甲亢实用内科学.ppt

1、甲状腺机能亢进症、甲状腺毒症和甲状腺毒症是指由于过度暴露于甲状腺激素而引起的特殊代谢变化和组织功能的病理生理变化。1)甲状腺激素分泌过多，2)非甲状腺组织中甲状腺激素分泌过多，1)甲状腺激素分泌过多，1)对促甲状腺素受体的依赖，1)毒性弥漫性甲状腺肿，即格雷夫斯病。甲状腺主要由自身免疫机制引起，是双侧弥漫性肿胀，可能有突眼，也称为弥漫性甲状腺肿伴功能亢进和突眼。2)绒毛膜癌和葡萄胎产生过量的绒毛膜促性腺激素，可作用于促甲状腺素受体，引起甲状腺功能亢进。3)垂体甲状腺功能亢进症常伴有肢端肥大症，这是由于垂体肿瘤分泌促甲状腺激素过多所致，非常罕见。一些患者可能由于下丘脑过度产生促甲状腺激素而导致血

2、清催乳素升高。4异位促甲状腺激素综合征支气管癌、直肠癌等恶性肿瘤可分泌促甲状腺激素样物质，导致甲状腺功能亢进。甲状腺激素分泌过多，甲状腺激素自身分泌过多1)自主高功能甲状腺结节或腺瘤这种疾病与多克隆细扣合株的Gs突变有关，结节可以是多发性的，也可以是单发的。甲状腺机能亢进发作缓慢，无突眼。甲状腺扫描显示热结节，且不受外源性甲状腺激素的抑制。由于垂体促甲状腺激素分泌功能受到甲状腺激素的抑制，结外甲状腺组织的碘摄取功能降低甚至消失。多发性高功能结节应与甲状腺功能亢进的多结节性甲状腺肿相鉴别。2甲状腺功能亢进的多结节性甲状腺肿又称中毒性多结节性甲状腺肿，其病因不明。它通常是结节性甲状腺肿，患者多年后

3、出现甲状腺功能亢进症状。甲状腺扫描的特点是碘摄入功能分布不均，外源性促甲状腺激素和甲状腺激素不改变碘摄入功能。3)碘诱发的甲状腺功能亢进(简称“碘性甲状腺功能亢进”)与长期摄入碘或含碘药物有关(焦-基底效应)。患者的甲状腺碘代谢往往有缺陷，可能伴有结节，且患者无突眼。甲状腺滤泡癌或乳头状癌可因肿瘤产生过量甲状腺激素而导致甲状腺功能亢进。两种非甲状腺组织产生过多的甲状腺激素。甲状腺激素释放过多，1慢性淋巴细胞性甲状腺炎，也称为桥本甲状腺炎):通常在早期表现为甲状腺毒症，称为桥本甲状腺毒症，并最终转变为甲状腺功能减退。在亚急性甲状腺炎的早期，甲状腺滤泡被破坏，甲状腺激素溢出进入血液循环，引起短期甲

4、状腺毒症的临床表现。2.非甲状腺源性甲状腺激素过多。(1)外源性甲状腺毒症是由甲状腺激素摄入过多引起的，也有报道称食用过多猪和牛的甲状腺组织会导致甲状腺功能亢进。(2)卵巢甲状腺肿卵巢含有异位的甲状腺组织，它自发分泌最多的甲状腺激素。严格地说，这种疾病也是异位甲状腺机能亢进。(3)转移性滤泡或乳头状甲状腺癌产生过量的甲状腺激素。中毒性弥漫性甲状腺肿，在上述各种甲状腺毒症中，Graves病最为常见，占甲状腺毒症的60-90%。也就是说，格雷夫斯病是一种自身免疫性疾病，其临床表现为包括甲状腺在内的多系统综合征群，包括高代谢群、弥漫性甲状腺肿、突眼、特征性皮肤病变和甲状腺肢端病，患者可能有多种临床表

5、现。因为大多数患者同时患有高代谢综合征和弥漫性甲状腺肿，所以他们被称为中毒性弥漫性甲状腺肿。病因和发病机理，这种疾病是一种自身免疫性疾病。患者的b淋巴细胞产生抗体，其中一些抗体可与甲状腺滤泡细胞上的促甲状腺激素受体结合并激活受体，刺激甲状腺生长并产生过量的甲状腺激素。其中，促甲状腺激素受体抗体TRab，刺激甲状腺产生过量的甲状腺激素，也称为甲状腺刺激免疫球蛋白TSI。也有一些TRab可以刺激甲状腺生长，但对促进甲状腺激素的产生没有作用。也有一些抗体称为促甲状腺激素受体阻断抗体或甲状腺激素刺激阻断抗体，它们不能激活腺苷酸环化酶，阻止促甲状腺激素或促甲状腺激素结合促甲状腺激素受体，使甲状腺萎缩，抑

