手术科室所有工作制度

1、手术科室所有工作制度（很全面，注意收藏）：手术前讨论制度一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。二、凡难度较大及大手术和新开展的手术，都需认真讨论和周密准备，术前讨论会由科主任或带组的正（副）主任医师主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。必要时邀请麻醉科及有关人员参加。三、讨论时由经治医师报告病案（包括一切检查资料），提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。四、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事

2、项，患者思想情况与要求等。五、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。六、术前检查的各项准备工作的完成情况及讨论情况详细记入病历。七、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员参加讨论，并做好充分的术前准备。手术审批制度一、一般手术，如阑尾切除术、单纯乳房切除术、神经压榨、急性脓胸引流、膀胱结石取出、鞘膜积液。一般四肢手术（不包括截肢）、内窥镜检查等由主治医师、科主任批准，由有一定经验的医师担任手术者（实习医师担任手术者必须在主治医师或高年龄住院医师指导下进行）。二、重大手术如内脏手术

3、、食道手术、甲状腺、各种复杂的矫形术及移植术等可能导致患者残废者，应经科主任或院长、业务副院长批准，由主治医师或主任医师担任手术者或负责指导手术。三、凡危险性较大手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术时，除术前讨论外应由有经验的主治医师或主任医师担任，同时报医务科和院长批准。四、实施手术前，必须经患者家属或单位签字同意。紧急手术来不及征求家属或单位同意时，可由主治医师作出处理意见并报科主任、医务科，经业务副院长批准执行。手术准入管理规范 为了加强医院的手术管理，确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生。根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例和医疗事故处理条例的规定，结合医院管理

4、实际和等级医院管理要求，制定本规范。 一、手术分类 主要根据手术过程的复杂性、技术难度和风险度，把手术分为： (一) 一类手术：手术过程简单、技术难度低、风险度较小的普通常见手术。 （二）二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度一般、风险度中等的手术。 （三）三类手术：手术过程较复杂，手术技术难度较大、风险度较大的手术。 （四）四类手术：手术过程复杂，手术技术难度大、风险度大的手术。 注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。 二、手术医师分级根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务、专业资历对手术医师分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格，并按照有关规亲爱的外科病员：请回

5、答下列问题，以帮助麻醉医师为您作最合适的麻醉。回答时请勾出“是”或“否”。如答“是”，请在空格内写出具体情况。是 否 1.您目前有否服药？药名 您目前或以往有否自己买药服用？药名 2.您吸烟吗？每日吸几支？ 3.您是否经常饮酒？饮酒情况 4.您是否患过下列疾病？请将患过的圈出： 心脏病 糖尿病 肾脏病 活动后胸痛 气急高血压 低血糖 肌肉无力 感冒（最近）头痛 抽搐癫痫 出血倾向 哮喘镰刀细胞贫血 血尿 肝炎或黄疸 支气管炎 5.您现已发现对哪些物品过敏（包括药物、橡皮胶、布料、食物、花粉等）？过敏物 6.除本次手术的疾病外您目前是否患有其它疾病并正在进行治疗？疾病 7.您以前做过手术吗？手术

6、年月及名称 8.您以前做过麻醉吗（包括手术及拔牙时的麻醉）？做过的麻醉种类 9.您是否觉得您对药品或麻醉剂特别敏感？理由 10.您以前在本医院做过麻醉吗？日期 11.您或您的直系亲属有无对麻醉剂产生异常反应？请简述 1.病人因手术或诊治操作需要，委托本医院麻醉科施行麻醉和手术中监护，主持手术中病人生命器官功能的维护、救治，保护手术和麻醉中病人的生命安全。2.拟定的麻醉方法：其中可能包括的有创监测，特殊技术有（打钩）：支脉穿刺、大静脉穿刺、其他：3.提高麻醉质量，提高麻醉和手术的安全性是麻醉医师的职责，但由于可知或不可知的原因，这些麻醉方法可能会发生效果不完善、失败、并发症、损伤甚至死亡的危险。

7、由于并发症及意外事故的不可预见性，不可能逐一列举。以下所列仅是已知的部分并发症及意外，（划去不符合的项目）：牙齿或其他口腔部位损伤、咽痛声嘶、恶心呕吐、寒战，误吸、肺炎、窒息、腰背酸痛、头痛、尿潴留、神经损伤、截瘫、气胸，穿刺处血肿，感染，原有疾病加重恶化，药物过敏反应，毒性反应，输血传染肝炎或艾滋病，输血输液反应，心跳骤停，麻醉设备器材突然故障等其他 4.在麻醉失败或其他紧急情况下，麻醉医师有权从病人利益出发临时更改麻醉方案。但除此以外以下方法病家申明拒绝接受： 申明人签字 5.以下的签字表示承认已读懂并同意前面所述内容麻醉医师已向您作了充分解释，包括所选方案的优点、缺点、危险性以及可能的其

