健康保险总结.ppt

1、健康保险,2017年9月27日,什么是健康保险,1.定义 健康保险是人身保险的一个种类，从理论上讲，严格意义上的健康保险是指一人的身体为保险对象，当疾病或意外伤害事故造成被保险人医疗费用支出或收入损失时由保险人负责经济补偿的保险形式。,健康保险责任与事故,健康保险所承担的保险责任有两个： 1、医疗费用的支出 2、正常收入的损失 健康保险承保的保险事故有两个： 1、疾病 2、意外伤害事件,健康保险的概念的理解：,标的是人的身体健康。 保险责任，主要包含两个要素： 一是补偿被保险人医疗疾病和伤害所发生的费用； 二是补偿疾病或伤残带来的财务损失。 前者是指医疗行为的发生而产生的费用，例如，住院费、治

2、疗费、检查费等。 后者是劳动能力丧失、经济收入中断或减少。以及自理能力丧失需要别人护理而产生的护理费用。,我们知道，疾病和意外伤害事故带给人们的可能是同样两个结果，即入院治疗付出医疗费用或者耽误工作降低收入，因此，健康保险正是针对这两种后果而规定了两项基本保险责任，以弥补人们在医疗费用上的花销和收入上的损失,健康保险与医疗保险的关系,从原理上讲，医疗保险应该是健康保险的一个种类，它是特指健康保险中仅对医疗费用支出付补偿职责的那一部分，而不包括收入损失保险这一块，但是在生活中人们接触到的更多的是医疗费用保险，而专门的收入损失保险目前不常见，因此，人们就把医疗保险与健康保险等同了起来。,（1）疾病

3、是由于明显的非外来原因所造成，由身体内在的原因所致。 例如：病菌病毒传染、气候变化、误食有毒食物等外来因素所致的疾病。 （2）疾病是非先天性的原因所致。 即人的身体由健康的转变为不健康的疾病状态。但是由于先天性的身体器官性能的缺陷所引起的病变不属于疾病状态，而由于遗传性的、长期潜伏在人体内的、在保险期内有可能转化为病态的，属于疾病状态。 （3）疾病是由于非规律性的生理现象所致。 因衰老所导致的视力下降、记忆力衰退等自然的生理现象不属于疾病状态；而由于衰老所诱发的其他疾病则列入疾病范围。,健康保险所指的疾病所需要满足的条件：,1.健康保险具有综合保险的性质。 一般来讲，凡是不属于人寿保险和意外伤

4、害险的人身保险，都可以归为健康保险。 2.健康保险的保险金具有补偿的特殊性。 是对被保险人因疾病、生育在医院治疗发生的医疗费用支出和由此引起的其他费用损失的一种补偿，不是给付。 3.健康保险是不定额保险与定额保险的结合。 对于疾病和生育，以及由此所致残疾，保险人在保险金额限度内按实际支出予以补偿，属于不定额赔偿；而由此致死的保险，属于定额保险，需要进行定额赔偿。,健康保险的特点：,4.健康保险中保险人拥有代位追偿权。 当事故责任由第三方承担承担，且保险人已赔偿被保险人时、则保险人拥有代位追偿权。 5.健康保险的保险人赔付具有变动和不易预测性。 健康保险事故的数量和损失程度越来越难以估计，赔付的

5、次数和数量也处于变动中 6.健康保险合同多为短期合同。 除重大疾病等保险以外，绝大多数健康保险尤其是医疗费用保险常为一年期的短期合同,根据投保方式不同，可分为：个人健康保险和团体健康保险。 根据保险保障内容，可分为：医疗保险和收入补偿保险，这是健康保险主要种类，下面我们主要来介绍这两种保险。,健康保险的种类,常见的医疗保险有哪些？,1、住院保险 2、普通医疗保险 3、特种疾病保险 4、综合医疗保险 5、手术保险,医疗费用保险,概念： 医疗费用保险是指对被保险人在因疾病或意外事故所发生的医疗费用的支付给予赔付的保险，简称“医疗保险”。 医疗费用有哪些： 门诊费 住院费 手术费 护理费 检查费 医

