甲状腺功能减退

1、甲状腺功能减退症(甲减，简称甲减)是一组由各种原因或生物效应不足引起的甲状腺激素合成和分泌引起的内分泌疾病。这种疾病在女性中比在男性中更常见。促甲状腺激素(TSH)的升高和甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)的出现是临床甲状腺功能减退的两个独立因素。它可分为三种类型：原发性甲状腺功能减退症、继发性甲状腺功能减退症和外周性甲状腺功能减退症。原发性甲状腺功能减退症是由甲状腺自身病变引起的甲状腺激素合成、储存和分泌障碍引起的甲状腺功能减退症，占所有甲状腺功能减退症的90%以上，包括慢性淋巴细胞性甲状腺炎引起的甲状腺功能减退症、医源性甲状腺功能减退症(抗甲状腺药物治疗、放射性碘治疗、甲状腺手术)、各种甲

2、状腺炎引起的甲状腺功能减退症、地方性碘缺乏引起的甲状腺功能减退症、先天性酶合成障碍性甲状腺功能减退症、先天性甲状腺缺失或甲状腺发育不全。继发性甲状腺功能减退症是由垂体和/或下丘脑病变引起的促甲状腺激素(TSH)和/或促甲状腺激素释放激素(TRH)减少引起的，而外周性甲状腺功能减退症是由临床上罕见的甲状腺激素受体缺乏和甲状腺激素抵抗引起的。病因分类(一)、原发性或甲状腺功能减退获得性破坏性损害：桥本甲状腺炎(慢性淋巴细胞性甲状腺炎)、甲状腺全切除术或甲状腺次全切除术后甲状腺功能亢进、放疗后晚期甲状腺疾病、亚急性甲状腺炎(通常为暂时性)、广泛甲状腺病变(如甲状腺癌、转移性癌或淀粉样变性病等)。甲状

3、腺激素合成障碍：由药物(碳酸锂、硫脲、磺胺类药物、对氨基水杨酸钠、高氯酸钾、苯丁酮、硫酸氢盐等)诱发的碘过量(每日摄入6毫克碘，在原发性甲状腺疾病患者中发现)的碘缺乏性地方性甲状腺肿。)，病因分类(二)，原发性或甲状腺功能减退，先天性孕妇碘缺乏，或婴儿先天性甲状腺发育不良，过量口服抗甲状腺药物，异位甲状腺胎儿甲状腺激素合成障碍，病因分类(三)，继发性或垂体性甲状腺功能减退，垂体手术或放疗后缺血性垂体坏死(希恩综合征，糖尿病，颞动脉炎)垂体感染或浸润性病变，三级或下丘脑性甲状腺肿瘤，放疗后慢性炎症或嗜酸性肉芽肿，促甲状腺激素或甲状腺激素不敏感综合征(促甲状腺激素受体缺陷)， 甲状腺激素不敏感综合

4、征(组织对甲状腺激素的抵抗)、垂体和周围组织的联合不敏感(全身性)、选择性外周对甲状腺激素不敏感、病理、甲状腺萎缩性病变在慢性淋巴细胞性甲状腺炎中更为常见。一般而言，小病患者表现为萎缩性改变，甚至发育不全或缺失； 不同大小的多结节甲状腺肿在地方性甲状腺肿中很常见，地方性甲状腺肿是由碘缺乏引起的。原发性甲状腺功能减退症，由于甲状腺激素的减少，削弱了垂体的反馈抑制，导致促甲状腺激素细胞的增殖和肥大，嗜碱性粒细胞的变性，腺垂体长时间增大，甚至出现腺瘤，或伴有高泌乳素血症。垂体萎缩发生在垂体甲状腺功能减退症患者，但也可能发生肿瘤或肉芽肿。皮肤角质化、真皮粘多糖沉积、PAS阳性染色和粘液水肿。同样的物质