8、它方案及其优缺点、危险性您的有关麻醉方面的疑问得到了适当的回答同意接受该麻醉。签名 与病人关系 麻醉医师 日期 为了加强医院的手术管理，确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生。根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例和医疗事故处理条例的规定，结合医院管理实际和等级医院管理要求，制定本规范。 主要根据手术过程的复杂性、技术难度和风险度，把手术分为： (一) 一类手术：手术过程简单、技术难度低、风险度较小的普通常见手术。 （二）二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度一般、风险度中等的手术。 （三）三类手术：手术过程较复杂，手术技术难度较大、风险度较大的手术。 （四）四类手术：手术过程复杂，

9、手术技术难度大、风险度大的手术。 注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。 根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务、专业资历对手术医师分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格，并按照定进行了注册。手术医师是指主刀医师、临场指导手术的上级医师。 （一） 住院医师 1低年资住院医师：连续从事本专业住院医师岗位工作3年以内，或临床硕士研究生毕业，连续从事本专业住院医师岗位工作2年以内者。 2高年资住院医师：连续从事本专业住院医师岗位工作3年以上，或临床硕士研究生毕业，曾连续从事本专业住院医师岗位工作2年以上者。 （二） 主治医师 1低年资主治医师：连续从事本专业主治医师岗位工

10、作3年以内，或临床博士生毕业，连续从事本专业主治医师岗位工作2年以内者。 2高年资主治医师：连续从事本专业主治医师岗位工作3年以上，或临床博土生毕业，连续从事本专业主治医师岗位工作2年以上者。 （三） 副主任医师 1、 低年资副主任医师：连续从事本专业副主任医师岗位工作3年以内，或博土后从事本专业副主任医师岗位工作2年以内者。 2、高年资副主任医师：连续从事本专业副主任医师岗位工作3年以上者，或博土后从事本专业副主任医师岗位工作2年以上者。 （四）主任医师 具有主任医师职称，受聘从事主任医师岗位工作者。 三、各级医师的手术权限、低年资住院医师：在上级医师临场指导下，可逐步开展一类手术。熟练掌握

11、相应的一类手术之后，可主持相应的一类手术。、高年资住院医师：在熟练掌握相应一类手术的基础上，可主持相应的一类手术。可在在上级医师临场指导下，可逐步开展二类手术。、低年资主治医师：熟练掌握相应的二类手术之后，可主持相应的二类手术。在上级医师临场指导下，可逐步开展三类手术。、高年资主治医师：熟练掌握相应的三类手术之后，可主持相应的三类手术。、低年资副主任医师：在熟练掌握相应的三类手术之后，可主持相应的三类手术。在上级医师临场指导下，可逐步开展四类手术。、高年资副主任医师：熟练掌握相应的四类手术之后，可主持相应的四类手术。在上级医师临场指导下，可逐步开展新手术。、主任医师：可主持四类手术，以及有关部

12、门批准开展的新手术等。、上级医师均有义务和权力指导下级医师进行手术，要求副主任医师和主任医师检查监督全科室手术情况，以确保手术质量和安全。、凡实习、见习、进修人员，无上级医师临场指导不得担任主刀医师。、担任临场指导的医师除符合有关规定外，还应同时具备以下条件：医院有资格开展这一手术；所指导的手术是自己有资格实施的手术；成功主持该手术至少10例以上。 四、手术审批权限 手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。 （一）常规手术 l、一类手术：由主治医师审批，并签发手术通知单。 2、二类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。 3、三类手术：由科主任审批，副主任

13、医师以上人员签发手术通知单。 4、四类手术：在开展经上报批准的四类手术时，首先由科主任审核同意并签署意见后报医教部，由主管副院长审批，手术科室主任签发手术通知单。特殊病例手术须填写重大手术计划报告书，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医教部审核，由业务副院长审批。 （二）急诊手术： 1、预期手术的类别在值班医师、接诊科室的手术权限内时，可通知并实施手术。术中如发现手术超过了手术医生的手术权限时，应立即口头请示报告，按上级医师的指示处理。 2、若属高风险手术或手术超过了值班医师的手术权限，应按照医院规定的程序、对象进行紧急报告。原则上应由具备手术资格的医师主持手术。但在紧急情况下，不立即手术患

14、者生命难保，值班医师应当机立断，在不违背上级医师指示的前提下，视具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。 （三）特类手术 凡属下列之一的可视作特类手术： 1被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。 2被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。 3各种原因导致毁容或致残的。 4已经或预期可能引起纠纷的。 5同一病人24小时内需再次手术的。 6高风险手术，负责手术的科主任认定存在高风险的手术。 7外院医师来院参加手术者。 8大器宫移植。 以上手术，须科内讨论，填写重大手术计划报告书科主任签字报医教部审核，由业务副院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发

