ACEI是社区高血压合并心血管危险因素患者优化治疗的基石

1、患者优化治疗的基石,ACEi是社区,目 录,临床治疗面临的新挑战 ACEI是 的优化降压药物基石,名人的猝死属于个案吗？,2001-2010年城乡地区冠心病死亡粗率呈上升趋势,中国心血管病报告2011,2001-2010年城乡地区冠心病死亡粗率趋势,中国心血管病报告2010 ,2002-2011年中国PCI完成数量不断增长,2002-2011年中国PCI完成例数,中国冠心病发病率增长速度高于卒中,1984年-1993年10年间38个协作中心25-64岁人群冠心病/卒中事件变化趋势比较,http:/www.ktl.fi/publications/monica/monograph_cd/slide

2、s.htm,发病率增长速度(%),中国心肌梗死与脑卒中发病率的差距在缩小,脑卒中:心肌梗死,1 Lansheng Gong, et al, Journal of Hypertension 1996, 14:12371245 2 Lisheng Liu, et al, Journal of Hypertension 2005, 23:21572172,1,2,心肌梗死严重威胁患者生存,陈灏珠,等. 实用内科学(第13版). 2010年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,第一次心肌梗死后的死亡率高达30%,急性心肌梗死逐年加剧国家医疗负担,中国心血管病报告2011,大量的医疗资源用于心血管疾病

3、终末期的治疗和管理，其中急性心肌梗死的每次平均住院费用不断上涨，超过了颅内出血和脑梗死。,挑战慢性病经济负担对家庭的影响,2009年中国城镇居民人均可支配收入为17175元，农村居民人均纯收入为5176.9元。罹患常见慢性病住院一次，城镇居民至少花费人均收入的一半，农村居民至少花费人均收入的1.3倍。心梗冠脉搭桥的住院花费最高，是城镇居民人均可支配收入的2.2倍，农村居民人均纯收入的7.4倍。,2009年主要慢性病平均住院费用与家庭人均年收入比较,资料来源：2010中国卫生统计年鉴,A.急性心肌梗塞 B.心肌梗塞冠状动脉搭桥 C.脑出血 D.脑梗塞 E.胃恶性肿瘤 F.肺恶性肿瘤,A,B,C,

4、D,E,F,住院花费,城镇居民人均可支配收入,农村居民人均可支配收入,心肌梗死治疗对居民家庭经济构成极大负担,冠心病发病率持续升高的背后原因是什么？,生活方式西方化,危险因素患病率不断上升,避免第一次心肌梗死至关重要,随着中国经济的发展，生活方式逐渐西方化,油脂及肉类等高热量食物摄入逐年提高,2002年中国居民营养报告,三次全国营养调查城市居民各类食品摄取量（克/每人天）,高血压是冠心病的主要危险因素,256 128 64 32 16 8 4 2 1 0,120140160180,收缩压,缺血性心脏病死亡率(绝对危险度和95%CI),缺血性心脏病死亡率(绝对危险度和95%CI),危险年龄 （岁

5、）,8089,7079,6069,5059,收缩压水平 (mmHg),4049,256 128 64 32 16 8 4 2 1 0,708090100110,舒张压,危险年龄（岁）,8089,7079,6069,5059,舒张压水平 (mmHg),4049,Lewington S, et al. Lancet 2002;360:190313.,中国高血压的现状：各年龄组的患病率都在增加,(%),Prevalence Rate,Report on Cardiovascular Disease in China(2008-2009), 1979 1991 2002,94%,97%,105%,17

6、0%,184%,173%,143%,130%,114%,93%,77%,60%,47%,赵冬.CONSIDER研究. 2010长城国际心脏病学会议,危险因素包括：吸烟，脂代谢异常，糖代谢异常，肥胖，缺乏体力活动，高盐状态,目前中国高血压患者九成以上合并心血管危险因素,高胆固醇和糖尿病发生率20年间增加高达5倍,在15组35-59岁的中年人群中，研究我国心血管病主要危险因素的流行病现状,国家”九五”科技攻关课题协作组. 中华心血管病杂志，2001,29(2):74-79. Yang W, et al. N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-101.,199

7、4年，调查19个省，224,251名年龄在25-64岁之间的中国居民 2000-2001年，调查15,540名年龄在35-74岁之间的成年人 2010年，调查14个省，46,239名20岁以上的成年人,17.6%,19.2%,24.0%,27.1%,33.1%,31.7%,男性,女性,糖尿病 糖尿病前期,1994 2000-2001 2010,1982-1984 1992-1994 1998,40% 30% 20% 10% 0%,20% 15% 10% 5% 0%,中国吸烟率居高不下,中国心血管病报告. 2011,中国不同年份15岁以上男性人群不同年龄现在吸烟率,吸烟率%,治疗的严峻新挑战是提