5、沉积在内脏细胞的间质组织中，在严重病例中发现浆液性腔积液。动脉粥样硬化。诊断和鉴别诊断：首先，新生儿甲状腺功能减退症(小病)病史大多发生在地方性甲状腺肿地区，可发生在出生后数周至数月，且发病较急。由于生长发育的需要，青春期可引起代偿性甲状腺肿伴轻度甲状腺功能减退。妊娠期碘缺乏可导致甲状腺激素合成减少。成人甲状腺功能减退症在中年女性中更常见，发病隐匿，发展缓慢。有时可能需要10年以上的时间来展示典型的性能。症状和体格检查成人甲状腺功能减退的最早症状是出汗减少、耐寒、行动迟缓、精神萎靡、疲劳、嗜睡、智力迟钝、食欲不振、体重增加、便秘等。1.低代谢组是疲劳、行动缓慢、无精打采，伴有明显的记忆丧失和注

6、意力不集中。怕冷，不流汗，体温比平时低。粘液性水肿，面部表情淡漠，脸颊和眼睑肿胀。鼻子和嘴唇增厚，发音不清，说话缓慢，头发干燥、稀疏和脆弱，睫毛和眉毛脱落。皮肤呈淡黄色或姜黄色。由于甲状腺激素缺乏，皮下胡萝卜素转化为维生素A，维生素A产生类视黄醇，导致高胡萝卜素和贫血。4.胎儿精神神经系统缺乏T3和T4可导致永久性先天性或获得性神经系统发育障碍和痴呆。成年人反应迟钝、昏昏欲睡、抑郁或易怒。5肌肉和关节的主要特征是肌肉无力，偶有重症肌无力。粘液性水肿患者可能伴有关节病变，偶尔伴有关节腔积液。6心血管系统心动过缓、低而微弱的心音和心输出量减少。心脏增大很常见，通常伴有心包积液，治疗后可以恢复正常。

7、慢性疾病患者容易发生动脉粥样硬化和冠心病。7消化系统经常出现厌食、腹胀和便秘，严重者可能出现麻痹性肠梗阻或粘液水肿性巨结肠。8内分泌系统男性阳痿、女性月经过多、月经不调和不孕。大约三分之一的患者可能有溢乳，在甲状腺功能减退得到纠正后，溢乳可以停止。粘液性水肿昏迷的临床表现为嗜睡、体温过低(35)、呼吸缓慢、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松弛、反射减弱或消失，甚至昏迷和休克，这可能由于心肾功能不全而危及生命。(2)痴呆儿童有身心发育迟缓、表情迟钝、发音嘶哑、面色苍白、眼眶周围水肿、眼距增宽、鼻梁扁平、唇厚流涎、舌伸大、前后臀部增大、闭合延迟、四肢短小、出牙、补牙延迟、骨龄延迟、行走迟缓、心率减慢。

8、可分为三种类型：神经型，由于大脑发育障碍、精神发育迟缓伴有耳聋，年老后仍不能自理；粘液水肿型，主要为代谢紊乱；混合类型，前两种类型都有。(3)青少年甲状腺功能减退症的临床表现介于成人和轻微疾病之间。大多数年幼的孩子表现出特质，而年龄较大的孩子与成年人相似。3.实验诊断1。一般检查血红蛋白和红细胞由于甲状腺素缺乏，促红细胞生成素的合成受到影响，骨髓造血功能下降，可导致轻度或中度正常细胞型正常色素性贫血。血脂甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低，血浆脂蛋白升高，心肌梗死的发生率明显增加。血胡萝卜素增加，尿17-酮类固醇和17-羟基类固醇减少。葡萄糖耐量试验呈平曲线，胰岛素反应延

9、迟。甲状腺功能减退性心肌病变和心电图改变心电图显示低电压、窦性心动过缓、低T波或反转。心肌收缩力降低，射血分数降低，左心室收缩时间间隔延长。血清肌酸磷酸激酶增加。(2)激素测定的血清FT4和FT3低于重度甲减患者，但轻度甲减患者的FT3不一定低于重度甲减患者，因此FT4在诊断轻度甲减和亚临床甲减时比FT3更敏感。血清促甲状腺激素中sTSH和uTSH的测定是诊断甲状腺功能减退症最重要的指标，uTSH是筛查原发性甲状腺功能减退症的最佳方法。TGAb和TPOAb为亚临床甲状腺功能减退症的患者，TGAb和TPOAb的高滴度被预测为AITD病，其可能发展为临床甲状腺功能减退症。(3)原发性甲状腺功能减退

