病态肥胖患者围手术期的的气道管理(2016长海麻醉周,倪文)

1、病态肥胖患者 围手术期气道管理,第二军医大学长海医院 倪 文,发病低龄化 中国儿童8.1% 发病率显著升高 中国 超重率 肥胖率 2002年 30.0% 12.3% 较1992年 39% 97% 预期寿命缩短 正常预期寿命的机会只有1/7,并发症显著增加 冠心病 高血压 高血脂 糖尿病 胆囊疾病 骨关节退行性变 阻塞性睡眠呼吸暂停 社会心理疾病 寿命缩短,BMI分级, 2000年WHO为亚太地区修订 2007年中国肥胖病外科治疗指南,BMI与合并症风险 2530 低危组 3040 高危组 40 极高危组 亚洲易发生代谢紊乱综合征,单纯性肥胖：PaCO2正常者 肥胖性低通气综合征（OHS） 伴有

2、低通气量或高碳酸血症者,腰 围,肋骨下缘最低点与髂嵴最高点连线的中点，平静呼气时的腰围 反映向心性肥胖最简单、实用的指标,WHO建议： 男性 94cm 女性 80cm 亚太地区： 男性 90cm 女性 80cm 中国： 女性 84cm,代谢综合征,2005年国际糖尿病联盟,中心性肥胖为基本条件（腰围），合并以下4项中指标中任意2项： TG升高： 1.7mmol/L，或已接受相应治疗； HDL-C降低：男性 0.9 ，女性 1.1，或已接受治疗； 血压升高：SBP130或DBP85，或已接受相应治疗； 空腹血糖升高：空腹血糖5.6mmol/L，或已接受治疗 或此前已诊断型糖尿病。 若空腹血糖 5

3、.6mmol/L，需做口服葡萄糖耐量试验。,代谢综合征,病因学新观念,麻醉需考虑的特殊问题 过高的体重 相关的病理生理变化 术中气腹和特殊体位的影响 术后镇痛的特殊性 术后并发症的预防和处理,围手术期死亡率 增加 3-12倍,病态肥胖患者的 病理生理改变,呼吸系统的改变,心血管系统的改变,消化和代谢的改变,肥胖与OSAS,呼吸系统,主要变化,主要变化,呼吸系统,ERV可能是肺功能检测最敏感的指标,腹腔内容物增加使膈肌上抬、腹式呼吸受限 胸壁脂肪使呼吸系统顺应性下降 长时间肌肉负荷增加加上呼吸功增加，致呼吸肌肌力下降 膈肌过度伸展（尤其是仰卧位）加重了呼吸的机械性负担 重度肥胖患者的呼吸肌发生脂

4、肪浸润,氧合异常,呼吸系统,年龄和体位对PaO2的影响,体位变化对肺容量的影响显著,肥胖者体位对肺功能的结果影响巨大,氧合异常,呼吸系统,肥胖与PaCO2的改变,高碳酸血症往往是通气失代偿的表现，与围手术期安全密切相关,主要改变,心血管系统,血容量增加 高血压 缺血性心脏病 心功能异常,仰卧位使前负荷和呼吸功增加 患者对仰卧位的耐受性极差,肥胖仰卧位死亡综合征,主要改变,心血管系统,血容量增加 高血压 缺血性心脏病 心功能异常,绝对量增加，体液量减少 血容量可以低至45ml/kg 高体重使代谢需求增加 心排出量（CO）增加 主要靠每搏量（SV）增加实现 心脏储备功能下降，失血耐受性差 左室扩张

5、和肥厚,主要改变,心血管系统,血容量增加 高血压 缺血性心脏病 心功能异常,多数合并有高血压 50%60%患者为重度高血压 病因多种：内分泌、肾性、 血流动力学性、低氧、OSAS 单纯肥胖 减肥可到达控制血压的目的,主要改变,心血管系统,血容量增加 高血压 缺血性心脏病 心功能异常,肥胖是缺血性心脏病独立风险因素 合并的高血压、糖尿病、高血脂等 使病情加重 术中密切监护 手术床轻度左倾，避免压迫下腔V,主要改变,心血管系统,血容量增加 高血压 缺血性心脏病 心功能异常,慢性低氧血症/高碳酸血症/肺血增加 可致慢性肺动脉高压 甚至右心衰 耗氧量增加，降低了心脏储备能力 限制患者对运动的耐力 心律