15、手术通知单。执业医师、异单位，异地行医手术，需按执业医师法的要求办理相关审批手续。此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断、争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。（四）外出会诊手术： 1、由实施手术的医疗机构邀请，医院(医教部)派遣，按执业医师法及湄潭县人民医院医师外出会诊管理规定，办理相关手续。2、外出手术医师所主持的手术不得超过本规范中的手术权限和实施手术的医疗机构的手术权限。五、医院的手术权限我院作为全省规模较大的二级甲等医院，是向多个县级及基层乡镇医院提供以高水平专科医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复服务；承担高等医学院校教学和科研任务的

16、区域性医疗机构；是医疗、预防、教学和科研相结合的技术中心，可完成一、二、三类及部分四类手术，但应侧重三、四类手术，应注意质量水平的提高，并重视围手术期的准备和处理。 六、各级麻醉医师麻醉权限住院医师住院医上级医师指导下主治医师主治医师在上级医师指导下副主任医师或主任医师普外科一、二类三类四类四类疑难病人神经外科一、二类三、四类三、四类四、特类疑难病例泌尿外 科一、二类二、三类三、四类四类疑难病例骨科一、二类三 类四 类低年资医师不能解决的疑难病例主治医师不能解决的疑难病例妇产科一、二、三类四 类疑难病例低年资医师不能解决的疑难病例主治医师不能解决的疑难病例五宫科一、二类二、三类三 类三、四类四

17、 类眼 科一、二、三类四 类疑难病例低年资医师不能解决的疑难病例主治医师不能解决的疑难病例 七、管理要求 （一） 首次开展实施新手术时除符合有关要求外，还应当同时符合以下条件： 1、手术医师：高年资副主任医师以上人员。 2、手术医师在专业培训期间作为主刀医师成功实施该手术2例以上，或作为第一助手直接参与该手术5例以上且手术成功，或邀请上级医院符合本规范中“各级医师手术权限”第(九)条规定的医师临场指导。 3、按照“四类手术的审批程序报批。 4、重视围手术期的准备和处理。 5、首次实施的手术是高风险手术的，应报市卫生局批准。重大项目按相关规定报批。 （二） 医师首次主持实施某种手术，除具备本规范

18、有关条件外，还应当同时满足以下条件： 1、按“四类手术”的审批程序报批，应有二名以上副主任医师签名，医教部审核，业务副院长审批。 2、一年内，在上级医师指导下作为主刀医生成功实施手术4例以上；或一年内，作为第一助手直接参与该手术5例以上，且手术成功；或有上级医师临场指导； （三） 以下特殊情况，可以超越医师手术权限实施手术，但应在手术结束之后2个工作日内书面报告医教部；5个工作日内书面报告卫生局。 1、紧急情况下，不立即手术患者生命难保的； 2、探查性手术、非预期的中转手术中发现超过了手术医生的权限，有资格实施手术的医师不能及时到达接替手术，也不宜转院，医学上认为不能停止手术，必须继续手术的。

19、 (四) 各科室和各级医师要严格执行“手术范围”，如开展本规范范围外手术，由所在科室根据其实际工作能力和水平初定后报医院审核，并上报市、区卫生局批准后执行。对连续两年发生两起以上医疗事故的人员降一级执行，直至取消手术资格；重新恢复手术级别，须经医院考核后裁定。 （五）超范围手术需根据科室医护人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等综合考评合格后，经医院审核，报主管局备案。科研性项目手术必须征得患者或家属同意。 （六）超范围(医师)手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术管理委员会审核同意后，报主管局批准。申请批准时需提供以下材料： 医疗机构执业许可证原件和复印件；医院相关科室、医护

20、人员学历、职称、技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况；近二年本科室重大医疗过失行为、医疗事故争议、医疗事故发生情况统计；开展新手术的可行性论证报告；人员进修学习情况；是否有上级指导医师；其他需要提供的资料。 (七) 手术科室或医师存在下列情形之一的，可以责令其限期整改、通报批评、暂停部分或全部手术半年至一年，直至取消手术资格，涉嫌违法的依法追究法律责任。 1不具备开展手术的基本条件； 2存在发生严重质量问题隐患； 3发生严重医疗事故、差错； 4违反本规范超越核定的诊疗科目开展手术。 （八） 手术人员配置标准 手术类别总人数 医 师 护 理体外循环（技）医师麻 醉 师 一 类

