人不承担赔偿责任.因为承租人对该房屋已经没有保险利益. (2)房东不能以被保险人的身份索赔.因为保单转让没有经过保险人办理批单手续,房东与保险人没有保险关系.,30,案例7（作业）,王某，女，2岁时母亲去世，随外公外婆在A地生活，3岁时上幼儿园，日常所需费用由王某父亲承担。4岁时王某父亲再婚，王

21、某遂与其父、继母在B地生活，故从A地幼儿园转至B地某幼儿园。在转幼儿园前三个月，王某外公替她投保了少儿平安险，并指定自己为受益人。在转幼儿园后不久，在一次游玩中，王某不幸落水溺水身亡。事后，王某外公报了案并请求保险公司支付保险金，但保险公司以王某外公对王某不具有保险利益为由予以拒绝，双方遂引起争议。 请谈谈你的看法，并阐述理由。,案例8,王某，25岁，未婚，某印刷厂工人，早年父母离异，他与父亲生活在一起。其后王父再婚，且王某生母尚在。1998年2月，王某所在单位为每一位员工投保了一份意外伤害保险，保险金额为1万元，王某在保单受益人栏填写的是父亲姓名。同年6月2日，王某在家中阳台修理雨篷时失足坠

22、楼死亡。祸不单行，王某家人还没来得及将此消息通知在外地出差的生父，王父却在外地遇车祸不幸身亡，其死亡时间仅比王某迟半天。据悉，王父生前因见其前妻即王某生母张某生活拮据，念在往日情分，故于1998年4月与张某订立书面协议，将受益权转让给张某，这一情况王某并不知情。事故发生后，张某与王某继母李某同时向保险公司申请要求给付保险金,保险公司接到申请后，经过仔细调查，一致认为这笔保险金应该给付，但到底给付给谁，两位申请人都阐述了自己的理由： 一、李某认为自己是王某法律上的母亲，也是王父的法定妻子，现在儿子和丈夫双双去世，自己应该有权获得这笔保险金。 二、张某的理由看上去更为充分，首先她出示了王父的书面转

23、让协议，声称自己才是唯一的合法受益人。同时，她认为虽然她和王父已经离婚，但王某仍是她的亲生儿子。根据婚姻法第29条规定：“父母与子女的关系，不因父母离婚而消除。”自己的亲子作为被保险人，在受益人死亡的前提下，这笔保险金应该作为被保险人即王某的遗产来处理，而王某未婚，根据继承法的规定：继承的第一顺序为配偶、子女和父母。在配偶、子女和生父不存在或死亡的前提下，这笔保险金应该由王某生母即张某来继承。 保险公司经过讨论，认为张某的理由比较充分，于是决定将这笔保险金给付给张某。,疑义：,这笔保险金是否可以作为被保险人的遗产来处理吗？ 保险法第63条规定：“被保险人死亡后，遇有下列情况之一的，保险金作为被

24、保险人的遗产，由保险人向被保险人的继承人履行给付保险金的义务：(1)没有指定受益人；(2)受益人先于被保险人死亡，没有指定其他受益人；(3)受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人。”从规定中不难看出，受益人受领保险金时必须以受益人生存为条件，如果受益人先于被保险人死亡，受益人的权利自行消失。当受益人先于被保险人死亡，也只有如此，才能将保险金作为被保险人的遗产来处理。本案的实际情况却是，被保险人死亡后，受益人没来得及受领保险金就死亡了。但这时受益人的保障权(即在被保险人死亡前的一种与其身份相联系的受领保险金的权利)已转化为实质性权利。实质性权利属于财产权利，是可以继承的。所以受益人的