8、高整体人群血压达标率和减少心血管事件,中国心血管报告2011,提高治疗达标率,减少心血管事件,优化降压治疗方案： 不仅关注血压达标 更要关注心脏保护,优化降压方案避免第一次心肌梗死,治疗高血压的主要目的：最大程度地降低心脑血管并发症发生和死亡的总体危险1,中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南2010年修订版,目 录,临床治疗面临的新挑战 ACEI是 的优化降压药物的基石,改善 预后的重要手段之一是降低血压,SBP：收缩压；IHD：缺血性心脏病,降低卒中死亡率 10% 降低缺血性心脏病死亡率7 减少肾衰事件,Lewington S，et al. Lancet 2002; 360:1

9、903-1913.,门诊血压达标率：保守还是乐观？ 60%我国医生认为患者达标率高于40%,Chi J Hypertension, Jun 2005, Vol. 13 N0 6.,医生主观认为患者收缩压达标的比例,65.5%,55.1%,56.3%,57.1%,62.3%,58.3%,60.4%,34.5%,44.9%,43.7%,42.9%,37.7%,41.7%,39.6%,0,20%,40%,60%,80%,100%,心内科,内分泌科,肾内科,神经科,老干科,其他科室,总计,认为达标率低于40%的医生,认为达标率高于40%的医生,三甲医院 血压达标率不如人意,血压达标率,CHINASTA

10、TUS （Survey of hyperTensive pAtienTs blood pressUre control rate in clinic Service）,为什么 血压达标率如此之低？,血压达标率低,需要更严格的血压控制,中国高血压防治指南2010年修订版 ;,我国联合治疗的比率仍然较低,孙宁玲，医疗质量万里行，降压在行动,32004名高血压病史的患者中，有4305人未服用降压药物，占13.5%，药物治疗者27699例，占86.5%,需联合治疗血压才能达标,为了使血压达标所需要的药物种类,Modified from Bakris et al. Am J Kidney Dis 200

11、0;36:64661.,1,2,3,4,*As set by European guidelines Trials included patients with additional CV risk factors,INVEST: 冠心病 ALLHAT: 高血压 IDNT: 糖尿病肾病 RENAAL: 糖尿病 UKPDS:糖尿病 ABCD:糖尿病 MDRD: 肾脏疾病 HOT:高危高血压患者 AASK:肾脏疾病,近年大型研究均证实以ACEi为基础的联合治疗更具优势,2008年 HYVET： ACEi+利尿剂,2001年 PROGRESS： ACEi+利尿剂,2006年 ASCOT： ACEi+

12、CCB,2007年 ADVANCE： ACEi+利尿剂,ASH推荐：ACEi为基础的A+D或A+C为优选的联合治疗方案,Journal of the American Society of Hypertension 4(1) (2010) 4250,心血管危险因素包括：2型糖尿病、年龄（男性55岁，女性60岁）、吸烟、 心血管疾病家族史、血脂异常、腹型肥胖,培哚普利单药降压效果更显著,Dan-Dominic Ionescu, et al. Clin Drug Investig 2009; 29 (12): 767-776,该研究共纳入了824例其他ACEi单药或联合治疗血压控制不佳的高血压患者

13、（坐位血压140/90mmHg,伴有糖尿病或心血管疾病高危患者 130/80mmHg），给予接受培哚普利4-8mg/日治疗，每月随访一次，随访3个月，评价雅施达4-8mg治疗高血压患者的疗效和安全性,Poulter N.R.et al。Hypertension2008;26:S10,培哚普利联合氨氯地平显著降低 血压,ASCOT研究旨在比较氨氯地平+培哚普利与阻滞剂+利尿剂的疗效。该研究是一个多中心、前瞻性、随机、对照研究,收入19257名高血压病人,年龄4079岁,至少有3个以上其他心血管病危险因子。,培哚普利+氨氯地平更有效降低心血管事件,0.50,0.70,1.00,1.45,主要终点

14、非致死性MI(包括症状MI)+致死性冠心病 次要终点非致死性MI(除外无症状MI)+ 致死性冠心病 总的冠心病终点事件 总的心血管病事件和操作 总死亡率 心血管病死亡率 致死性和非致死性脑卒中 致死性和非致死性心力衰竭,2.00,Unadjusted Hazard ratio (95% CI) 0.90 (0.79-1.02) 0.87 (0.76-1.00) 0.87 (0.79-0.96) 0.84 (0.78-0.90) 0.89 (0.81-0.99) 0.76 (0.65-0.90) 0.77 (0.66-0.89) 0.84 (0.66-1.05),Dahlf B et al. L

