癌痛及放疗后神经丛的临床处理.ppt

1、癌痛及放疗后神经丛病处理,癌痛概述,黄宇光，等.神经病理性疼痛临床诊疗学.第1版.2010；P424.,癌症疼痛为恶性肿瘤在其发展过程中，由于肿瘤本身或其相关性疾病所致的疼痛,全球癌痛流行病学现状,据世界卫生组织预测，到2020年全球每年癌症新增人数将达2000万，因癌症死亡人数每年将达600万 最新一组报告指出，全世界每年至少有350万癌症患者遭受疼痛的折磨,黄宇光，等.神经病理性疼痛临床诊疗学.第1版.2010；P424.,癌症患者比例,我国癌症流行病学特点,我国年均癌症患病人数为180-220万人，其中70%-95%晚期肿瘤患者伴有疼痛 预计到2020年新发患者数550万，死亡人数达40

2、0万 各期癌症患者不同程度疼痛发生率为51%-61.6%,台湾地区一份前瞻性研究显示： 38%的癌症患者存在疼痛,患者比例,黄宇光，等.神经病理性疼痛临床诊疗学.第1版.2010；P425.,癌痛的病因,癌症发展直接造成的疼痛,诊断和治疗癌症引起的疼痛,癌症患者并发疼痛性疾病,1,2,3,黄宇光，等.神经病理性疼痛临床诊疗学.第1版.2010；P426.,如癌瘤侵犯神经、管腔脏器、骨骼等,如术后、化疗、放疗后疼痛等,如合并感染、慢性疼痛性疾病等,癌痛的可能机制,黄宇光，等.神经病理性疼痛临床诊疗学.第1版.2010；P431-5.,组织的神经支配与癌痛的关系,癌痛引起的外周及中枢神经系统重建,

3、骨癌痛的神经病理成分,肿瘤衍生物,局部酸中毒,癌症的临床特点,合并的疾病所致 治疗的因素 癌症的因素,全方位疼痛,社会地位和角色的迷失 失去工作 经济相关因素 对家庭未来的担忧 依赖性,焦虑 害怕痛苦 抑郁 疾病的既往经历,对命运的不满/对上天的愤恨 信心的丧失 生活意义的寻觅 对未知的担忧,躯体,心理,精神,社会,黄宇光，等.神经病理性疼痛临床诊疗学.第1版.2010；P437.,癌痛的评估,全面评估疼痛，为临床选择治疗方法，评价疗效提供参考依据,强度,刺痛，烧灼样痛，电击样痛，绞痛，刀割样痛等,进行疼痛评分,头痛，躯体痛，内脏痛,精神状态，身体活动等,性质,部位和范围,相关因素,全面评估疼

4、痛,发作时间,对生活质量的影响,个人对疼痛的印象,James F. Cleary .Cancer Control.2000;7(2):120-130.,癌痛的类型及常用治疗,药物治疗 阿片类 非甾体类抗炎药物 抗惊厥药物 抗抑郁药物 非药物治疗 手术治疗 介入治疗 放射治疗 化学治疗 激素治疗 PCA治疗,慢性疼痛 爆发性疼痛 神经病理性疼痛 占癌痛患者的40%-60% 复杂性癌症疼痛综合征,癌痛类型,常用治疗,黄宇光，等.神经病理性疼痛临床诊疗学.第1版.2010；P439.,癌症的药物治疗，阿片类占主导地位,据临床统计，70%-90%的癌痛可以用口服药物得到有效的控制！,黄宇光，等.神经病

5、理性疼痛临床诊疗学.第1版.2010；P442.,轻度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,非甾体类抗炎药物,弱阿片类药物，必要时加NSAIDs或其他辅助药物,强阿片类药物，必要时加NSAIDs或其他辅助药物,1986年，WHO发布癌症三阶梯止痛治疗原则 1990年，WHO提倡使用抗抑郁和抗焦虑药物，我国开始推行WHO癌症三阶梯止痛治疗方案：,NSAIDs：非甾体类抗炎药物,治疗癌痛，辅助药物与阿片类同样重要,英国癌痛协会2010年发布的癌痛的管理提到1： 阿片类药物不再是治疗疼痛的唯一的“神奇药物” 辅助药物可能与阿片类同样重要 辅助用药包括钙离子门控通道阻滞剂普瑞巴林,1.The British Pa

6、in Societys Cancer Pain Management.2010.,2.黄宇光，等.神经病理性疼痛临床诊疗学.第1版.2010；P442.,辅助用药适用于三阶梯治疗中任何一个阶段2,具体癌痛的辅助用药,NSAIDs 糖皮质激素等,糖皮质激素 NSAIDs 降钙素 放射性核素,普瑞巴林 糖皮质激素 阿米替林 甲钴胺,软组织痛,癌性神经痛,癌性骨痛,东莨菪碱 糖皮质激素,内脏痉挛痛,黄宇光，等.神经病理性疼痛临床诊疗学.第1版.2010；P445.,合并有神经病理性疼痛的辅助三阶梯治疗,轻度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,非甾体类抗炎药物,弱阿片类药物，必要时加NSAIDs或其他辅助药物,

