《企业诊断报告书》PPT课件

1、结核病的分型和诊断，一、结核病分型标准： (一)范围1，本标准适用于结核病的分型2，本标准适用于各级医疗机构，卫生防疫、医疗机构用于诊断、治疗、结核病的预防。 (二)结核病分型1，原发性肺结核：是结核菌首次侵入人体肺部而产生的原发感染，包括原发综合征和胸内淋巴结核。 2、血行播散性肺结核：根据结核菌侵入血液的数间隔时间次数及机体反应性分为急性血行播散性肺结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散性肺结核。 3 .继发性肺结核：继发性肺结核是肺结核的主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等。 4、结核性胸膜炎：临床排除其他原因引起的胸膜炎。 包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核

2、性脓胸。 5、其他肺外结核：其他肺外结核由部位和器官命名，如骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。 (3)病变部肺结核病变范围记录在左、右、两侧。 (四)痰菌化验痰菌检查是确定感染和诊断、治疗的主要指标。 痰菌检查阳性用()表示阴性用(-)表示。 痰检方法需要注明。 例如，涂膜、培养等用涂()、涂(-)、培()、培(-)写。 患者无痰或无痰检查时，注明(无痰)或(未检查)。 (五)化疗史分为初治和复治。 初治：过去没有使用抗结核药，或者使用药物的时间少于1个月的新发病例。 复治：过去应用抗结核药的1个月以上的新发病例、复发病例、初治治疗失败例等。 (6)按病历记录格式1、结核病分类、病变

3、范围及部位、痰菌状况、化疗史程序编写。 例：原发性肺结核、右中、涂(-)、初治二次性肺结核、双上、涂()、复治； 结核性胸膜炎，左侧，包衣(-)，培()，初治。 2、血行播散性肺结核可以标明(急性)或(慢性)继发性肺结核可以标明(浸润性)、(纤维空洞)或(干酪性肺炎)等。 并发症(例如，自发性气胸、肺不张等)、并发症(例如，矽肺、糖尿病等)、手术(例如，肺切除术后、胸廓成形术后等)可在化疗历史后按并发症、并发症、手术等的顺序书写。 例：继发性肺结核，两上中，涂(-)，复治，右侧自发性气胸，2型糖尿病。 补充说明： 1、如果一片胸片上存在两种类型，应如何诊断病情？ 如有浸润性病变合并胸膜炎或气管

4、旁、支气管肺门淋巴结肿大并胸膜炎，则第一诊断为原发病(如式)，第二诊断为并发病。 1、应用二次性肺结核、左上中、涂(-)、初治等形式书写。 2 .结核性胸膜炎，左侧，包衣(-)，初治。 2 .并发症是指与肺结核相关的疾病，如自发性气胸、肺不张等。 并存症是指与肺结核无关的疾病，如矽肺、糖尿病等。 手术就像胸廓改形术后(明确记载侧别)，其书写顺序为并发症、并存症、手术书写。 3、关于支气管结核：单纯的支气管结核也是呼吸道结核，在结核科见到的支气管结核多与肺结核合并，因此暂时列入并发症。 二、结核诊断第一节肺结核临床诊断：包括病史采集。 结核菌素皮肤实验胸部x线检查及其他特殊检查，包括体格检查实验

5、室检查、细菌学检查和血清免疫生化检查等：支气管镜、肺活检等。 一、病史特征：肺结核病为慢性传染病，多数患者有悠久的病史，与多种疾病有关，与生活环境、生理因素也有一定的关系。 出现以下情况时，要警惕结核病存在的可能性： 1、近期有结核病接触史，特别是与排菌肺结核患者密切接触者。2、最近出现反复感冒不好者，或咳嗽、咳痰2周以上和/或痰中带血和咯血者。 3、患有肺结核相关疾病者，如糖尿病、矽肺、各种免疫缺陷疾病和器官移植等出现结核中毒症状者。 4、有肺外结核病史，如淋巴结核、骨结核、肾结核等病史者，有可能与肺结核并存，或数年后出现呼吸道症状。 5、做过胃大部分切除术，但最近有呼吸道症状者没有延误。

6、6、长期接受肾上腺皮质激素治疗或免疫抑制剂，如肿瘤化疗的患者。 7、近期生活不规律、劳累过度、精神创伤、营养不良、分娩和老年人、伴有呼吸道症状者。 二、临床表现： (一)全身症状1，一般情况：全身乏力，特别是双膝关节以下明显，全身不适、困倦、重症病例难以继续日常工作。 2、发热：充分提示肺结核的活动、进展。 一般为低热和中等发热，体温从37.5度左右到38度，与高烧或可长期持续的缓和热和不规则热、发热程度高、持续时间长、病变范围宽、病情重有关。 根据肺结核的种类不同，热型和持续时间也不同。 3、盗汗4、心悸：交感神经过度兴奋，新陈代谢率加快，心率加快，脉搏加快。 5、消化系统：表现食欲不振、腹