6、院杂费,医疗费用保险的内容,1、保险期限和责任期限 保险期限：保险期限又称保险期间,是指保险合同的有效期限,即当事人约定的保险人承担保险责任的期限。它既是计算保险费的依据,也是保险人和被保险人享有权利承担义务的有关时限界定的根据。 责任期限：指被保险人自患病之日起的时间段，如果被保险人患病治疗超过保险期限，则保险人只负责责任期限内的医疗费用开支。 责任期限一般有90天、180天、360天，通常以180天居多。,张先生购买了一份住院医疗保险，保险期限是从2004年6月1日至2005年5月31日，责任期限为180天。那么以下几种情况，保险公司是否应该承担医疗费用？,1.张先生在2004年7月2日患

7、病住院治疗，2004年11月5日治愈出院,2.张先生在2004年7月2日患病住院治疗，2005年1月6日治愈出院，责任期限满期日为2004年12月29日。,保险公司应该承担所有属于保险责任范围内的医疗费用 。,由于责任期限在保险期限内，张先生支出的属于保险责任范围内的医疗费用由保险公司承担。,2004.6.1,2005.5.31,保险期间,2004.7.2,2004.11.5,2005.1.6,2004.12.29,责任期限,具体情况,如果被保险人在保险期限内患病，并在保险期限内治愈，对于保险期限内支出的属于保险责任范围的医疗费用均由保险人承担； 如果被保险人在保险期限内患病，责任期限在保险期

8、限内满期，那么被保险人在保险期限内发生的属于保险责任范围的医疗费用，由保险人赔付； 如果被保险人在保险期限内患病，而责任期限延伸到保险期限之后，则保险人只负责被保险人在责任期限内支出的属于保险责任范围内的医疗费用。,案例,张先生在2004年7月2日患病住院治疗，2005年6月4日治愈出院。 保险期限满期日是2005年5月31日，责任期限满期日为2004年12月29日，保险公司只承担从2004年7月2日至2005年5月31日期间支出的属于保险责任范围的医疗费用，2005年5月31日至6月4日发生的任何医疗费用不予补偿。,2004.7.2,2005.6.4,保险期限满期日2005.5.31,责任期

9、限满2004.12.29,张先生在2005年3月2日患病住院治疗， 2005年8月1日治愈出院。 该保单责任期限应为2005年8月29日，责任期限超过了保险期限，虽然从2005年5月31日到2005年8月1日发生的医疗费用已在保险期满之后，但仍在责任期限内，保险人仍予以补偿。,2005年3月2日患病住院治疗,2005年8月1日治愈出院,责任期限应为2005年8月29日,保险期限满期日是2005年5月31日,超过保险期限但在责任期限之内,案例,张先生在2005年3月2日患病住院治疗，2005年10月5日治愈出院。该保单的保险期限满期日是2005年5月31日，责任期限应为2005年8月29日，责任

10、期限超过了保险期限，对于责任期限内支出的属于保险责任范围内的医疗费用由保险人承担，对于从2005年8月30日至2005年10月5日之间发生的任何医疗费用，保险人不予补偿。,2005年3月2日患病住院治疗,2005年10月5日治愈出院,保险期限满期日是2005年5月31日,责任期限应为2005年8月29日,责任期限超过了保险期限，对于责任期限内支出的属于保险责任范围内的医疗费用由保险人承担，,对于从2005年8月30日至2005年10月5日之间发生的任何医疗费用，保险人不予补偿。,医疗费用保险的内容,2、保险金额 医疗保险中的保险金额是保险人赔偿的最高限额，无论被保险人在保险期限内一次还是多次患

11、病治疗或者因为意外伤害接受治疗，保险人均按实际支出的医疗费用赔付，但是累计的赔付金额以保险金额为限。,医疗费用分摊,医疗费用分摊条款是医疗保险常用条款之一， 通常采取 免赔额和比例分担两种形式。,医疗保险的赔付方式,补偿方式：又称报销方式，在保险金额的限度内按照实际支出的医疗费用进行补偿。 这是一种较为普遍的医疗保险赔付方式，但容易造成医疗费用的浪费。 定额给付方式：是不考虑实际支出的医疗费用的多少，保险公司按约定的金额给付保险金。 常用于手术医疗保险,根据手术的部位和危险程度确定保险金给付的比例，作定额给付.容易导致被保险人得不到充分的保障. 提供医疗服务方式：是保险公司与医疗机构合作，由保

