危重病人病情观察.ppt

1、危重患者的病情观察,长沙市中心医院呼吸内科 谢小辉,一、什么是危重病人？,病情严重，随时可能发生生命危险的病人。 特点：发病急 病情危重 预后难料,发病急骤 病情危重 预后难料,二、病情观察,病情观察：即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程； 要 求：整体性、连续性；,及时发现病情变化 预见病情变化 为治疗护理提供依据 为抢救赢得时间,三、病情观察的意义,四、护理人员应具备的素质,广博的医学知识； 严谨的工作作风； 高度的责任心； 训练有素的观察能力； 五勤,五、病情观察的方法,直接法 间接法,1、直接法,利用视、听、触、扣、嗅、问感官观察

2、患 者 结合日常情况随时观察 经常巡视病房主动观察 重点观察对象重点观察,把观察病情作为每班有意注意的内容，在繁忙的治疗中，让有意注意在时间、空间上能动地分配、转移和保证。遇到特殊情况要保持镇静，临危不乱，仍有敏感的注意力及正确的判断力。,2、间接法,与医生、家属交流、读病历 借助仪器（心电监护仪、血糖仪等）,培养护士在病情观察上进行强化训练，直到能自然地把病情以有意注意转化成无意注意，达到不需要意志努力就能把病情观察贯穿在整个工作过程中，这样既增加了注意的广度，同时也提高了对病情注意的稳定性。,六、观察内容,一般情况 生命体征 意识 瞳孔 心里状态 其他,1、 一般情况,表情与面容 皮肤与粘

3、膜 饮食与营养 姿势、步态与体位 呕吐物与排泄物 睡眠,体温低于35 或突然升高达40以上,脉搏60次/min 或140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等,出现点头样呼吸或潮式呼吸 成人40次/min或8次/min,舒张压持续95mmHg 以上 或收缩压持续90mmHg 以下 或血压时高时低,2、 生命体征,意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚,正 常 人,凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。 意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等,意 识 障 碍,一般可分为： 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷,意 识 障 碍 的 程 度,3、 意识

4、,3 意识,GCS包括睁眼运动、语言反应和运动反应三项 GCS量表总分范围为3-15分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。 评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好,格拉斯哥昏迷计分法（GCS）,4 、瞳孔,正常瞳孔 异常瞳孔 散大 缩小 单侧缩小 不等大,5、 心理状态,心理状态的观察包括病人的语言与非语言行为，思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况 ,是否有异常行为表现,是否有异常情绪反应。对疾病的认识，价值观、信念等。危重病人的情感反应常见焦虑、恐惧与忧郁。,6 、其他,常见症状如：疼痛、咳嗽、咯血，特殊检查、治疗反应的观察等等。,7、

5、特殊药物或治疗后的观察,1、特殊检查后的观察：重点了解其注意事项，观察生命体征、倾听病人的主诉，防止并发症的发生。 2、一些治疗方法时病人的观察。 3、特殊药物治疗病人的观察 ：应注意观察其疗效、副作用及毒性反应 。,七、危重疾病评分系统,常用APACHE（A+B+C） A项 APS=13项生理评分之和+（15-昏迷指数实测值） B项（年龄评分项） C项（慢性健康评分项）,八、各种患者的病情判断,新入院患者 老年患者 小儿患者 危重患者,（一）、新入院的患者,1、初步估计病情的轻重，确定重点观察的内容 新入院患者病情轻重缓急不一，诊断也不尽明确，护士应根据患者的病史、各种检查结果，结合病人的入

6、院方式和一般情况等，对病情及轻重作出初步估计，确定重点观察的内容。 如：对大面积烧伤、创伤患者应重点观察生命体征尤其是血压的变化，以警惕早期休克的发生。,（一）新入院的患者,2、注意观察潜在或继发病征 如：有些创伤患者在外观上只表现为机体局部组织的破坏或出血，但护士仍应密切观察其血压和神志变化，警惕内脏有潜在或继发出血的可能。,（二）老年患者,1、注意观察症状、体征不典型的病情 原因：老年人新陈代谢低下，感觉迟钝，患重病时往往反应不明显。 2、注意观察有无心脑血管以外的先兆症状 如：冠心病患者频繁发作心绞痛，且程度加重，持续时间延长，服用硝酸甘油无效，则应考虑是否发生了心梗，并作进一步严密观察

7、和处理。 3、注意观察并发症,（三）小儿患者,护士应重点观察病儿的精神状态、饮食量、大小便的性状及颜色、啼哭的声音等。,（四）危重患者,危重患者病情重、复杂、变化快，若不及时发现病情变化，则可能延误抢救而影响预后，甚至威胁生命。因此，护士应重点观察其生命体征及相关的症状、体征，意识，瞳孔。,陈三，男，17岁，广东从化人，因脑外伤1天急诊入院。 查：T37、 P76次/分、R20次/BP110/70mnHg，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在，神志不清，压眶上神经有痛苦表情。 请判断病人处于何种意识状态？ 次晨病人出现P60次/min、R14次/min、BP84/40mnHg，双侧瞳孔不等大，对光反射消失。 你分析病人病情发生了什么变化？ 护理上应重点观察哪些内容？ 如何护理该病人？,案例分析,处于浅昏迷状态,脑疝发生，处于深昏迷状态,1.严密观察生命体征变化：每15-30min测量1次，严防呼吸心跳骤停。 2.密切观察双侧瞳孔的改变：注意其大小、形状、对光反应