21、2 1 1 二 类 6 3 2 1 三 类 7 3 2 2 四 类 8 3 2 1 2 特 类 12 4 3 2 3 （九） 手术人员技术职务要求 手术类别 医 师 护 理 人 员 一 类 住院医师以上 护 士 二 类 主治医师以上 护 士 三 类 高年资主治医师以上 护 师 四 类 高年资副主任医师以上 主管护师 特 类 专科主任医师 主管护师 八、附 则 1、所有手术均必须依照有关规定征得患者或直系亲属的书面同意。特殊情况按法律规定办理。 2、本规范中所说的“手术”是指各种开放性手术、腔镜手术、介入治疗、有创操作等。 3、本规范中所说的“职称”是指按照国家有关规定，人事部门授予或认可的技术

22、职称。 4、本规范中所说的“主持手术”是指无需上级医师临场指导而独立担任主刀医师实施手术，或担任上级医师临场指导其他医师实施手术。 5、本规范自二0 0 七 年 七 月十 日起执行。既往有与本规范不一致的规定，一律以本规范为准。手术室管理制度一、目的加强手术室的管理，方便手术，有利于患者安全，符合无菌要求，降低手术感染，防止差错事故。二、适用范围手术室。三、职责1.护士职责(1)值班：做好交接班工作，夜间接班时清点急救车药品、物品并登记，执行巡回护士工作，负责协助中午及夜间手术、术后整理、清洁打扫及消毒工作。(2)付1班：执行洗手护士工作，负责术后器械清洗、保养打包，负责协助中午及夜间急诊手术

23、。(3)付2班：协助主班清点药品、物品，急诊手术多时，临时担任洗手护士及巡回护士工作。(4)主班：参加晨会交接班，做好接班工作，清点药品、物品并登记，清理过期包，负责接科室手术通知单，准备急诊及择期手术的器械的消毒工作，执行巡回护士工作，更换各种消毒液及做好相应工作的登记。(5)白班：协助各班工作，机动安排为巡回及洗手护士工作。2.护士长的职责(1)护士长负责每日手术安排，负责科室人员的分工和派班工作，做到合理安排人力，接待参观事宜，手术室的药品、器械、敷料、卫生设备等物资请领，并随时检查急诊手术用品的准备情况，检查毒麻限制药及贵重器械的管理工作。 (2)护士长根据护理部工作计划，制订本科室具

24、体管理计划，并付诸实施。定期做好总结、取得经验，推动工作。(3)督促各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，并严格要求遵守无菌操作规程，做好伤口愈合统计分析工作。(4)组织护士、卫生员进行业务学习，指导进修护士以及实习护士工作。(5)督促各级人员做好消毒工作，按规定进行空气和手的细菌培养,定期监测消毒效果。四、工作程序1.手术室各级人员均要执行手术室各种制度手术室的一般规则(1)凡进入手术室的工作人员必须更换手术室所备衣裤、口罩、帽及鞋。(2)手术室应保持严肃，不可大声谈笑，禁止吸烟。(3)按手术通知单准备手术器械、用物。(4)急诊手术应填写急诊手术通知单，检查有无上级医师签名。(5)值班

25、人员不得擅自离开工作岗位，应随时接待并完成急诊手术。(6)室内一切物品凡是院外借用，需经医务科批准，院内借出要填写借物单，用后及时归还。(7)手术完毕，所有用过的器械物品，应及时清洁消毒，放回原处以备用。消毒灭菌用的浸泡液需依规定按时更换，无菌器械浸泡液每周更换一次，浸泡无菌持物镊（钳）的每周更换两次。2.参观规则(1)凡是院外来参观、教学、见习、实习和进修学习者，均须医务科或护理部批准，手术室护士长同意方予接待和安排进入。(2)凡参观者要按规定穿参观衣、戴口罩、帽子并换鞋或穿鞋套。(3)每室参观人数不宜过多，各手术室可根据面积大小规定容纳参观人数,一般每台以23人为宜。(3)参观者应严格遵守

26、无菌技术操作原则，不得站立过高，不能靠近手术者，不得高声谈笑。(4)凡是患者家属，一律不准进入手术室或参观台内参观手术。5.手术室安全制度(1)严格执行查对制度，杜绝一切差错事故发生。(2)输血时必须经两人核对无误后方可执行。(3)做好手术患者姓名、手术部位、卧位的查对制度。(4)防止手术患者的撞伤、压伤、电灼伤,认真观察，注意安全用电。(5)加强各种物品、药品和器械的保管，随时检查、及时补充，对毒、麻、限、剧药品要专人保管、定位放置、标志醒目，用后要登记。(6)手术台上的器械、敷料、纱布、缝针，经洗手护士与巡回护士互相核对登记，做到“三对”，即手术开始前、缝合切口前、缝合切口后核对，以免遗留