7、强阿片类药物，必要时加NSAIDs或其他辅助药物,2肾上腺素能受体激动剂 NMDA受体拮抗剂,神经组织 射频神经毁损术,抗抑郁药 抗惊厥药物(普瑞巴林),黄宇光，等.神经病理性疼痛临床诊疗学.第1版.2010；P445.,癌症放疗后神经丛病,癌症放疗后神经丛病概述,常见的放疗后神经丛病包括： 放疗后臂丛神经病变 多发生在乳腺癌患者，其次为肺癌和淋巴瘤患者，发病率为40%-75% 常表现为迟发或进展的症状 发病时间为放疗后数月至10年，神经症状多出现在放疗后2-4年 放疗后腰骶丛神经病变 多发生在盆腔肿瘤，睾丸肿瘤，或肿瘤涉及主动脉旁淋巴结患者放疗后 常表现为迟发的，严重的神经病变 发病中位时间

8、为放疗后5年左右，病情多进展缓慢,Edward J. Dropcho. Neurotoxicity of Radiation Therapy.2010;28(1):217-234.,目前暂无标准治疗方案 药物治疗 阿片类可能有效，某些研究证明阿片类对放疗后臂丛神经病变疗效欠佳 非药物治疗 其他非药物治疗如化学治疗或手术治疗证据不足 目前的治疗仍基于其他神经病理性疼痛的治疗方案,癌症放疗后神经丛病的治疗,Edward J. Dropcho. Neurotoxicity of Radiation Therapy.2010;28(1):217-234.,The British Pain Societ

9、ys Cancer Pain Management.2010.,众多国际权威指南共同推荐：普瑞巴林为神经病理性疼痛一线用药之一,英国NICE指南(2010年),欧洲神经病学会联盟指南(2010年),国际疼痛学会(IASP)专家共识(2010年),AAN等学会共同发布糖尿病神经病变疼痛处理指南(2011年),普瑞巴林：神经病理性疼痛一线用药,NICE clinical guideline 96.Develop by the center clinical practice at NICE,Attal N,et al.Eur J Neurol.2010(17)9:1113-e88,Robert H

10、. Dworkin et al.Mayo Clin Proc. 2010(85)3:S3-S14,V. Bril, J. England, G.M. Franklin, et al. Neurology; Prepublished online April 11, 2011,普瑞巴林显著提高神经病理性疼痛患者疼痛缓解30%与50%患者比例,25%,63%,20%,50%,* P=0.001 VS 安慰剂组,*,*,平均疼痛评分改善程度50%,平均疼痛评分改善程度30%,安慰剂组(n=84),普瑞巴林组300/600mg/天(n=89),患者百分比(%),*与基线比较，终点时平均疼痛评分减少30

11、%和50%或以上的受试者百分比,R.H. Dworkin,t al. NEUROLOGY.03(60):1274-1283,普瑞巴林显著改善神经病理性疼痛相关睡眠障碍,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,时间(周),平均睡眠干扰评分,*P0.01所有普瑞巴林剂量组 VS安慰剂组,*,与安慰剂相比，普瑞巴林150、300和600mg/d从试验第1周起即可显著改善睡眠障碍，疗效持续整个试验过程,普瑞巴林300mg/d组(n=98),安慰剂组 (n=93),普瑞巴林150mg/d组(n=87),普瑞巴林600mg/d组(n=88),van Seventer R,et al.Curr

12、Med Res Opin. 2006(22)2:375-84,普瑞巴林显著提高神经病理性疼痛PGIC改善患者比例,PGIC改善或显著改善患者比例(%),PGIC：患者对疼痛变化的总体印象,R. Sabatowski,et al.Pain.2004(109):2635,普瑞巴林用于癌痛患者的病例报道,普瑞巴林用于缓解化疗引起的过度兴奋综合征,患者基本信息：女性，45岁 既往病史：糖尿病，焦虑障碍，甲状腺功能减退，无家族性神经肌肉疾病史 诊断：胰腺癌II-B期 治疗：使用奥沙利铂与吉西他滨治疗 症状及体征：第4个化疗疗程(距首次化疗2月)开始后第3天患者发生睑部抽搐和手颤症状，该震颤症状首先发生于

13、双侧眼睑，然后是牙、手及声音震颤，通过神经学检查未发现异常,Muhammad Wasif Saif.Shahrukh Hashmi. Cancer Chemother Pharmacol(2008)61: 349-354,奥沙利铂治疗后患者出现不自控的左手紧握 (普瑞巴林治疗前),奥沙利铂可诱导感觉神经病，更罕见的是类似于神经性肌强直的兴奋性过度综合征。,普瑞巴林用于缓解化疗引起的过度兴奋综合征,药物治疗：1g硫酸镁与1g葡萄糖酸钙、50mg 苯海拉明静脉注射治疗。除此之外，为确保治疗疗效，使用普瑞巴林50mg每日3次口服治疗 治疗结果：给予普瑞巴林治疗(停用奥沙利铂)后12小时内手部紧握症状开始缓解，72小时内症状基本消失 结论：普瑞巴林用于缓解化疗引起的神经毒性症状疗效显著,患者左手紧握症状明显缓解 (普瑞巴林治疗后),Muhammad