12、险公司向医疗机构或医生提供费用和报酬，由医生向被保险人提供医疗服务。 这种方式特别受到一些老年人的欢迎。,1.免赔额条款 一般均对医疗费用采用免条额的规定，即在一定金额下的 费用支出由被保险人自理，保险人不予赔付。 免赔额的计算一般有三种： 一是单一赔款免赔额，针对每次赔款的数额； 二是全年免赔额，按全年赔款总计，超过一定数额才赔 三是集体免赔额，针对团体投保而言。 2.观望期条款 又称等待期，指健康保险合同生效后，到保险人可以开始履行保险金给付责任的一段时期。通过这段时间的等待观望，保险人才会才会对被保险人履行给付责任。,健康保险的有关特别规定,3.比例给付条款 保险人对超出免赔额以上部分的

13、医疗费用，采用与被保险人按一定比例共同分摊的方法进行保险赔付的方式。 4.给付限额条款 在补偿性的健康保险合同中，保险人给付的医疗保险金有最高限额规定。,案例一： 贝贝读初中的时候，父母为其投保了一份寿险附加住院医疗险。最近贝贝在跑步时突然晕倒，到医院详细检查后发现自己得的是先天性心脏病，必须住院治疗。但是保险公司以“没有如实告知”为由拒绝理赔，甚至还退还所缴保费并拒保。那么保险公司到底应不应该赔付呢？,解析： 先天性疾病的理赔问题大致可分为两种： 一是保户在投保前，并不知道自己患有先天性疾病，因此在投保时也不可能告知，但投保后却因先天性疾病住院，其产生的医疗费用，保险公司不理赔； 另一种情况

14、是被保险人的医疗与死亡原因是否由先天性疾病引起。保险公司如果不理赔先天性疾病，必须在健康保险合同条款上，将不承保的先天性疾病的具体名称列明，这样才能避免理赔问题的发生。 像贝贝的情况，保险公司必须证明在订立合同前，曾经有就诊记录或发病事实，否则保险公司必须理赔。,失能收入损失保险的概念,概念 在保险合同有效期内，如果被保险人因意外事故或疾病丧失工作能力,以致不能获得正常收入或收入减少时，由保险人分期给付保险金的一种健康保险。,失能收入损失保险的保险责任,失能收入损失保险的保险责任是被保险人因病或遭受意外伤害而丧失的工作能力。 1意外伤害。必须是外来原因导致的，而且是被保险人不可预见的。 2疾病

15、。必须是被保险人在保险合同有效期内首次发生的疾病。 3全残 4推定全残,丧失工作能力的三种情况,完全丧失工作能力 A 完全无法从事任何具有收入性的工作 B 完全无法从事原有的工作 C 无法从事适合其教育、训练以及经验的任何工作 部分丧失工作能力 第二次丧失工作能力,收入损失保险分类,根据失能原因不同分为: 疾病失能收入保险， 意外伤害失能收入保险 根据给付期间的不同分为: 短期失能收入保险， 长期失能收入保险。 A 团体伤残失能保险中，一年以内属于短期失能收入保险，超过一年为长期失能收入保险。 B 个人伤残失能保险中，5年以内的属于短期失能收入保险，超过5年的属于长期失能收入保险。,失能收入损

16、失保险的相关条款,（一）免责期间 （二）豁免保费条款 （三）生活指数调整给付条款 豁免保费是对被保险人在连续失能超过一定天数或超过免责期间，豁免其应缴纳的保费。 在确定保险费率时，在保单中常附加有生活指数调整给付条款，在这一条款下，按生活费用调整保险金的给付额，其保险金根据消费者物价指数的增长或保单中规定的比例而增加。,失能收入损失保险的保险金给付,（一）失能收入损失保险给付金额的确定 1定额给付和比例法给付 （1）定额给付是保险双方在订立保险合同时根据被保险人的收入状况协商约定一个固定的保险金额（一般按月份定）。 （2）比例法给付是保险事故发生后，保险人根据被保险人的残疾程度，给付相当于被保

