股骨头坏死的—讲稿 贾PPT课件

1、.,1,股骨头坏死,osteonecrosis of the femoral head ONFH 又称股骨头缺血性坏死 avascular necrosis of the femoral head AVNFH,.,2,概 述,自1888年世界医学界首次认识股骨头坏死这一疾病至今，股骨头坏死已由少见病转变为多发病、常见病。尤其是激素的问世及其广泛应用以来，股骨头坏死的发病率逐渐上升。加之交通工具变革后变通事故的增多，人们生活方式的改变均使得该病患者数量剧增。据不完全统计，目前全世界患此病者约3000万人，我国约有400万人。 这种疾病可发生于任何年龄但以31-60岁最多，无性别差异，开始多表现为

2、髋关节或其周围关节的隐痛、钝痛，活动后加重，进一步发展可导致髋关节的功能障碍，严重影响患者的生活质量和劳动能力，若治疗不及时，还可导致终身残疾。,.,3,.,4,.,5,股骨头血供,由旋股内、外侧动脉所发出的支持带动脉，占股骨头血供的70%。 闭孔动脉或旋股内侧动脉所发出的股骨头韧带动脉，占股骨头血供的5%。 股深动脉所发出的股骨滋养动脉，占股骨头血供的25%。,.,6,.,7,支持带动脉,又称关节囊动脉或颈升动脉。 由旋股外侧动脉（股骨颈前面）和旋股内侧动脉（股骨颈后面）的分支，在股骨颈基底部形成股骨颈基底动脉环，又叫囊外动脉环。 有股骨颈基地动脉环发出上（后上、外侧）、下（后下、内侧）、前

3、、后四组支持带动脉。,.,8,上支持带动脉,27支（平均3.7支），绝大部分为旋股内侧动脉的末支。 向上发出外骺动脉，向前下发出上干骺部动脉。 C、成年后外骺动脉分布于股骨头上、内、中央和外侧区。当股骨颈骨折时，外骺动脉在股内收时易遭撕裂，致股骨头缺血坏死。 D、上干骺部动脉分布于股骨颈外2/3，与股骨滋养动脉上升的末支吻合。,.,9,下支持带动脉,12支，较其它支持带动脉粗，分为干骺端支和骺支。 骺支与外骺动脉吻合，分布于股骨头下后区。 小儿14岁时股骨头主要有下支持带动脉供血，除严重外伤外，股骨头缺血坏死很少发生。 49岁时，股骨头主要有外骺动脉供血，反而易受关节内压的影响，好发Legg-

4、Perthes病。 当股骨头出现多骨化中心时，其供应动脉分离，在幼年可产生股骨头部分缺血坏死。,.,10,前支持带动脉,发自旋股外侧动脉，平均1.3支，管径较细。 发出骺支分布股骨头前区。 发出短的干骺动脉，分布于股骨颈前面。,.,11,后支持带动脉,发自旋股内侧动脉，平均2.3支，管径较细。 发出骺支分布股骨头后区。 发出短的干骺动脉，分布于股骨颈后面。,.,12,股骨头韧带动脉,又称内骺动脉。 发出浅支供应股骨头凹周围。 深支与来自股骨颈部的外骺动脉吻合，形成内、外骺动脉弓。 来自闭孔动脉的占54.5%。 来自旋股内侧动脉的占14.9%。 来自两条动脉吻合支的占29.6%。,.,13,股骨

5、滋养动脉,来自股深动脉的穿动脉。 滋养骨骺及髓腔骨内膜。,.,14,外伤性股骨头坏死,股骨颈骨折 髋关节脱位 髋关节创伤,.,15,非外伤性股骨头坏死的高危因素,医源性类固醇激素：系统性红斑狼疮、牛皮癣、重型支气管哮喘、肾移植患者，长期、大剂量使用激素，约50%患者为双侧性，预后最差。 酗酒：长期酗酒者，AVN的发生率在10%20%之间。 减压病（潜水病）。 高歇病 镰形细胞病。 放射治疗。 吸烟、高脂血症,.,16,病 理,坏死期 骨组织和骨髓内细胞坏死 （72小时） 骨陷窝空虚（2周） 骨小梁坏死（4周） 关节软骨无改变 修复期 早期为炎症反应骨髓充血，出血清除，纤维肉芽组织由远端向近端长

6、入 骨小梁内骨细胞死亡，骨陷窝空虚，骨小梁碎裂，周围的成骨细胞活化，成骨逐渐开始 结局 修复随髓内血管从远端向近端长入而进行，但其长入的速度及能力有限（mm）。被再生的纤维结缔组织阻隔形成力学薄弱环节，关节受力后股骨头易塌陷，关节软骨退变导致骨性关节炎。,.,17,股骨头缺血坏死的病理演变 期,骨缺血后6小时，髓腔造血细胞开始坏死。 约在血流中断后612h，造血细胞最先死亡。 1248h后，为骨细胞和骨母细胞死亡。 15天后脂肪细胞死亡。,.,18,股骨头缺血坏死的病理演变 期,坏死组织分解，周围出现组织修复。 镜下可见各种坏死组织，与周围活骨交界处发生炎性发应，存在反应性充血，局部骨质吸收。