25、继承人可以向保险公司请求给付保险金。按继承法规定，第一顺序的继承人为配偶、子女和父母，王父与张某早已离婚不存在继承关系，但李某则是王父的法定妻子，所以她才是王父的遗产继承人，这笔保险金应该给付给李某。,受益人能否转让受益权的问题 保险法第62条规定：“被保险人或者投保人可以变更受益人并书面通知保险人。保险人收到变更受益人的书面通知后，应当在保险单上批注。投保人变更受益人时须经被保险人同意。”根据这条要求，被保险人或者投保人均有权变更受益人。也就是说，受益权是可以随时变更或撤销的，故受益权只是一种期待权而非既得权，只有在保险合同约定的条件成立时，受益权才由期待权变为既得权，受益人才能向保险公司申

26、请给付保险金。既然受益人的受益权只是一种期待权，该权益并不归受益人所既得，所以受益人是无法转让受益权的。根据我国现行法律和保险业务操作，除非保险合同中载明允许转让，否则受益人要转让受益权，必须事先经过被保险人或投保人同意，并按照受益人变更的法定程序通知保险公司，由保险公司在保单上批注后才发生转让的效力。而在本案中，王父与张某订立转让转议后，并未通知王某，保险公司也不知情，保险合同中也未载明允许转让受益权。因此，该协议在法律上讲是无效的，这笔保险金不应该给付给张某。,案例9,投保人张某离异后再婚，与其前妻生有一子(未成年)，其子与投保人、继母、爷爷、奶奶共同生活，但继母对其继子未尽主要抚养义务，

27、投保人张某以自己为被保险人在某保险公司投保了两份人身保险，去年四月张某因发生车祸死亡，其继母不再与其继子共同生活。投保人第一份保险单写明受益人是：后妻、儿子，保险金分配方式没有注明；第二份保险单写明受益人是：后妻、儿子，保险金分配方式写明为：“顺位”。保险事故发生后，其后妻私自与保险公司进行协商，将两份保单保险金索赔金额由七万元人民币降为五万元人民币后全部领取，现其子作为保险合同中的受益人与保险公司在索赔的过程中发生争议，要求保险公司给付其保险金。,本案所涉及的两份保单载明的受益人均为投保人的儿子及其后妻。由于两份保险单载明的保险金分配方式不同，所以保险金的领取方式也不一样。 、第一份保险单未

28、明确选择保险金的分配方式(分配方式为顺位、均分、比例三种)，根据我国保险法第六十一条第一款、第二款之规定：受益人为数人的，被保险人或者投保人可以确定受益顺序和受益份额，未确定受益份额的，受益人均分；在第一份保险单中，保险金的分配方式中投保人没有填写，未指明以何种方式进行分配，所以第一份保险单保险金额应由投保人的儿子及其后妻二人均分。,、第二份保险单中载明，保险金按“顺位”方式领取，这里的“顺位”是指排列顺序的位置先后，即排列在前的优先受益，只有排列在前的人死亡或放弃、丧失受益权的，排列其后的受益人才能受益，否则，投保人只需选择“均分”、“比例”来分配该笔保险金就可以了，因此，此保险单项下的保险

29、金应由投保人的后妻领取。,、由于第一份保险单受益人并非其后妻一人，她无权单独与保险公司单方面协商降低索赔保险金金额，该行为侵害了其子的合法权益。理由如下： 投保人的儿子与后妻(继母)之间未形成实际上的抚养关系，继母在保险事故发生后不再与其子共同生活，依照我国民法通则第十四条、第十六条、婚姻法第二十一条、最高人民法院关于贯彻中华人民共和国民法通则若干问题的意见(试行)第二十一条的有关规定，继母与其子之间未形成实际上的抚养关系，其后母对其子并不具有法定的监护权，其在未取得其子合法的监护人或者法定代理人的同意的情况下，无权领取其子所享有的保险金份额。,结论：张某的后妻领取第二份保险金和第一份保险金的