6、制甲状腺功能TRab的机制尚未完全阐明。目前，人们认为具有易感基因(特异性人类白细胞抗原基因)的人的甲状腺是饱和的。受某些触发因素(如过量碘摄入、病毒或高尔辛肠炎、糖皮质激素治疗的停药或应激、分娩、精神应激、锂盐和干扰素应用等)刺激。)，甲状腺细胞表面上的特定人类白细胞抗原分子向T淋巴细胞呈现促甲状腺激素受体片段，当免疫耐受不足时，促进B淋巴细胞形成TRab。在不同种族的患者中检测到的人类白细胞抗原的频率是不同的。格雷夫斯病的眼部病变机制尚未阐明。甲状腺激素1的生物学功能。致热原效应甲状腺激素能增加大多数组织的耗氧率，增加致热原效应。这种产热效应可能是由于甲状腺激素能增加细胞膜上钠钾泵的合成和

7、活性，这是一个能量消耗过程，线粒体的能量代谢活性增强。2.一般来说，在正常情况下，甲状腺激素主要促进蛋白质合成，特别是增加骨骼、骨骼肌和肝脏的蛋白质合成，这对儿童的生长发育具有重要意义。然而，甲状腺激素的过度分泌导致大量蛋白质分解，尤其是骨骼肌蛋白质，从而导致消瘦和虚弱。在糖代谢中，甲状腺激素可以促进小肠粘膜对糖的吸收和肝脏中糖原的分解。同时，它还能促进外周组织对糖的利用。甲状腺机能亢进时，血糖升高，有时出现尿糖。总之，它加速糖和脂肪的代谢，特别是促进糖、脂肪和蛋白质在许多组织中的分解和氧化，从而增加身体的耗氧量和产热量。维生素、水和盐代谢甲状腺激素是多种维生素代谢和辅酶合成的必需激素。当甲状

8、腺机能亢进发生时，对维生素A、B1、B2、B12、C、D和E的需求增加，这些维生素在组织中的含量减少，一些维生素转化为辅酶的能力减弱。甲状腺功能减退时，甲状腺刺激素缺乏，胡萝卜素转化为维生素A和维生素A转化为视黄醇受阻，胡萝卜素在体内积累，肤色变黄，出现维生素A缺乏症状。甲状腺激素能促进肾脏排出水和钠，具有利尿作用。神经肌肉组织的甲状腺功能亢进导致肌肉组织损失，甚至有典型的近端肌病。此外，肌肉收缩和放松速度增加，神经压力增加，可能出现震颤和反射亢进。当甲状腺功能减退发生时，情况正好相反。甲状腺激素对中枢神经系统的发育和功能至关重要。甲状腺激素缺乏可导致胎儿精神神经发育严重迟缓，成人甲状腺机能亢

9、进功能过度活跃，甲状腺机能减退反应缓慢。心血管和呼吸系统增加肌浆网内ca-ATPase的转录，增强心肌收缩力和舒张张力；改变钠钾三磷酸腺苷酶亚型的表达，增加肾上腺素能受体的数量和G蛋白：的浓度对于心脏传导系统来说，T3可以通过增加窦房结的去极化和复极速度来增加心率，因此它对心脏具有显著的正性肌力作用和时变作用，因此甲状腺功能亢进患者的心输出量和心率显著增加，而甲状腺功能减退则相反。甲状腺激素能维持缺氧和高碳酸血症对呼吸中枢的正常驱动作用，维持气体交换的动力，呼吸肌的功能也受甲状腺激素调节。当出现严重的甲状腺功能减退时，就会出现通气不足。6交感神经系统能增加心肌、骨骼肌、脂肪组织和淋巴细胞中肾上

10、腺素能受体的数量，还能增强儿茶酚胺的受体后效应。因此，甲亢患者对儿茶酚胺的敏感性明显增加，肾上腺素能受体的应用对控制心动过速和心律失常有明显效果。甲状腺激素在胃肠道等其他系统中可以刺激肠蠕动，促进骨转化，主要促进骨吸收，其次是骨形成。它还能加速血红蛋白和氧气的分解在没有甲状腺激素分泌的情况下，大脑发育和骨骼形成会明显受损，导致昏迷。2.高代谢综合征患者害怕热和汗，皮肤、手掌、脸、脖子和腋窝红润且出汗。通常会有低烧，当危机发生时会有高烧。病人经常有心动过速、心悸和暴饮暴食，但他们体重减轻，疲劳和虚弱。3.大多数甲状腺肿患者主诉甲状腺肿。弥漫性对称肿胀，柔软，吞咽时上下移动，少数患者有不对称或明显

11、的甲状腺肿。由于甲状腺血流量的增加，血管杂音和可触知的震颤可在上叶和下叶之外听到，尤其是在上腺。格雷夫斯病的临床表现。这种疾病有两种特殊的眼部症状。(1)非侵入性突眼也称为良性突眼，占大多数。一般来说，它是对称的，有时突眼的一侧先于另一侧。它主要是由眼外肌的交感神经刺激和上眼睑肌肉张力增加引起的。有以下眼部体征：眼裂扩大(达林普尔征)。更少的即时性和凝视(斯泰利瓦格标志)。眼球内部不能或聚合不良。当眼睛向下看时，由于眼球的回缩，上眼睑不能跟随眼球的下降。当眼睛向上看时，前额皮肤不会起皱(乔佛里征)。(2)浸润性突眼，又称内分泌突眼、眼肌麻痹性突眼或恶性突眼，罕见且严重，可在无明显甲状腺功能亢进