27、。(7)对使用的电源、煤气、冷气、冷暖气机等应建立安全检查制度。手术室患者接待管理制度一、目的对手术患者接待过程进行控制，使需要做手术治疗的患者及时、准确得到手术治疗，急诊手术能及时进行，避免延误手术时间，以及差错事故发生。二、适用范围手术室。三、职责1.各临床科室护理人员按照术前医嘱及术前护理常规作好术前准备。2.手术患者送来手术室后，该手术巡回护士及麻醉师负责接待手术患者,严格执行查对制度，手术室护士长负责解决患者接诊过程中出现的问题及意外发生事故。四、工作程序1.各临床手术医生开具手术医嘱，包括手术时间、手术名称、手术部位、麻醉方法、术前准备、术前用药。2.各类手术均按手术通知单接待手术

28、患者。择期手术，术前一天上午10:00前将手术通知单送到手术室。3.手术当日，将手术患者的病历、x光片等送到手术室后，该手术巡回护士，按手术通知单、病历查对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位，术前用药及药物过敏试验结果后，有手术同意书方可将手术患者带入指定手术间内。4.接待患者要热情，该巡回护士根据患者病情安排车床或行走，进入指定手术间，由麻醉师监测生命体征并施行麻醉后，摆好体位。5.择期手术，医师于手术当日8:30前进入手术室；接台手术，医师于患者送到手术室后20分钟内到达，然后准备手术。手术室设施配置及管理制度一、目的延长各仪器的使用期，便于手术顺利进行，保证患者安全。二、适

29、用范围手术室及设备科、总务科。三、职责1.由科主任、护士长负责配置手术室所需要的设施。2.由科主任、护士长负责领用本科室所需设施及器材。3.手术室护士长做好物资请领、保管工作。4.手术室的仪器、器械要有专人保管。5.巡回护士负责仪器使用登记。四、工作程序1.手术器械管理：手术室有一般手术器械、专科手术器械和贵重锐利器械，要分科放置，专人保管，定期检查、清点，做到账物相符，对精密贵重仪器的使用，不但要达到无菌要求，并延长其实用寿命，用后保养、登记，专人保管。2.布类用品管理：由专人保管，定期清点，做到账物相符，修补、损坏、报销的物品及时添齐，以保证供应。3.手术室的敷料由专门人员负责管理。4.建

30、立仪器使用登记本，巡回护士负责使用后清洁及维护并登记，使用仪器处于备用状态。5.在使用当中发现故障，及时汇报科主任、护士长以及有关管理科室。6.手术室定期清洁大扫除制度，每日、每周、每月、定人、定时、定点，要求做好清洁卫生。巡回护士负责指导卫生员做好打扫卫生工作，护士长负责手术室全面的打扫卫生工作。无卫生员及护工的情况下由巡回护士完成打扫卫生工作。手术室医护人员协作制度一、目的医护之间团结协作，及时正确地为患者治疗护理，使患者早日康复。二、适用范围：手术室医护人员。三、职责1.麻醉师和护士、手术医生互相配合，共同完成手术。2.各临床医生开出手术通知单后，手术室护士要检查各项目有无填全，必要时发

31、出疑问，以免差错。四、工作程序1.值班医生开出医嘱后，护士执行医嘱时，不明白要提出疑问。2.巡回护士在观察病情发现特殊情况时要及时向医生汇报。3.洗手护士与巡回护士要密切配合医生完成手术。手术室患者管理制度一、目的帮助手术患者解除思想顾虑，使手术患者能很好地配合手术，提高医疗服务质量。二、适用范围各临床手术科室、手术室。三、职责1.临床科室护理人员术前一日按医嘱进行手术野皮肤准备。2.临床科室护理人员负责送患者到手术室。3.该患者的巡回护士负责接待手术患者。4.手术中，巡回护士负责监护患者，防止患者坠床，以及术中治疗、护理。5.手术完毕后，巡回护士负责患者伤口包扎、保暖，由手术室护理人员及麻醉

32、师连同手术医生一起送回病房。四、工作程序1.手术前由临床科室护理人员做好备皮和清洗工作（注意勿损伤皮肤，勿使患者受凉），按需要做好术前准备，如插胃管、灌肠、停留尿管等。有假牙者卸下假牙，入手术室前嘱患者排空小便，备齐病历、x光片，特殊用药、用物随患者一起送入手术室。2.全麻及神智不清的手术患者或儿童，应束缚在手术台上，防止发生坠床，根据手术需要固定好体位，使手术野暴露良好。注意手术患者舒适，避免受压部位损伤。3.手术中，巡回护士负责监护患者，注意手术患者输液是否通畅，衔接好术中所用的电器，及时供应术中需要的特殊器械，在关闭体腔前与洗手护士仔细清点纱布、器械、缝针等，与术前数目完全相同后，才能关