30、一半份额，张某的儿子的合法监护人或者法定代理人代为领取第一份保险金的另一半份额,40,莱兰船舶公司对汉诺威奇保险公司诉讼案 1918年，第一次世界大战期间，被保险人的一艘轮船被德国潜艇的鱼雷击中，但仍然拚力驶向哈佛港。由于港务当局怕该船会在码头泊位上沉没而阻塞港口航道，拒绝其靠港。该船最终只好驶离港口。在航行途中，船底触礁而沉没。该船只投保了一般船舶险，没有附加战争险，保险公司予以拒赔。法庭的判决是：近因为战争，保险公司胜诉。虽然从时间上看致损的最近原因是触礁，但船只在中了鱼雷后始终没有脱离险情，触礁也是由于险情未解除而导致。被保船只被鱼雷击中为战争所致，不属于船舶保险的保险责任，保险人不负赔

31、偿责任。,三、近因原则（ Principle of proximate cause ）,41,三、近因原则,是保险理赔过程中认定保险责任的基本原则。在处理赔案时，赔偿与给付保险金的条件是造成保险标的损失的近因必须属于保险责任范围，只有当保险事故的发生与损失的形成有直接因果关系时，才构成保险人赔付的条件。,近因的不同情况： 单一原因 一连串原因 多种原因,近因：是指保险事故发生最直接而有效的原因，是起决定作用的原因。,案例10（书后案例）,本案属于上述前因先使保险标的陷入一种非正常的境地，而由后因介入发挥作用的情形。本案仓库屋顶损坏的近因是暴风，而货物损失发生的近因是雨水进入仓库。仓库屋顶损坏是

32、暴风直接、必然的发展结果；仓库屋顶损坏与雨水进入仓库互有因果关系，雨水进入仓库是仓库屋顶受损造成的；但如果没有下雨，也谈不上雨水进入仓库。“屋漏”和“下雨”，两者缺一不可。正所谓“屋漏偏逢下雨”。但是，“屋漏”和“下雨”共同作用，一下子还到不了货损，中间有一个雨水进入仓库的环节。“屋漏”和“下雨”共同作用，造成雨水进入仓库；雨水进入仓库，再造成货物损失，雨水进入仓库是近因。,“屋漏”和“下雨”共同作用，使货物处于非正常境地，但这一原因并不现实性地、决定性地和有效性地使货物损坏，而雨水进入仓库是货物处于非正常境地时导致损害的必然结果，是支配性的有效原因，保险公司不应当对货物损失承担保险赔偿责任。

33、,案例11,张某投保了意外伤害保险。后其因交通事故腿部遭到重创，腰部的肌肉受到损伤，这些伤害直接引起了急性肾功能衰竭。接着，由于大腿的肌肉坏死引起的感染无法控制，被迫锯腿以求保命。由于张某在遭遇此交通事故之前，患有严重的肝功能不全，事故之后其肝功能不全的疾病并发，GOT等指标急速上升，在事故发生一年后死亡。其家属向保险公司提出要求支付保险金的请求。保险公司以其死因是源于肝脏病，死因与交通事故造成的伤害之间没有直接的因果关系为由拒绝支付保险金。家属向法院提起诉讼。,关于张某死亡和交通事故所造成的伤害之间有无因果关系，成为本案原被告之间争论的焦点。本案的事实关系错综复杂，因为，张某是由于上消化道出

34、血、肺炎、肾脏、肝脏、心脏功能衰竭、败血症等并发最后导致死亡，所以从医学角度也难以做出十分权威的结论。法院对上述事实进行了分析，第一，张某由于右腿开放性骨折造成了右下肢血流不畅，导致败血症的感染，形成肌肉坏死。为了保全生命而进行了截肢，但是，手术后并没有阻止败血症的进一步感染，导致死亡。第二，肝脏功能不全的加重GOT指标的急增是由于右腿肌肉坏死导致败血症感染而致。第三，无法证实张某的死亡是直接源于肝脏疾病，但是不排除加速死亡的可能性。,法院从主要病因着手，从中找到主要原因和次要原因，借助比例因果关系的理论，认定张某的死因与交通事故所造成的伤害之间有因果关系，但不是全部，只有80%。另外20%的