17、险人原收入的一定比例的保险金。,2全残给付和部分残疾给付 （1）全残给付。 保险人给付的保险金额一般为被保险人原收入的一定比例 （2）部分残疾给付。 保险人给付的保险金为全残保险金的一定比例，其计算公式一般为： 部分残疾给付金,失能收入损失保险金的给付方式,1一次性给付 （1）被保险人全残，保险公司通常按照合同约定的保险金额一次性给付被保险人。 （2）被保险人部分残疾，保险公司一般根据被保险人的残疾程度及其对应的给付比例支付保险金。 2分期给付 （1）按月或按周给付 （2）按给付期限给付 （3）按推迟期给付。,哪些人最需要购买健康保险？,健康保险可以说每一个人都需要，它能使我们在疾病来临时，降

18、低因疾病造成的损失，避免家庭陷入因病返贫的困境，所以，健康保险对每个人都很重要。 但具体到不同的年龄层次，不同的家庭条件，不同的身体状况，不同的人群对于健康保险的需求也是有所差别的。,儿童最需要购买健康保险 儿童因为自身抵抗力较差，容易遭受疾病的侵袭，生病住院十分普遍，所以，相比于成年人来说，儿童更加需要购买一定的医疗保险。 而且，如今重大疾病有着越来越年轻化的趋势，白血病等恶性肿瘤已经成为了儿童高发的重疾，所以，为儿童购买重大疾病保险也是很有必要的。,老人最需要购买健康保险 老年人因为身体机能的退化，发生疾病的概率大大增加，而且发生重大疾病的概率更高，对于老年人来说，因为身体健康而造成的花费

19、可能比其他时候更多。 所以，医疗保险和重疾险对老年人来说都十分重要，只不过，在投保时要尤为注意，老年人投保时会因为年龄和身体状况等问题受到各种限制，最好能够提前规划。,有家族病史、身体素质差的人最需要健康保险 有家族病史，或者是身体素质差的人群，更容易遭受疾病的困扰，所以，也更需要健康保险来提供保障。 而这类人群，在投保时一定要将自己的情况如实告知保险代理人，要不然一旦出险，可能会出现保险公司拒赔的情况。同时，这类人群在投保时也可能会遭受拒保，或者是需要加保，也可能会将某些疾病列为除外责任。,提醒大家,健康保险能够为我们提供一定的健康保险，使我们能够坦然面对疾病和意外的发生，如果有需求、有一定

20、的经济能力，尽量购买一定的健康保险，或者制定一份完善的保障计划，合理安排保障。,健康保险规划在不同年龄阶段如何进行呢？,健康保险规划之少儿期 儿童处在发育阶段没有自我防护意识、抵抗力弱，在这个阶段特别是三周岁前，有其特有的疾病。因此，在健康保险配置时应考虑少儿的特点选择重大疾病保险、住院医疗费用保险，兼顾大病保障与住院费用报销。重大疾病保险可选择专为少年儿童度身定制的少儿定期重大疾病保险产品，针对性强、保费低廉。,健康保险规划之青年期 青年阶段是重要的保障规划期，在健康保险规划方面可根据自身的保障状况和经济承受能力选择不同类型的产品。目前市场上在销的健康保险产品种类很多，从保障责任范围上分为重

21、大疾病保险、防癌保险、住院医疗费用保险、住院医疗补贴保险、意外医疗保险等;从保障期限上分，有定期型和终身型。另外，保险产品在设计上还分为储蓄型和消费型，储蓄型产品在保障的同时兼具强制积累的功能，往往具备质押贷款、条款转换等灵活功能;消费型产品的优势在于价格较为低廉，多为定期型设计。根据以上特性市民可以根据实际情况灵活选择。,健康保险规划之中年期 人到中年对健康保障需求最为强烈，无论身边还是自身健康风险的案例时有发生。此时，应该结合自身现有的健康保障予以提高或补充。城市居民均拥有一定水平的社会保障，城镇职工社会医疗保险或城乡居民社会医疗保险，在这些保障基础上，还应增加大疾病医疗保障或特定提高癌症