7、胀、便秘、重症病例恶心、呕吐，是结核菌毒素长期刺激迷走神经所致。 (二)局部症状1，咳嗽、咳痰：肺结核患者多为咳白色.灰白色黏液痰，根据感染细菌的种类与感染程度，咳出黄色黏液痰、黄色脓性痰或绿色脓性痰。 2、咯血：咯血量因病灶侵蚀血管大小而异。 动脉破裂咯血量远多于静脉破裂咯血量，肺结核腔动脉瘤破裂可引起致命的大咯血。 咯血的发生和咯血量的多少与病情不平衡。 反复咯血是病变肺内播种的重要原因。 3、气喘和呼吸困难：重症肺结核患者因呼吸面积缺陷出现程度不同的呼吸困难较多。 轻型肺结核患者无呼吸困难表现。 有肺不张、胸腔积液或气胸广泛胸膜增厚破坏肺及各种原因引起的支气管狭窄发生的程度不同的呼吸困难

8、。 4、胸痛：多数患者感觉胸背部不适或隐痛，疼痛常固定在某一部位，与呼吸无关。 5、双颊潮红，耳环发热：以女性患者居多，以下午为萩。 (三)结核过敏反应表现为疱疹性结膜角膜炎、结节性红斑、结核过敏反应性关节炎。 三、生命体征(一)一般情况：多数患者血压、脉搏、呼吸在正常范围。 重症特别是合并肺心病、心力衰竭、心包炎等并发症和呼吸功能严重受损者及发热者，脉搏加快，呼吸频率加快或血压下降。 大多数患者体温正常或下午伴有低热，体温在37度38度之间。 (二)肺部征象： 1、轻症患者因病变多局限于肺的一侧或两侧，多见于肺尖部、两肺上部或下叶尖部区域，一般望诊、触诊、叩诊均无异常表现。 病变范围广，病变

9、接近肺缘时，叩诊呈浊音。 病变对应区，特别是肩胛骨间区，背部可闻及捻发音、细小罗音。 2 .肺结核病变呈慢性病程时，有时肺组织的纤维化胸膜增厚，有时胸膜腔积存大量气体和液体，胸廓变形，出现相应的体征，合并干酪性肺炎时出现现实的体征。 第二节肺结核影像学诊断一、胸部x线诊断(一)肺结核基本病变x线表现1，渗出性病变：常表现云绵状或棉状阴影，中央浓密，周围薄，无明显边界。 2、增生病变：表现边缘清楚、密度高的结节状阴影。3 .干酪性病变：密度高，大小不均，表现出边缘清晰的阴影，可呈颗粒状、结节状、块状和广泛的实变状。 4 .纤维条索状阴影和密度高的钙化巢。 5、空洞：大小不同，单发或多发，薄壁空洞

10、、纤维厚壁空洞、奶酪空洞等。 (2)不同类型的肺结核x线特征1，原发性肺结核：以侵犯一组或多组淋巴结为特征，伴肺部病灶。 2 .血行播散性肺结核：以急性播散性大小相等、密度一致、分布均匀的粟粒状阴影为特征的亚急性播散性大小不同、分布不均匀，以上中主要形态不同的点状阴影多见，有时会出现融合和空洞。 3、继发性肺结核： a呈多肺野、多肺叶、多肺野分布，但多以两上肺尖后段或下叶尖段为主。 b病变呈多形态表现。 c病变的性质根据病程，可以分别以渗出病变为主，以干酪病变为主，或以增殖病变为主，伴有空洞。 d咯血、支气管淋巴结瘀伤或病变进展后，病变沿支气管扩散到两肺叶。 (3)肺结核x线病变活动程度的判断

11、1，渗出为主的病变表示疾病活动。 2 .以干酪为主的病变，a干酪病变的周围边界模糊，提示有渗出，有时显示病变活动。 b密度高、周边清楚、无内融的结核球是相对稳定的病变。 3 .以增殖为主的病变表明病变正在好转、稳定中。 4 .纤维硬结和钙化灶表现病变的稳定和静止。 5 .空洞病变，除净化空洞以外是活动性病变。 (4)肺结核的CT诊断发现，因为CT检查不受解剖结构重叠的影响，所以胸片难以显示区域病变。 但肺结核患者首选的方法是临床上主要用于纵隔疾病的诊断、肺内微小病灶的发现以及胸内淋巴结肿大的诊断。 同时通过CT展开多项，如CT引导下肺穿刺获得病理学依据，少量胸腔积液穿刺引流、骨关节结核性脓肿穿

12、刺引流、脊椎结核椎旁穿刺定位和冷脓肿穿刺引流等有特殊价值。 第三节肺结核实验室检查一、细菌学检查(一)方法痰的细菌学检查方法多，涂膜法、集菌法操作简单，费用低廉，是最常见最常用的诊断率最高的方法。 痰结核菌培养阳性率高于涂片法、集菌法。 也可进行药物敏感试验、菌种鉴定、动物接种、快速培养等。 (二)结果判定1，阴性() :300视野以上未发现抗酸杆菌的可疑():300视野内仅发现12根抗酸杆菌的阳性():100视野内有39根抗酸杆菌():平均10视野内有19根抗酸杆菌():每1视野平均19根抗酸杆菌():每视野的抗酸杆菌() (3)结核菌培养：结核菌培养灵敏度和准确性高。 一般培养法得到的阳性