35、死因与交通事故所造成的伤害之间没有因果关系。因此判决保险公司赔付80%的保险金。,47,案例12,某日，某公司为了丰富员工生活，专门安排一辆大巴，组织员工进行省内旅游。能从繁杂的工作中抽身出来轻松一下，员工们心情都特别舒畅。车在高速公路上飞速行驶时，突然从后面飞驶而来一部货车（后经交警裁定：货车为违章快速超车）。公司大巴来不及避让，两车严重碰撞。公司员工张强和王成双双受了重伤，立即被送入附近医院急救。张强因颅脑受到重度损伤，且失血过多，抢救无效，于两小时后身亡。王成在车祸中丧失了一条大腿，在急救中因急性心肌梗塞，于第二天死亡。就在事发前不久，公司为全体员工购买了人身意外伤害保险，每人的保险金额

36、为人民币10万元。事故发生后，该公司立即就此事向保险公司报案。保险公司接到报案后立即着手调查，了解到：张强一向身体健康，而王成则患心脏病多年。最后，根据人身意外伤害保险条款及人身意外伤害保险伤残给付标准，保险公司作出如下核定及给付：1、核定车祸属意外事故；2、核定张强死亡的近因是车祸，属保险责任，给付张强死亡保险金人民币10万元；3、核定王成丧失了一条大腿的近因是车祸，属保险责任，给付王成人民币5万元意外伤残保险金；4、核定王成死亡的近因是急性心肌梗塞，不属保险责任，不予给付死亡保险。 请分析此案中保险公司的处理是否正确？,1、张强的死亡是车祸，属单一原因的近因，属于被保险，保险公司应负赔偿责

37、任。 2、王成死亡的近因是心肌梗塞，因意外伤害（车祸）与心肌梗塞（疾病）没有内在联系，心肌梗塞并非由意外伤害所造成的，故属于新介入的独立原因。这个新的独立的原因为非保险，即使发生在被保危险之后，由非保险所致的损失，保险公司无赔偿责任。,案例13,被保险人A，1988年单位为其投保了一年期的“团体人身意外伤害保险”，保险金额5000元。1988年12月3日，A下楼时不慎摔倒，致使右上臂肌肉破裂。后由于伤口感染，导致右肩关节结核扩散至颅内及肾，送医院治疗二个月无效死亡。事后保险人经过调查发现，被保险人A有结核病史，且动过手术，体内存有结核杆菌。受益人认为，被保险人是因意外摔伤，伤口感染后，才导致病

38、源扩散，直至死亡，其死亡后果与摔伤有因果关系，是意外死亡，保险人应承担责任。而保险人认为被保险人的死亡是其体内存留的结核杆菌感染伤口，扩散至颅及肾而死的，是病死，疾病死亡不属于“意外保险”的保险范围，所以保险人不承担保险责任；双方各执己见，产生争议，诉诸法院。,任何损失都是由一定的风险事故造成的，但保险人承担赔偿责任的损失，必然为保险人承保范围内的风险事故所引起。如果除外风险的发生是承保风险的后果，即使它是损失发生的最直接原因，保险人仍应负赔偿责任，否则，保险人就不负赔偿责任。本案被保险人成明死亡主要的、直接的、必然的原因是其体内存在的结核杆菌，而摔伤仅是其死亡的间接的、偶然的原因或远因。因此

39、，保险人对本案被保险人可不负保险责任。,51,四、补偿原则（ Principle of indemnity ）,当保险标的在发生保险责任范围内的损失时，通过保险赔偿，使被保险人恢复到受灾前的经济原状，但不能因损失而获得额外收益。 即：按照保险合同约定的条件，依保险标的的实际损失，在保险金额以内进行赔偿，且不超过保险利益。,例外情况 定值保险 重置成本保险 人寿保险,52,某幢建筑物的投保金额为100万元，因火灾而遭受全损，保险公司聘请房产估价人估计其重置价值为150万元，折旧为60万元，即实际价值为90万元。 按实际价值为限：保险人赔偿90万元。 按保险金额为限：保险人赔偿90万元（当损失的实