33、闭体腔。4.手术完毕后，巡回护士负责患者伤口包扎、保暖，由手术室护工、麻醉师、手术医师送回病房。手术麻醉管理制度一、目的1.为手术顺利进行提供安全、无痛、合理控制应激等条件。提供完成手术所必需的特殊条件如气管、支气管麻醉、控制法降压、人工通气等。2.对手术患者的生理机能进行全面连续和定量的监测，并调控在预定的范围内,以维护患者的生命安全。3.预防并早期治疗各种并发症，安全实施术后镇痛，以利术后顺利康复。向患者家属交代病情，各种麻醉处理必须征得家属的同意并签字后方可施行。危重疑难患者及大手术的麻醉处理必要时需经医务科批准后实施。二、适用范围手术麻醉科室。三、职责1.麻醉科主任职责(1)在院长领导

34、下，负责全科的医疗、教学、科研、行政管理等工作。(2)制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。(3)根据本科任务和人员情况进行科学分工，密切配合手术和对危重患者进行抢救工作。(4)领导麻师（士）做好麻醉工作，参加疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉选择提供意见，必要时亲自参加操作。(5)组织本科人员的业务训练和技术考核。对本科人员晋升、奖惩提出具体意见。(6)领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。(7)组织担任教学，安排进修、实习人员的培训。开展麻醉的研究工作。搞好资料积累，完成科研任务。(8)确认本科人员轮换、值班、会诊等事宜。与手术室密切配合，共同搞好

35、科室工作。(9)审签本科药材的请领和报销，检查使用与保管情况。副主任协助主任负责相应的工作。2.麻醉科主治医师职责(1)在科主任领导和主任医生指导下，负责指导本科医师（士）、进修、实习人员施行麻醉工作。(2)着重担任疑难患者的麻醉和教学、科研工作。(3)其他职责与麻醉医师同。3.麻醉医师（士）职责(1)在科主任领导和主治医师指导下，负责本科的日常麻醉教学、科研的具体工作。(2)麻醉前检查手术患者，必要时参加术前讨论，与手术医师共同研究确定麻醉方法和麻醉前用药，做好麻醉前的药品器材准备。(3)麻醉中，经常检查输血、输液及用药情况，密切观察病情，认真填写麻醉记录单。如出现异常变化，及时与术者联系，

36、共同研究，妥善处理报告上级医师。(4)手术后，对危重和全麻病员亲自护送，向病房护士交待病情及术后注意事项。(5)手术后进行随访，将有关情况记入麻醉记录单，做出麻醉小结。(6)遇疑难病例不能单独处理时，应及时报告上级医师。(7)严格执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。(8)积极开展麻醉的研究，参加科研及教学，做好进修、实习人员的培训。(9)协助各科抢救危重患者。四、工作程序1.静脉吸入气管内全麻工作程序(1)责任人员：由两位或两位以上麻醉医师共同完成。(2)工作地点：手术室内。(3)工作步骤：术前探视患者，了解病情，签麻醉同意书，准备麻醉药物、麻醉机及监护仪器进行麻醉诱导、气管插管、麻

37、醉维持、作好麻醉及各种记录。手术结束后，必要时催醒。待患者完全清醒后送回病房，向病房护士、特殊情况向手术医师交班，并作好术后随访及记录。2.静脉全麻工作程序(1)责任人员：由当班麻醉医师独立完成，必要时可2人。(2)工作地点：手术室内。(3)工作步骤：术前探视患者，了解病情，签麻醉同意书，准备各种麻醉药物及必要时可行气管插管器械及各种监护仪器，进行麻醉诱导、麻醉维持，作好麻醉记录，术后清理呼吸道，完全清醒后送回病房，向病房医师、护士及家属交代术后注意事项，并作好术后随访及记录。3.硬脊膜外麻醉及术后镇痛工作程序(1)责任人员：由当班麻醉师完成。(2)工作地点：手术室内。(3)工作步骤：术前探视

38、患者，了解病情，签麻醉同意书，根据手术要求确定穿刺间隙、穿刺成功后置管，给试验剂量，调测麻醉平面，术中作好麻醉记录，术后拔管。若行术后镇痛，按配方配好镇痛药物，调测镇痛机进行运转，送回病房，向病房护士交班，注意随访处理报警及了解出现的意外情况，并做好记录。4.神经阻滞麻醉工作程序；(1)责任人员：当班麻醉医师；(2)工作地点：手术室或病房；(3)工作步骤：术前探视患者，了解病情,签麻醉同意书，准备药物，根据手术要求确定阻滞方法及部位，穿刺后测试麻醉范围，作好麻醉记录，术毕送回病房，向病房护士交班,作好术后随访并作好记录。5.病房及急诊科插管抢救工作(1)责任人员：麻醉科值班医师。(2)工作地点