15、ancet 2005:366;895-906.,培哚普利 氨氯地平较好,阿替洛尔 苄氟噻嗪较好,培哚普利+利尿剂降压疗效得到大型循证研究证实,Beckett NS et al. N Engl J Med. 2008; 358:1887-98. Patel A et al.Lancet. 2007 Sep 8;370(9590):829-40 PROGRESS Collaborative Group et al.Lancet. 2001 Sep 29;358(9287):1033-41,老年高血压患者 基线血压173.0/90.8mmHg,2型糖尿病患者 基线血压145/81mmHg,有脑血管病

16、史的患者 基线血压147/86mmHg,与基线相比,与基线相比,与基线相比,29.5/12.9 mmHg,10.3/6.2 mmHg,12.3/5.0mmHg,培哚普利+利尿剂有效减少心血管事件,ADVANCE Collaborative Group.Lancet.2007;370:829-840. Nigel S. Beckett et al. N Engl J Med. 2008; 358:1887-98. 3. PROGRESS Collaborative Group. Lancet 2001; 358:1033-41.,增加低剂量的第三种药物,2-3种足够剂量 药物联合治疗,原药物足够

17、剂量,NICE指南 20112,A,C,A+C+D,A+C,确保循证剂量,ESC/ESH指南1,1 Mancia G, et all. J Hypertens. 2007,25:1105-1187. 2 2011 NICE clinical guideline 127 Hypertension.,单药低剂量,低剂量联合治疗,原药物足够剂量,转换为低剂量的其他单一药物,足够剂量的 单药治疗,2-3种足够剂量 药物联合治疗,降压治疗疗效的改善需要单用或联用药物达到最佳剂量,MS in units,欧洲及亚洲RAASi不同剂量应用现状的对比,IMS Medical 10 countries MAT

18、March 2011: Belgium, Brazil, Czech Rep, France, Mexico, Poland, Portugal, South Africa, Turkey, Venezuela,雷米普利,42% 5 mg,58% 10 mg,替米沙坦,培哚普利,74% 80 mg,26% 40 mg,欧洲数据,亚洲数据,雷米普利,替米沙坦,培哚普利,1.Bussien JP, et al. Clin Pharmacol Ther 1986; 39: 554-8,雅施达2mg-4mg-8mg-16mg 对血浆ACE活性变化图,不同剂量雅施达对血浆ACE活性的抑制,10例21-3

19、3岁、血压正常的健康受试者，间隔1周前后分别空腹服用两种剂量的雅施达 （2、4、8或16mg），服药后前4个小时保持半卧位，之后允许起床进餐。0、1、2、4、8、12、24小时分别检测ACE活性,CONFIDENCE研究：8mg培哚普利对普通或严重高血压患者降压幅度更大,严重高血压患者（n=193）：所有高血压患者（n=1943）：,p=0.001 与基线相比,1.George Tsoukas , et al. Am J Cardiovasc Drugs. 2011; 11: 45-55,基线（8mg）,治疗后14-28天,治疗后84天,前瞻性、观察性、多中心、真实世界研究。加拿大880家临床

20、中心参加，总共8298例患者入组，使用4mg或8mg培哚普利治疗12周。,Nedogoda S, et al. Abstract submitted to ESH 2012,随机、单盲、平行对照研究，纳入90例高血压患者，随机给予雅施达 8mg/d、依那普利20mg/d、氯沙坦100mg/d，平均随访24周,培哚普利8mg24小时强效、持久控制血压,1. Peridopril.Precribing information 2008,Australia 5.Ramippril.Precribing information 2011. 2. 2012年版培哚普利片说明书. 6.Fosinopril

21、.Precribing information 2003. 3. 2008年洛汀新说明书 7. AVAPRO.Prescribing Information 2011 4.Benazepril. Precribing information 2007. 8. Diovan.Prescribing Information 2002,不同ACEI终末消除半衰期、谷峰比差异,高脂溶性的ACEi，强效降压，更多保护,1. Vincent M et al. Tetrahedron Lett 1982; 23:16771680. 2. Brugts. JJ. et al. Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 2009; 7 (4), 345-360. 3. Telejko E et al. Curr Med Res Opin 2007; 23:953960.,第一代：短效水溶性,第二代：长效水溶性,第三代：长效脂溶性