40、际价值超过100万时，保险人也只赔付100万元）。 按保险利益为限：若投保人为获得60万元贷款而将该建筑物抵押给银行，若房屋在保险期内全损，受押人只能获得60万元的保险赔款，因为他对该项财产的保险利益仅为60万元。,案例14,案例,1997年1月17日晚8时左右，某中专学校的学生吴某由市内返回学校，突然一辆中巴车从后面将他撞倒了，当即便被人送往医院抢救。经当地的交通管理部门裁决，此次事故是由于中巴车刹车系统出了故障而导致的，车主负有全部责任。吴某住院期间的医疗费共计4500元，车主全部承担了，吴某由于被撞还落下轻度残疾，车主又另行支付了残废补助金2万元。 吴某所在的学校在事故发生前已为在校的全

41、体学生投保了学生意外伤害保险及附加医疗费，每人保额5000元。在车主已经支付了伤残金和全部的医药费后，保险公司是否还要履行支付的义务？吴某能否因此而获得双份利益？,构成意外伤害保险的要件是： 1被保险人在保险期限内遭受了意外伤害 2被保险人死亡或残废； 3被保险人的死亡或残废与其所受意外伤害之间存在因果关系。 吴某投保的是学生意外伤害附加医疗险。意外伤害保险是以被保险人的身体利益为保险标的，以被保险人遭受意外伤害或因伤害而致残、致死为保险事故，当保险事故发生时，由保险人按合同规定给付保险金的人身保险。,吴某在保险期限内遭受了意外伤害致残，就是说，吴某所受伤害与其残废存在着因果关系。因此保险公司

42、不能因为车主已经付了伤残金而拒付，而是应根据实际情况及伤残程度在保险金额限度内给付保险金。 附加医疗保险承保的对象不是遭受意外伤害的人；而是保障支付发生意外事故让被保险者所花费的医疗费用。它是一种费用损失保险，属有限责任。即对医疗费用可以计算，可以充分赔偿，根据其性质，保险公司只能负责被保险人的实际医疗费用，且不允许被保险人额外受益。,吴某的医疗费用既然已从致害方如数获得足够补偿，就不能以“人身无价”为理由再向保险公司索要医疗费。如果吴某因致害方无力承受该笔医疗费，吴某有权向保险公司申请支付。保险公司在支付这笔医疗费时，应要求吴某把向第三者即车主方请求的医疗费追偿权转让给保险公司，由保险公司对

43、第三者追偿。即人身保险的被保险人，因第三者的行为遭受伤害需要治疗的医疗费，是适用追偿原则的。 结论： 吴某可以获得保险公司给付的伤残金，而不能向保险公司再去索要医疗费。,57,案例8(作业),张群为某机械厂的职工，2000年5月购买了中国人寿保险公司的定期死亡保险，保险金额5万元。同年7月，其单位在平安人寿保险公司为其全体员工投保了一份团体意外伤害保险，保险金额2万元；在保险期间内，张群因车祸被撞死亡，且肇事司机被判定负全责。张群的家人准备向中国人寿保险公司和平安保险公司各索赔2万元和5万元，同时又根据车祸肇事者应负的民事责任向司机(责任人)进行追偿，请问可以吗？为什么？,案例,1998年7月

44、31日，某货运公司与保险公司订立雇主责任保险合同。保险对象为货运公司所雇用的全部驾驶员，每人死亡赔偿限额是60个月工资，永久性伤残赔偿限额为72个月工资(每人每月工资按1500元计算)。保险期限自1998年8月1日至1999年7月31日。1999年7月28日，货运公司驾驶员王某驾车途中出事，造成车辆损坏、货物损失、王某本人受伤及乘坐在驾驶室内的另一名驾驶员张某当场死亡的重大交通事故。经交警部门现场查勘认定，王某违规操作是造成本起事故的原因。根据道路交通事故处理办法(以下简称办法)第19条，王某应负本起事故全部责任。交警部门进行事故调解处理，根据办法规定由货运公司赔偿王某误工费、住院伙食补助费、