22、保障水平，补充意外医疗费用保险等。值得注意的是，申请较高额的保险金额，保险公司也会对被保险人的投保资格进行严格的审查。所以，如果自身有提升保障的需求还应尽早考虑，以免被拒在保险大门之外。,有了社会保险之后为什么还要买健康保险？,社会保险与商业保险的区别,社会医疗与商业健康保险的对比,1、社会医疗保险分类 城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗保险 （解决看病贵、看病难的问题，防止因病致贫、因病返贫现象的发生）,2、社会医疗保险参保范围 城镇职工基本医疗保险 （由单位统一承保，交费至退休，中断三个月，交滞纳金可延续） 城镇居民基本医疗保险 具有当地城镇户口的中小学阶段学生（

23、含职高、中转、技校）、少年儿童、未参加城镇职工基本医疗保险的其他非从业城镇居民 新型农村合作医疗保险 （农村所有居民 ）,3、城镇职工基本医疗保险 统筹基金的起付标准为本统筹地区上年度职工年平均工资的10左右。具体标准根据医院级别的不同而确定： 一级医院为9 二级医院为10 三级医院为11 一个年度内多次住院，从第二次住院起，每发生一次，按照上述标准，起付标准每次分别比上一次降低1个百分点。从第五次住院起，起付标准不再降低。 统筹基金中年度内支付给个人的医疗费最高限额为本统筹地区上年度职工年平均工资的4倍左右 转到市外住院治疗的，参保人员自负比例相应提高5个百分点，医疗费由参保人员个人垫付，出

24、院后持单据到医疗保险经办机构按规定进行结算。,统筹基金就是按照一定比例，比如多数地区是个人缴纳8%，单位缴纳20%，这些资金合在一起形成统筹基金，用于支付养老金，有的地区资金不足，地方财政还会补充一些加入统筹基金。 统筹基金与个人账户总额是不等的，统筹基金是用于支付已经退休的人员，个人账户总额是在职人员的，所以才会出现上面所说的有些地方资金不足。,统筹基金就是按照一定比例，比如多数地区是个人缴纳8%，单位缴纳20%，这些资金合在一起形成统筹基金，用于支付养老金，有的地区资金不足，地方财政还会补充一些加入统筹基金。 统筹基金与个人账户总额是不等的，统筹基金是用于支付已经退休的人员，个人账户总额是

25、在职人员的，所以才会出现上面所说的有些地方资金不足。,医保起付线是“基本医疗保障”的起付标准。按照“医保基金与参保人员个人共同负担住院医疗费”的基本医疗保险制度改革原则，参保人员在定点医疗机构实际发生的属于基本医疗保险“目录”范围内的住院医疗费，自己要先承担一部分后，医保基金才按规定比例支付。这个个人先负担的住院医疗费数额标准，就是医保基金支付参保人员住院医疗费的“起付线”。起付标准以下的住院医疗费由病员个人负担。 由于医疗保险主要由地方政策调控。受制于当地的经济发展水平，各地的起付线标准各不一样。一般而言，起付线标准主要与医院的等级挂钩，一级医院的起付线最低，三级医院的起付线最高，二级医院的

26、起付线居中。部分城市也增设异地医院的起付线标准，高于本地三级医院的起付线。（部分城市规定：异地医院的起付线标准，按医院等级比照本地一级、二级、三级医院的起付线标准。）,参保人员住院按规定自付起付额后，年度医疗费用的支付办法（分段累加计算）是： 起付线以上-5000元，统筹支付80，个人负担20； 5001-10000元，统筹支付82，个人负担18； 10001-20000元，统筹支付87，个人负担13； 20001-封顶线，统筹支付90，个人负担10。 退休人员自负比例比在职职工低3个百分点。参保人员住院期间，使用乙类药品、诊疗项目的费用95%进入统筹，按照“分段计算、累加支付”办法结算。,职

27、工医保住院报销案例,例：某地一在职职工2008年患脑溢血，共花费医疗费8600元，其中丙类1900元，则他可报销多少元？（三甲医院起付线950元） 8600-1900=6700元 （5000-950）*80%=3240元 1700*82%=1394元 3240+1394=4634元,丙类药属于全额自负，不能报销。其实，看病的时候应该和医生说清楚，在不影响治疗效果的前提下，尽量开甲、乙类药，医生开丙类药的很多时候是有猫腻的。如果可以的话，应该和医生协商。 不同的的地域和单位报销政策不一样,你可以根据你们单位要求进行用药治疗,参保人员住院治疗时的医疗费用支付，实行确定起付标准、超过起付标准部分分段