13、数约为涂片法的2倍，病情轻微，只有少量细菌者，涂片阴性，培养后往往能得到阳性结果。 由于结核菌是慢慢生长的菌，培养法需要48周才能得到结果。 二、血清血常规血ICT检查对我已开展、诊断不详的患者有一定参考意义。 三、血液学检查(一)血沉：无特异性，重症肺结核和急性进展期患者血沉多快，病变好转后血沉恢复正常？ (二)血象：慢性重症肺结核，特别是合并消化道结核，由于长期慢性消耗和营养障碍，红细胞和血红蛋白在不同程度减少，发生继发贫血，重症肺结核伴感染时，白细胞总数常增加，发生核左移现象。 四、生化诊断：结核病的实验诊断虽然以细菌学诊断为最基本和最重要的检测手段，但细菌学检测仍有局限性。 肺外结核、

14、肺结核球、血行播散性结核病多难以检测结核菌。 因此，部分生化诊断对结核病的诊断有一定参考意义。(1)腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶是核酸代谢中的重要酶类，广泛存在于人体核动物体内，在淋巴细胞中分布最多，特别是t淋巴细胞含量最高。 患结核病时细胞免疫受到刺激，ADA活性升高，检测体液中的ADA活性，是诊断结核性胸、腹膜炎、鉴别良恶性胸腹水的有效方法。 胸水ADA45U/L提示结核性。 结核性脑膜炎时，脑脊液ADA活性常为810U/L。 (二)血管紧张素转换酶为胸水ACE25U，胸水与血清ACE比值大于1，有助于结核性胸膜炎的诊断(三)研究表明，在溶菌酶结核性胸膜炎和结核性脓胸的情况下，肉芽肿类上皮细胞、单

15、核细胞、巨嗜细胞、脓胸中的大量粒细胞均释放出溶菌酶。 细菌性或结核性胸水的LZM升高，LZM测定也是良恶性胸水的鉴别方法之一。 五、结核菌素试验：结核菌素纯蛋白衍生物1，结核菌素试验方法和结果测定：皮内注射法： 1，方法：在左前臂屈侧上三分之一和中三分之一边界处，皮内注射结核菌素溶液0.1ML，使皮肤形成直径56MM的皮丘为佳。 2、结果判定：试验后72小时观察结果，以局部皮下硬结大小为基准，阴性():无硬结或局部皮肤轻度变红。 可疑():硬结平均直径20MM。 ():出现水泡坏死或淋巴管炎。 2、结核菌素的应用及临床意义(1)结核病的诊断和鉴别诊断： 1、对肺门淋巴结和纵隔淋巴结肿大的患者，

16、可进行结核菌素试验，确定是否结核性。 2、健康儿童，特别是3岁以下的人，在接种卡介苗前可进行结核菌素试验。 3、肺部有病变，不能排除结核者。 4 .用于结核菌素或非结核分枝杆菌感染的鉴别。 (2)临床意义： 1、结核菌素阳性强烈，伴肺部病灶，有利于结核病的诊断。 2 .结核菌素试验呈一般呈阳性时，诊断意义不大，仅存在结核菌感染而不需治疗。 但是，在3岁以下的儿童呈阳性反应中，没有BCG接种经历的人需要加大浓度，反复进行试验，得到阴性结果的情况下，可以排除结核病。 但需排除重症患者、粟粒结核患者及用免疫抑制剂治疗的患者。 第四节其他检查方法1、内窥镜检查(1)支气管镜检查适应证： 1、胸部x线表

17、现可疑的支气管结核或支气管堵塞征象如肺不张、张力性空洞或闭塞性肺炎、局限性闭塞性肺气肿患者。 2 .无异常发现有助于胸部x线检查，痰菌阳性者确定结核病灶。 3 .通过支气管镜直接治疗支气管结核溃疡、肉芽肿、锁孔。 (二)胸腔镜检查用胸腔镜或支气管镜代替胸腔镜直接观察胸膜腔病变和诊断胸膜疾病。 二活组织检查淋巴结穿刺或活检，肺活检和胸膜活检进行病理检查有助于结核病和其他病种的诊断。即使熨烫，也要浸泡蝌蚪鹤的辣试验键，根据各自的购物速度，调整各自的购物速度。 细菌困难时，支持鮟鱇和鮟鱇。 安椒，肖肖肖肖肖肖肖肖肖肖肖肖肖肖肖肖肖肖肖肖肖肖肖肖肖肖肖肖肖肖肖肖肖肖肖肖肖肖肖肖肖肖肖肖肖肖肖肖肖肖肖肖肖肖肖肖肖肖肖肖通过销售账户，可以销售账户，飞滞议员湜务恽冠？ 什么？ 甑可以通过因特网、因