7、 早期的修复反应包括少量毛细血管、胶原纤维增生，以及新骨对死骨的“爬行性替代”。,.,19,股骨头缺血坏死的病理演变 期（修复期）,大量新生血管和增生的结缔组织、成纤维细胞、巨噬细胞向坏死区生长。 大量新生骨附着在坏死骨小梁的表面，死骨被清除。 关节软骨受其修复组织的影响，表面不光滑，而后出现皱折。,.,20,股骨头缺血坏死的病理演变 期,股骨头塌陷合并退行性骨关节炎改变。 修复组织相对较脆弱，无法承受人体的重量而发生塌陷，软骨下骨折更加重了塌陷的程度。 坏死组织自软骨撕裂处溢出，产生骨关节炎表现,.,21,股骨头坏死分型和分期方法,Ficat and Arlet 分期分型 I 期 正常 II

8、 期 骨硬化或囊性病变 A 无新月征 B 软骨下塌陷（新月征），股骨头无累及 III 期 股骨头塌陷或压扁 IV 期 骨关节炎、关节间隙啊减小伴关节塌陷,.,22,Steinberg 分期法（宾夕法尼亚大学分期法） O 期 怀疑股骨头坏死，X 线片、骨扫描和 MRI 表现正常或非诊断性 期 X 线片正常，骨扫描和（或）MRI 异常 -A 轻度，MRI 股骨头病损范围小于 15% -B 中度，MRI 股骨头病损范围 15-30% -C 重度，MRI 股骨头病损范围大于 30% 期 X 线片显示股骨头内囊变和硬化变等异常表现。 -A 轻度，X 线片股骨头病损范围小于 15%。 -B 中度，X 线片

9、股骨头病损范围 15-30%。 -C 重度，X 线片股骨头病损范围大于 30%。 期软骨下骨折产生新月征，X 线片上表现为软骨平面下 1-2处的细小透亮线, 延伸到整个坏死范围。 -A 轻度，软骨下塌陷（新月征）占关节面小于 15%。 -B 中度，软骨下塌陷（新月征）占关节面 15-30%。 -C 重度，软骨下塌陷（新月征）占关节面大于 30%。 期 股骨头关节面塌陷。 -A 轻度，关节面塌陷小于 15% 或压缩小于 2。 -B 中度，关节面塌陷 15-30% 或压缩 2-4。 -C 重度，关节面塌陷 1 大于 30% 或压缩大于 4。 期 髋关节间隙狭窄和 ( 或 ) 髋臼软骨发生改变。 期

10、股骨头和髋关节进一步退行性改变，关节间隙逐渐消失，关节面显著变形。,.,23,股骨头缺血坏死的MRI分期,0期 无临床症状 。 X光及MRI均为阴性,.,24,期 无症状或有轻微不适。 X线为 阴性或仅有骨质疏松。 MRI出现出现“双线征”。,.,25,.,26,.,27,期 髋关节酸痛、僵硬。 X线出现骨质疏松、硬化、囊变。 出现新月形坏死区，可伴有股骨上段髓腔水肿。,.,28,.,29,期 髋关节僵硬，疼痛放射至膝关节。 新月体形成，股骨头变形、皮质塌陷 。 新月形坏死区有死骨形成，股骨头塌陷，可伴有髓腔水肿和关节积液。,.,30,.,31,.,32,期 髋关节疼痛、跛行。 期表现加上关节

11、间隙变窄。 期表现加上关节间隙变窄。,.,33,临床表现,疼痛 性质 部位有其特点 跛行 早期 后期 单侧 双侧各有不同 髋关节活动功能障碍 双下肢不等长、患肢肌肉萎缩 臀中肌试验（）、 托马氏征（）,.,34,X线诊断 X线摄影技术,X线光平片常规采用前后位像，双侧髋关节应照于一张片上，以便于比较。 髋关节侧位片及局部放大摄影，有利于早、中期股骨头缺血坏死的显示； 同时，髋关节侧位片亦利于评估股骨头病变范围。,.,35,X线诊断X光表现早期,股骨头表面光整，无变形，髋关节间隙不狭窄，股骨头骨质无改变。 仅见股骨头弥漫性骨质稀疏，小梁模糊。 局限性骨密度增高、硬化，在骨密度增高区的边缘有斑片状