28、支付以及住院医疗费用最高支付限额的办法。,参保人员住院医疗费用在起付标准内的部分由个人自负。起付标准根据市区医疗机构的类别分别定为：一级医院400元；二级医院500-800元，二级医院中区属医院为500元；三级医院900元；家庭病床的起付标准为150元。转至市外的医院(原则上三级医院)，起付标准为1200元。职工因病年内多次住院者，从第二次起起付标准每次递减50，起付线低于200元的，按200元标准支付。转外、家庭病床起付线不减半。,起付标准以上至最高支付限额30000元以下的符合规定的医疗费用，由统筹基金支付，但个人仍要自负一部分， 个人按金额分段负担比例为: 5000元以内(含 5000元

29、)，个人自负 20 5000元以上至10000元部分(含 10000元)，个人自负 14； 10000元以上至 30000元部分（含30000元），个人自负7。退休(职)人员按上述比例 60执行。建国前参加革命工作的老工人按上述比例50执行。,4、城镇居民报销比例,起付线：一级医院300元(65%)，二级医院600元(55%)，三级医院1000元(50%) 封顶线30000元； 起付线-10000元，报销50% 10001-20000元，报销60% 20001-30000元，报销70% 居民连续参保每满5年，报销比例提高3%，累计不超过9%，中断交费，重新计算年限。 城镇居民交费标准：按年一次

30、交清，如欠交不享受下一年待遇 18岁以下:个人交80元 19-59岁:个人交620元 60-69岁:个人交460元 70岁以上:个人交310元,5、新型农村合作医疗保险 保障范围：只保因疾病住院 最高上限：3万 起付标准：市级以上医院：2000元起付 2000以上按45%报销； 县级医院：300元起付 300元以上按60%报销； 乡镇医院：100元起付 100元以上按75%报销,社会医疗保险的缺陷：,社保是“保”，不是“包”，当遭受风险时，社保只是基本的保障；“低保障，广覆盖”是其特点；只保病不保意外身故 非社保指定医院不能报销； 交费每年上涨， 工伤、职业病，带有第三者责任的交通事故或意外需

31、自负 社保只保障基本面。社保解决的是基本面，注重的是医疗费用的报销，但是，一个人患病会有三方面的费用： 一是治疗费； 二是不能工作失去收入来源的费用； 三是发生重疾后的后期治疗费、营养费、护理费等，也是一笔很大的费用；,门诊、住院均有起付线及封项线。简单讲就是“下有门槛费，上有封顶线”。 报销范围的限制。某些药品(新药、进口药、贵药等)以及一些诊疗项目、医疗服务设施都不在社会医保报销范围之内。交通事故造成的医疗费用，社会医保一般也是不报销的； 社保无身故赔付，商业保险是有的，而身故赔付可解决被保险人家人的生活困境； 社保是事后给钱，而商保中的重疾险是确诊后就给钱，如出现大病，可以弥补很多家庭没

32、钱治的困境。,小结： 商业健康险发展潜力巨大，健康是一切的根本，健康问题已经成为每个人、每个家庭必须要计算的成本。通过商业健康保险转嫁健康风险是社会发展的必然趋势。,社会保险就好象是木门，现代家庭仍需要加装；更坚固可靠的铁门-商业保险，才能高枕无忧。 目前几乎家家户户都会在木门之外再加装一道坚固的铁门，因为木门比较薄弱，不足以保障家庭安全，加装一道坚固的铁门，才能防范盗贼匪徒破门而入。 同样道理，社保，固然能给予我们最基本保障，但就象木门一样仍嫌不足，所以许多人有了社保，还会另行购买一些配合家庭需要的商业保险，我们应该大力宣传商业保险，为所有中国老百姓的家庭经济加装一道耐用可靠的铁门，带给家庭更多的保险保障。,结论,保险期间又称保险期限,是指保险合同的有