12、或代谢亢进的患者中见到，主要由眼外肌和球后组织体积增大、淋巴细胞浸润和水肿引起。眼球突出，10。皮肤和肢体显示，少数患者有典型的对称性粘液水肿，但不是甲状腺功能减退，甲状腺功能减退更常见于小腿前部和胫骨下部，有时也见于足部和膝盖后部、面部、上肢甚至头部。开始时是暗紫红色的皮肤病变，皮肤厚实坚实，然后折叠成片状或结节状，有粗大的毛囊和橘皮样改变。最后，它是树皮样的，这可能伴随着继发感染和色素沉着，甚至皮肤鳞片白癜风。少数患者的指尖软组织肿胀呈杵状，掌骨和指骨的骨膜下形成新骨，指甲变薄形成凹状和勺状指甲。靠近自由边缘的指甲尖与甲床分离，这被称为厚指尖。格雷夫斯病的临床表现。有神经系统症状的患者容易

13、兴奋和精神过敏，当舌头和二手平举向前伸展时会轻微颤抖，说话不耐烦，失眠，神经过敏，注意力不集中，焦虑，易怒，怀疑等。有时会出现幻觉，有些人是躁狂，但有些人是沉默和抑郁，肌腱反射的主动反射时间缩短。8.运动系统的主要表现是肌肉无力，少数可为甲亢性肌病。5.心血管系统主诉心悸、气短和轻微活动。重症患者常出现心律失常、心脏增大、心力衰竭等严重表现。6.消化系统中出现食欲过盛，但体重明显下降，这两种情况都经常提示有患这种疾病或糖尿病的可能性。过多的甲状腺激素会刺激肠蠕动，导致大便次数增加，有时会因脂肪吸收不良而出现脂肪性腹泻，而甲状腺激素也会对肝脏产生直接毒性作用，引起肝肿大等。7.血液和造血系统这种

14、疾病周围血液中的白细胞总数低，淋巴细胞和单核细胞的百分比和绝对值增加，血小板的寿命也短，有时可能发生紫癜。由于摄入增加、营养不良和铁利用障碍，偶尔会发生贫血。患有生殖系统疾病的女性患者通常会出现月经减少、月经周期延长甚至闭经，但有些患者仍然可以怀孕和分娩。男性阳痿，偶尔乳房发育。11.除了影响性腺功能之外，肾上腺皮质功能在该疾病的早期阶段通常是活跃的，而在严重的情况下(例如危象)，其功能相对降低甚至不完全。垂体促肾上腺皮质激素分泌增加，血浆皮质醇浓度正常，但其清除率加快，表明其操作和利用迅速增加。甲状腺分泌的T3、T4、FT3、FT4由于甲状腺功能亢进多为格雷夫斯病和甲状腺自身免疫性疾病，因此

15、常伴有甲状腺自身抗体、甲状腺球蛋白抗体和甲状腺过氧化物酶抗体的增加。格雷夫斯病患者的促甲状腺素受体抗体呈阳性，因为滤泡细胞产生一种刺激甲状腺功能的免疫球蛋白。格雷夫斯病伴肌病的临床表现如下：1.急性甲状腺机能亢进性肌病或甲状腺机能亢进伴急性延髓麻痹是罕见的，其发病机制不明且发病迅速，其特征为进行性重症肌无力。患者在几周内出现说话困难、吞咽困难、发声困难、复视、四肢无力、冷漠和抑郁，也可合并甲亢危象。当出现呼吸肌麻痹时，可以看到呼吸困难甚至呼吸衰竭。格雷夫斯病伴肌病的临床表现如下：2慢性甲状腺功能亢进性肌病较为常见，可发生在80%的格雷夫斯病慢发患者中。肌病可能由氧化磷酸化解偶联和过度甲状腺激素作用于肌细胞线粒体引起的肿胀变性引起。近端肌肉群主要由富含线粒体的红色肌肉组成，因此它是最早和最重参与该疾病的。在早期，近端肌肉和肩部或臀部肌肉最多，其次是远端肌肉，进行性肌无力，甚至肌肉萎缩。病人抱怨上楼困难，蹲着站起来困难，梳头困难，尿肌酸排泄增加。格雷夫斯病伴肌病的临床表现如下：3甲状腺功能亢进症伴周期性麻痹在东方国家尤其是亚洲较为常见，且以年轻男性为主。发作时经常伴有低钾血症，这可由静脉输注葡萄糖和胰岛素引起。症状类似于家族性周期性麻痹，主要包括上肢、下肢和躯干的阵发性弛缓性麻痹。下肢瘫痪较为常见，严重者可出现呼吸肌麻痹，并伴有腱反射消失。发作可以持续几个小时到几天，