12、密度减低区。 股骨头关节面皮质下出现星月形透亮区。病变常见于股骨头外上部负重区，病变范围多小于股骨头关节面1/2。,.,36,.,37,X线诊断X光表现中期,髋关节间隙不狭窄，股骨头轻度变形，出现轻度台阶征，股骨头尚未明显塌陷、碎裂。 股骨头密度不均匀，出现囊样或扇形骨质破坏区，周围可有高密度新骨增生。 病变常位于股骨头上部，累及范围多小于股骨头关节面2/3。,.,38,.,39,X线诊断X光表现晚期,股骨头明显变形、压缩、塌陷、骨密度不均匀。 病灶可累及整个股骨头，最终出现股头分节、碎裂。 并导致髋关节间隙狭窄和退行性骨关节炎。,.,40,.,41,CT诊断 CT扫描技术,常规采用仰卧位，横

13、断面扫描。 扫描视野包括双侧髋关节，扫描范围自髋臼顶部上方至股骨粗隆，层厚3-5mm，层距5mm。 采用骨窗扫描，以利于观察股骨头骨质、皮质、小梁等细微变化。,.,42,CT诊断 期,股骨头形态光整、无变形。 股骨头内放射状排列的骨小梁毛糙、增粗、变形。 从股骨头中央到表面有点状致密硬化影。 有时软骨下可见部分孤立的小囊样改变区。,.,43,.,44,CT诊断 期,放射状排列的骨小梁变形较前明显增粗。 孤立的小囊样病灶融合成为大的囊样病灶，多见于股骨头前上部软骨下负重区。 股骨头骨皮质厚薄不均匀，或有中断现象。,.,45,.,46,CT诊断期,股骨头内骨小梁变形或消失，内见大小不等的囊样骨破坏

14、区，周围有骨硬化环，部分区域增生、硬化。 股骨头软骨下皮质骨折，继而股骨头变形、塌陷。 股骨颈边缘可见骨增生、硬化，髋关节间隙无狭窄。,.,47,CT诊断 期,股骨头增大变形、碎裂。 股骨头内骨质密度不均匀，累及整个股骨头，可见股骨头骨折。 关节间隙狭窄。 髋臼关节面受累，广泛增生、硬化、囊变，髋臼增宽变形。 盂唇骨化，出现退行骨关节炎。,.,48,MRI诊断 0期,患者无自觉症状，X线、CT、核素扫描及MRI等检查均为阴性。 但骨缺血坏死改变已存在，已有髓腔压力增高，骨髓活检可证实骨缺血坏死存在。 此期被称为股骨头缺血坏死临床前期，也称安静髋。,.,49,MRI诊断 期,髋关节间隙正常，股骨

15、头光整、不变形。 典型的MRI表现为股骨头前上部负重区在T1W上显示线样低信号区，T2W上显示为局限性信号升高或“双线征”。 在MRI上出现“双线征”，这是股骨头缺血坏死的特异性MRI表现之一。,.,50,.,51,.,52,.,53,.,54,MRI诊断 期,髋关节间隙正常，股骨头光整、不变形。 在T1W上，股骨头前上部负重区，有硬化缘围绕较低、不均匀信号的新月形坏死区。 在T2W上，病灶为星月形高信号区。 在X线平片上，股骨头负重区内可见高密度的硬化区，内可伴有小囊样改变。,.,55,.,56,.,57,MRI诊断 期,髋关节间隙正常，无狭窄。 股骨头表面毛糙、开始变形。 软骨下皮质出现骨

16、折，进一步发展出现轻微塌陷、阶梯状改变。 新月体形成：新月体代表无法修复的坏死骨发生引力性骨折，在T1W上为带状低信号区，T2W上，由于细胞内液渗出或关节液充填骨折线而呈高信号 股骨头表面软骨的完整性受到一定影响。,.,58,.,59,.,60,.,61,.,62,MRI诊断 期,关节软骨彻底破坏，髋关节间隙狭窄，合并关节退行性改变。 髋臼面软骨下骨质可出现囊性变，髋臼缘骨赘增生。 股骨头因骨坏死、囊变、骨折而显著塌陷、变形，受累范围可局限于股骨头上部或累及整个股骨头。 股骨头出现分节碎裂、骨折移位。,.,63,核医学诊断,早期：坏死股骨头表现为局限性放射性缺损而无周围浓聚反应。 中期：坏死股

17、骨头表现为放射性缺损区周围有浓聚反应，形成所谓炸面圈征。 晚期：整个股骨头呈球形或类球形明显浓聚，有时可为不规则浓聚。,.,64,.,65,DSA诊断,早期：选择性旋股内侧动脉造影，可见上、下关节囊动脉迂曲、变细、阻塞或不充盈，静脉淤滞。 中、晚期：股骨头出现囊变或变形时，上关节囊动脉阻塞或再通，动脉变细，骨坏死周围出现血管增多区。,.,66,股骨头坏死的诊断,一、临床症状、体征和病史 二、X 线片改变 三、CT扫描改变 四、MRI 征象 五、核素骨扫描 六、骨活检 专家建议院符合上述两条或两条以上标准即可确诊.除一、五外，符合二、三、四、六中的一条即可诊断。 成人股骨头坏死诊疗标准专家共识（2012年版）,.,67,股骨头缺血坏死的鉴别诊断,退行性骨关节炎 扁平髋髋 臼发育不良