45、护理费、医疗费、8级伤残生活补助费共计37027元；由货运公司一次性赔偿张某家属72000元，作为张某死亡补偿费、丧葬费、被抚养人生活费、交通费、住宿费。,之后，货运公司向保险公司提出索赔金额127027元（其中张某死亡金额90000元，王某伤残37027元）。保险公司在审理案件时，获知并查实货运公司曾在另一保险公司投保机动车辆保险附加第三者责任保险、车上人员责任保险、承运货物保险等，并从该保险公司得到赔偿（包括张某死亡、王某伤残的上述交警部门调解处理认定的全部赔款金额）。因此保险公司做出拒赔决定。货运公司不服，于1999年12月向法院起诉，请求法院判令保险公司支付保险金及利息、诉讼费用。,分

46、析,货运公司在两家保险公司分别投保了雇主责任保险及车上人员责任保险，这两个责任保险对张某、王某的赔偿责任是相同的，也就是说货运公司就同一保险标的、同一可保利益、同一事故分别向两家保险公司订立了责任保险合同，属重复保险。 货运公司已从一保险公司获得赔偿，另一保险公司应予拒赔。但后者应根据其承保的雇主责任保险的赔偿限额与另一保险公司承保的车上人员责任保险赔偿限额之总和按比例承担赔偿责任。 投保人不能通过保险获得额外利益，这是损失赔偿原则的基本内容之一。保险实务中，由于各保险公司之间并没有实现完全的信息流通，这给少数人购买重复保险以获取不当利益提供了可能。,61,五、保险代位原则（ Principl

47、e of subrogation ）,保险事故发生后，保险人按照合同约定向被保险人赔偿了保险金后，按照法律规定取得被保险人有关保险标的的所有权，或者有权向造成保险事故的责任人追偿。,两种权利：代位求偿权，物上代位权,62,代位求偿权,保险标的发生保险事故所致损失，依法应由第三者承担经济赔偿责任的，保险人自向被保险人支付保险赔偿金之日起相应取得对第三者请求赔偿的权利。,目的：防止被保险人获取重复赔偿；使肇事者对损失负有赔偿责任,63,1）代位求偿权确立的时间 2）保险人无权代位就间接责任向第三者的索赔。 3）被保险人先获得第三者责任人的部分赔偿，则保险人的赔偿应扣除相应的部分；保险人向第三者追偿

48、得到的数额大于保险人向被保险人已经支付的保险金，则超过部分退还被保险人。 4）被保险人不能损害保险人的代位求偿权，如果被保险人放弃对过失方起诉的权利，他也就自动放弃了从保险人处获得损失赔偿的权利。 5）保险人能放弃代位求偿权。,代位求偿权,64,保险人在保险标的发生保险事故并向被保险人赔偿全部损失后，取得对保险标的的全部权利。,物上代位权,65,案例9,陈女士于2004年6月起连续5年购买了上海某保险公司的车辆碰撞险（保额为25万元）及其人身伤害意外责任险等一系列附加险，在2008年3月，陈女士驾驶的奔驰车在高速行驶时因超速将一位横穿高速公路的男子甲撞死。交通部门认定陈女士负次要责任，即自己承担30%的损失。经过保险公司定损，陈女士累计因汽车损害而花费15万元修理费，同时，由于陈女士同时购买了人身伤害意外责任险，对此保险公司需要向甲某赔偿死亡补偿费等共计1.2万元。 陈女士认为，依据保险法相关规定和与保险公司签订的保险合同中约定，保险公司应该将损失的15万元先行赔付给被保险人，同时保险公司享有了代位求偿权，可以再由此向甲某的家属请求赔偿。 保险公司意见：按照保险理赔“按责赔偿”的原则，保险公司只需要在30%的范围内向陈女士赔偿汽