39、：全院范围内。(3)工作步骤：接到急救插管电话通知，随身携带已准备好的插管器、插管，必要时接呼吸机。6.科内质量检查工作程序(1)日常检查：由科主任负责督促各种规章制度和操作规程的执行，检查科内日常工作中的质量情况，严防差错事故；上级医师指导下级医师施行麻醉工作，为过程质量把关。(2)周期检查：由本科室科主任和质控员制定本科科内医疗质量检查考核标准，每个月按照标准对本科室的医疗质量进行检查一次，并将检查情况反馈给医务科。麻醉科一般常规一、麻醉前准备工作1各种麻醉器械和仪器应加强保管和维修，并放在固定的地点，便于随时取用。经常检查药物的储存数量、质量及保管情况，剧毒药和成瘾药应有专人负责保管，执

40、行严格领用制度。2麻醉科应有一套完整的急救设备，包括各种急救药物、气管内插管用具、人工呼吸器、心电监护仪、心脏除颤起搏器和各种监护仪。经常检查急救物品和外出急救箱的准备情况以备用。3术前应将气管导管、喉镜、氧气、麻醉机、吸引器等准备妥当，并检查是否合用，碱石灰是否失效，消毒穿刺包是否过期，药品的质量是否可靠。4麻醉中如测中心静脉压、动脉内直接测压、肺动脉压和肺毛细血管嵌入压及心排血量，应将有关仪器准备好。5实施麻醉前应核对病人姓名、手术部位、并检查术前准备工作是否完善。二、术前访视和术前讨论1术前访视：包括阅读病历，了解病人的全面情况，着重了解以往手术史、麻醉史和术前准备情况，并作必要的检查，

41、同时了解病人对本次手术和麻醉有何顾虑、意见和要求，作必要的解释工作。根据病人的合作程度和手术方式，选择适当的麻醉药物和方法，必要时对术前准备提出补充意见。2术前讨论：对危重、疑难或新开展手术的病例，麻醉科应进行讨论，必要时麻醉医师参加病房术前讨论，提出麻醉方案，包括麻醉准备，麻醉方法和药物选择，麻醉人员的安排，并发症及意外的防治措施。三、麻醉期间的观察和处理1麻醉期间的观察和处理应包括麻醉的操作，麻醉情况的观察，对病人的监测，掌握术中输血输液和根据麻醉与病情的需要采取适当的措施。2麻醉中的监测一般包括脉搏（或心率）、血压、呼吸，根据病情需要可监测体温、心电图、尿量、中心静脉压，必要时监测肺动脉

42、压、肺毛细血管嵌入压、心排血量和测定血液ph、po2、pco2及血清电解质情况。3麻醉期间应密切观察和记录病人的主要生命体征，呼吸、脉搏、血压一般5分种测一次，在麻醉平稳后每15分种测量和记录一次，必要时随时测量并作记录。4麻醉期间麻醉医师应坚守本职，发现重大病情变化时应通知手术医师，必要时报告上级医师，及时处理。四、麻醉记录1凡施行麻醉必须填写麻醉记录单。2麻醉记录单须由麻醉者于麻醉前按规定逐条填写，以便核对病人和掌握整个手术麻醉过程的病情变化。3填写麻醉记录的要求：记录要如实、详细、字迹清楚、不能涂改。（1）麻醉前应记录：主要病史与体查、检验结果及各种特殊检查中的重要情况；术前的特殊治疗及

43、其结果。麻醉前用药的药物名、剂量、方法及时间。病人到达手术室的血压、脉搏与呼吸，必要时包括体温、心电图等。根据病人全身情况，采用美国麻醉学会（asa）分类方法，评价麻醉的安全性。（2）麻醉过程中记录：麻醉诱导是否平稳，不平稳时须记录其原因。按要求记录血压、脉搏与呼吸。麻醉及手术起止时间，麻醉方法和麻药用量。椎管内麻醉时的穿刺部位和麻醉范围。病人体位和术中改变体位情况。麻醉过程中重要治疗，包括输血输液及各种药物等，准确记录用量和时间，药物须记录全名或经公认的简名。手术的重要操作步骤，如开胸开腹，其他特殊事项以及术中意外，如大量失血、呼吸停止、心跳骤停等。（3）手术完毕时应记录：所施行手术的名称和

44、术后诊断，手术、麻醉与护士组人员姓名。输液、输血，麻醉药总用量。交班记录包括病人术中病情的变化、处理，术终意识及注意事项等。五、术后随访根据病情严重程度和麻醉过程是否顺利作出麻醉总结，麻醉医师一般应在术后随访3天，如有麻醉并发症应报告上级医师，并参加有关讨论和协助处理及作记录。六、麻醉器材的消毒和保养1喉镜片、牙垫、衔接管、气管导管、吸痰管、口咽通气管使用后先用肥皂水将管腔内外彻底刷洗干净，晾干后置于福尔马林熏箱内46小时，消毒完毕放在无菌盘内备用。双腔管消毒后，管外涂搽滑石粉，存放阴凉处，使用前再行消毒。2螺纹橡皮管和储气囊（呼吸囊）用后以清水冲洗，放阴凉通风处晾干备用。3呼吸道感染、肝炎，