10、症患者血清T4降低，促甲状腺激素基础值升高，对促甲状腺激素的刺激反应增强。继发性甲状腺功能减退症患者的反应不一致，例如，如果病变位于垂体，则大多数患者无反应，如果病变起源于下丘脑，则大多数患者有延迟反应。甲状腺功能减退症诊断标准的原则是以sTSH(或uTSH)为第一线指标，如血液uTSH5.0mU/L应考虑原发性甲状腺功能减退症的可能性，并增加FT4、FT3等指标。继发性垂体甲状腺功能减退症的诊断标准是促甲状腺激素、T3和T4同时降低，而下丘脑性甲状腺功能减退症的诊断依赖于促甲状腺激素刺激试验必须辅以脑CT、磁共振成像和单光子发射断层扫描检查。六.特殊类型甲状腺功能减退症的诊断和鉴别诊断促甲状

11、腺激素不敏感综合征的临床表现不均匀，从无症状到严重甲状腺功能减退症不等。如果促甲状腺激素对促甲状腺激素释放激素刺激试验反应过度，但血清T3和T4没有增加，则应怀疑有这种综合征的可能性。高松等人提出该综合征的临床诊断标准是：正常甲状腺位置；甲状腺正常或萎缩；促甲状腺激素明显增加，具有生物活性。甲状腺对促甲状腺激素的反应降低。TH不敏感综合征的诊断和鉴别诊断本病有三种类型，其临床表现不同，但有以下四点是共同的：弥漫性甲状腺肿；血清促甲状腺激素显著升高。临床表现与实验室检查结果不一致。甲状腺激素受体的数量和/或亲和力异常。三种类型的识别见表2。甲状腺功能减退和非甲状腺疾病的鉴别诊断。甲状腺功能减退的

12、临床表现缺乏特异性。任何有下列情况之一的人都应该考虑甲状腺功能减退的可能性：原因不明的疲劳、虚弱和疲劳；反应迟钝，记忆力和听力下降；不合理的虚荣和体重增加；不耐寒；甲状腺肿大，无甲状腺功能亢进；血脂异常，尤其是总胆固醇和LDL-C升高的患者，应排除甲状腺功能减退伴有血肌酸激酶升高的可能性；心脏增大，伴有心力衰竭样症状和心率减慢，尤其是心肌收缩力下降和血流量增加。低T3综合征低T3综合征，也称为正常甲状腺疾病综合征(ESS)，是一组血清甲状腺激素水平异常的非甲状腺疾病患者。在急性重症疾病中，5-脱碘酶活性降低，从T4向T3的转化减慢，T3的生成率降低，血清f T3降低，称为低T3综合征。鉴别：低

13、T3综合征患者血清FT3降低程度高于FT4，FT4一般正常，促甲状腺激素一般正常。在原发性甲状腺功能减退症中，FT4下降多于FT3，促甲状腺激素显著升高。低T3综合征被误认为是甲状腺功能减退，甲状腺激素治疗将导致疾病恶化甚至死亡。FT3的显著下降和rT3的显著增加表明病情危急，预后差。低T3综合征在老年人中也很常见。这些人没有急性和慢性严重疾病的并发症，其原因不明，因此通常没有必要对他们进行治疗。低T4综合征可被认为是低T3综合征的一种亚型，其在严重肝硬化患者中比在严重疾病中更常见。(1)临床甲状腺功能减退症必须采用替代治疗。干甲状腺片含有T3和T4，其效果和持续时间介于左旋T4和左旋T3之间