6、失常发生率增加,消化和代谢的改变,肥胖与OSAS,肥胖是OSAS最常见致病因素,美国中年男性和女性 OSAS 的 发病率高达 4% 和 2% 其中 60%90% 为肥胖者 80%的OSAS患者麻醉前未能诊断,肥胖与OSAS,临床诊断要点,睡眠时打鼾和周期性呼吸暂停 明显的睡眠中觉醒 白天嗜睡和疲劳,确 诊,多导睡眠记录仪（NPSG）,肥胖与OSAS,OSAS定义,包括 OSA 和 OSH,OSAS分级,肥胖与OSAS,据AHI分级： 轻度 520 中度 2040 重度 40 去氧饱和指数（ODI）：SpO2下降4% 去氧饱和事件 心率的极端变化值 最佳CPAP的滴定,肥胖与OSAS,咽部改变,

7、颈围与OSAS的发生率最相关,肥胖与OSAS,全身影响,肥胖与OSAS,麻醉的影响,肥胖与OSAS,围术期风险,术前准备和用药,术前评估,术前评估对降低手术麻醉风险具有举足轻重的作用,评估重点,肺功能的变化 血压和肺动脉压 是否具有左 / 右心室功能不全表现 是否有缺血性心脏病的表现,术前评估,参考步骤,术前评估,参考步骤,术前用药和监测,术前用药,术前用药和监测,术前用药,术前用药和监测,监 测,麻醉与苏醒,麻醉处理,麻醉诱导,个 人 经 验,最危险的情况 Can not intubate Can not ventilate, 发生率： 0.012.0 / 10 000 死亡率 50% 75

8、%,插管操作不当或错误所致患者缺氧死亡者 占麻醉相关性死亡总数的30%,麻醉处理,麻醉诱导,面罩通气困难,年龄 55岁 BMI 26 缺齿 蓄胡须 打鼾,推 荐,插管型喉罩,面罩通气率：100% 插管成功率： 96%,插管型喉罩 LMA-Fastrach,麻醉处理,麻醉诱导,插 管,插管失败率 524%，清醒插管率 8 % 升高210100倍以上 颈围 Mallampati分级3级 40cm = 5% 60cm = 35% 麻醉者经验是决定插管方式的主要因素,麻醉处理,麻醉诱导,体 位,头颈背垫高，外耳道至 胸骨切迹呈水平线 此体位插管成功率9597%,插管时限,麻醉处理,麻醉诱导,1.52m

9、in,至少两人操作，取得最佳通气效果 加用515cmH2O PEEP可延长时间 气腹和头位改变时，17%患者可致意外 单肺通气 谨慎判断通气，果断决定肌松剂的使用,延长插管时限,麻醉处理,麻醉诱导,头高25O吸纯氧3min，PaO2升高82mmHg 诱导前10cmH2O的CPAP 5min； 面罩通气时PEEP 10cmH2O PaO2升高140mmHg 插管时限延长 1 min以上,困难气道的常用方法,置入喉罩通气,紧急环甲膜或气管切开,经气管喷射通气,置入气管食管联合导管,纤支镜引导插管,逆行引导插管,麻醉处理,围术期肺不张,例,患者男性，22岁，BMI 41，术前SpO2 98% 插管机

10、械通气后，迅速降至88%90% 增加通气 + 10 cmH2O PEEP均无效 术后如 ICU 3h后拔管，渐恢复,一个常被忽视的问题,切面：右侧膈肌上 1cm,下垂部位 通常以靠近膈肌上方的部位最明显,老年、肥胖、COPD患者：麻醉后CC、FRC CC甚至可以大于麻醉前的FRC,体位与FRC,肥 胖,出现更早、面积更大、时间更长,可能的不良后果,诱导期低氧血症,术中低氧血症,苏醒期低氧血症,术后肺部并发症,麻醉处理,围术期肺不张,正常人全麻后 85%90% 发生肺不张 病态肥胖者术前已存在一定面积的肺不张 插管后不张面积迅速扩大，引起显著的肺内分流 术后24h不张面积仍无明显缩小 术后早期活动利于肺复张,麻醉处理,围术期肺不张,无有效措施可以预防 加用PEEP中可能有改善，但停用后立刻再发生 间断肺膨胀有利于改善氧合 降低氧浓度有助于减缓发生及面积,围术期肺不张,麻醉处理,麻醉处理,气腹的影响,人工气腹,CO2吸收,特殊体位,与非肥胖者相比，并无明显特殊 多数耐受性良好 体位和 IAP是对呼吸循环影响的主要因素 屈氏位可能耐受性极差,麻醉处理,用药的个体化,建议采用吸入维持