45、hbsag阳性及其它传染病患者麻醉所用喉镜片、各种导管、螺纹管、储气囊、碱石灰罐等须置于福尔马林熏箱内46小时。4硬膜外麻醉或腰麻穿刺针，用清水冲洗干净后，置于穿刺包内高压灭菌。急用时可煮沸20分钟。5硬膜外导管，用清水和75酒精冲洗管腔内外并浸泡于75酒精中12小时以上，使用前应用无菌蒸馏水或生理盐水冲洗管腔内外。6麻醉机应每12月清擦一次。7呼吸器用后以清水冲洗管道部分，置于福尔马林熏箱内46小时，再用清水冲洗后，置阴凉通风处晾干。主机按说明书规定方法消毒。呼吸器应有专人保管，定期检查，排除故障。8心电图机、508多功能监测仪、除颤器等精密仪器应由专人保管，用后登记使用情况。手术室一般工作

46、制度一、凡进入手术室的工作人员，必须穿戴手术室的鞋帽、衣服及口罩，离开手术室时，应更换外出衣及鞋子。二、院外来参观、学习、实习者，须经医教科或护理部批准，并应有固定地点。三、各科择期手术，应在手术前一日上午10点半以前送手术通知单，急诊抢救手术，可先口头通知，后补手术通知单。四、手术按手术通知单时间进行，必须准时到位，不得随意更改。特殊情况与护士联系。五、术前30分钟接病人，随带病历，并详细核对病人姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术部位及药敏试验、术前用药。病员入室后，巡回护士应复查一遍，注意病人手术部位清洁范围，首饰、假牙、手表不得带入手术室。六、严格无菌操作技术。无菌手术和有菌手术应分室进

47、行，特殊感染须进行特殊消毒灭菌处理。七、室内保持严肃安静，禁止高声喧哗，手术期间不得聊天、看报等。八、严格执行室内卫生清洁处理及隔离、消毒检测制度，落实医疗安全防范措施。九、手术室应常备各种急诊手术包及抢救器材，手术器械一般不得外借，如外借需医教科批准。十、手术室器械应在清洁干净基础上消毒，各种药品器械材料应放在固定位置，贵重器械专人保管，每月清点、维修、保养。麻醉剧毒品标志明显，专人加锁保管，普通药品每天清点并记录，每月检查一次，专人负责。十一、负责保管和送检手术中采集的标本，请医生及时填写病理标本、送检单并作好送检登记，督促及时送检。手术室消毒隔离制度一、严格划分限制区（无菌区）、半限制区

48、（清洁区）、非限制区（污染区），区间有明显标志，严格遵守三通道原则，手术间按无菌、非无菌、污染手术分室。二、认真洗手，严格按照洗手的消毒方法与步骤进行，每月对手术医生、洗手护士手指培养次，要有据可查。三、浸泡液及酒精，每日测比重，每周更换容器及消毒液12次，要有记录。四、手术医生和器械护士戴上无菌手套后应严格执行无菌操作规程。五、巡回护士应做好充分准备，尽量减少外出和走动，手术间的门不要随便打开。六、接台手术人员在两台手术之间要洗手、消毒手臂及更换无菌手术衣、手套，并用消毒液擦拭物体表面及地面。七、做好各类物品的终末消毒。八、手术间紫外线要求：功率30w/m3，灯距地面70/cm2。九、凡需手

49、术病人，术前一律查肝功能、乙肝全套抗原抗体，阳性者按传染病隔离技术要求对待。十、一般感染手术1.器械、敷料、针筒、手套、引流瓶等均应浸泡消毒后按常规处理。2.手术间开窗通风，用消毒液擦拭手术床、推车、物体表面、拖地，用紫外线消毒空气。十一、特殊感染手术、隔离手术1.就地手术为原则，采用一次性敷料、器械、针筒为好，门口挂隔离牌。2.术中的纱布、敷料及其他能燃烧的物品应全部焚烧。3.器械、针筒、搪瓷盘应浸泡于0.5%过氧乙酸中30分钟，经2次高压蒸气灭菌后再处理，包上应贴有红色传染病标志。4.未使用过物品集中打包，贴上红色传染病标志，高压灭菌后作常规处理。5.一切接触患者的用物包括推车、被褥，放置手术间内（布类要松散，带盖的盒要打开），用甲醛加热法熏蒸消毒，12.5ml/m3封闭24小时。十二、无菌物品的管理1.无菌物品应放在无菌室集中管理，室内通风、干燥、环境清洁、无杂物、无蝇无尘，应有纱门纱窗。2.无菌物品柜清洁通风应有专人检查，无菌包按顺序排列，标记