14、。一般来说，初始剂量应该很小。患有严重或心血管疾病的患者和老年患者应特别注意从低剂量开始，逐渐增加剂量，直到他们满意为止。每天约80120毫克。左旋T4相对稳定，在体内可转化为T3，作用缓慢持久，服药一个月后疗效明显。半衰期约为8天，可以每天口服一次，但不必分几次服用。一般来说，左旋T4每日维持量为100150克左旋T3(碘克沙)，效果最快，持续时间最短，最适合于粘液性水肿昏迷的抢救。对于甲状腺癌和甲状腺切除术患者，如果需要定期停药，用L-T3替代更为方便。三者的效价比是甲状腺片40毫克，相当于左旋to 50克，左旋T3 25克。注：老年患者的剂量应适当减少。对于患有冠心病或其他心脏病和精神症

15、状的患者，th应从小剂量开始并缓慢增加。如果引起心绞痛、心律失常或精神症状，应及时减少。由于血清T3和T4浓度的正常范围较大，甲状腺功能减退症患者的病情轻重不一，生活环境和劳动强度经常变化，对甲状腺激素的需求和敏感性也不一致，因此治疗应强调个体化。为了防止垂体功能减退患者出现急性肾上腺皮质功能不全，应在皮质类固醇替代治疗后开始治疗甲状腺功能亢进。治疗周围型甲状腺肿很困难粘液性水肿患者对胰岛素、镇静剂和麻醉剂敏感，可导致昏迷，因此应谨慎使用。目前尚无根治TH不敏感综合征的方法，因此应根据疾病的严重程度和不同类型选择治疗方法，并应终生坚持。轻度无症状患者无法治疗。有症状的患者应使用左旋T3进行治疗

16、，剂量应个体化，但均为药物剂量。在部分外周甲状腺功能减退症患者中，每日500克T3剂量可使甲状腺激素外周效应的部分指标恢复正常。T3治疗后，血清促甲状腺激素水平降低，甲状腺功能减退症状改善。婴幼儿的治疗应尽快进行，否则生长发育可能会延迟。甲减危象，概述，简称甲减危象，是由甲减引起的伴有明显黏液水肿的昏迷，且未能得到合理治疗，故又称黏液水肿昏迷。几乎所有这些都发生在严寒的冬天。如果不及时治疗，预后很差，死亡率高达50%。病因和诱因，病因不明。感冒、感染、外伤、手术、麻醉、镇静剂和安眠药通常是诱发因素。发病机制复杂，发病机制尚未完全阐明。体温调节功能丧失：体温过低，无法自行恢复正常。尸检后在丘脑发

17、现粘膜水肿和沉积物。二氧化碳潴留：由于甲状腺功能减退、新陈代谢低下以及呼吸频率缓慢而微弱，二氧化碳分压升高，氧分压降低，而二氧化碳中毒是昏迷的机制之一。脑酶系统功能障碍：由于甲状腺素缺乏，大脑中许多酶系统的活性降低，导致脑功能障碍，因此在疾病早期反应缓慢，严重者会昏迷。葡萄糖代谢障碍：甲状腺功能减退性昏迷与患者储存糖原的能力以及组织和细胞对葡萄糖的利用障碍有关。低钠血症和水中毒：甲状腺功能减退症患者有利尿障碍，慢性钠流失可导致稀释性低钠血症，这可能伴有抗利尿激素分泌增加。因此，低钠血症和水中毒也是甲状腺功能减退昏迷的原因之一。诊断，临床表现大多数患者有甲状腺功能减退的病史，以粘液性水肿为特征。体温过低：80%以上患有这种疾病的病人都有明显的体温过低。当温度降到34度以下时，肛门温度的测量是最准确的，病人非常怕冷。神经精神障碍的症状：大多数病人逐渐进入昏睡状态，并开始困倦、安静和沉默。在严重的情况下，它们处于坚硬的木质状态。几天后，他们可能会陷入深度昏迷，呼吸微弱，无自主运动，肌肉松弛，腱反射消失，巴宾斯基征阳性。大约四分之一的病人在昏迷前可能会有癫痫发作。血清T3和T4的降低和/或实验室检查中促甲状腺激素的明显升高是最敏感和特异的指标。血清钠和氯降低；血清k降低，正常或稍高。血气分析：过氧化氢增加