慢性肺源性肺心病.ppt

1、慢性肺源性肺心病,讲授目的和要求,1、了解慢性肺源性心脏病的病因、发病机制。 2、掌握慢性肺心病急性加重期及临床缓解期的特点、诊断方法。 3、熟悉肺心病呼吸衰竭与心功能不全的处理要点。 4、了解肺心病的预防措施。,讲授主要内容,定义 病因和发病机制 临床表现 实验室检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗,概述,定义 由于支气管、肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起的肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。,特点 慢性肺组织疾病引起呼吸衰竭与心功能不全 流行病学 我国发病率约为4， 40岁约为7 寒冷地区温暖地区 高原地区平原地区 北方南方

2、，农村城市 吸烟人群非吸烟人群,病因,支气管、肺病 慢支、肺气肿最为多见 胸廓运动障碍性疾病 胸廓、脊柱等病变较少见 肺血管病变 原发性肺动脉高压等病变甚少见 其它 睡眠呼吸暂停低通气综合征,发病机制,肺动脉高压的形成,肺血管阻力增加功能性因素,缺 氧,高碳酸血症,呼酸,收缩血管的活性物质,白三烯、5-HT、PAF、血管紧张素等,肺血管收缩、阻力增加,血清H+增高,肺动脉高压,肺动脉高压的形成,肺血管阻力增加解剖性因素,慢性炎症,肺泡内压,肺血管阻力增加,反复肺微小动脉栓塞,肺小动脉血管炎,肺泡毛细血管受压,肺泡毛细血管床减损,血管管腔狭窄、闭塞,肺动脉高压,肺泡壁破裂,肺血管重塑,肺动脉高压

3、的形成,血容量增多和血液粘滞度增加,慢性缺氧,继发性RBC,醛 固 酮,肾小动脉收缩,血液粘滞度,血容量,肺动脉压,水钠潴留,病理,肺部病变,心脏病变,临床表现,心肺功能代偿期（包括缓解期） 症状 原发疾病的表现 肺动脉高压表现 右心室肥厚表现 体征 慢性支气管炎 肺气肿 肺动脉高压 右心室肥厚,心肺功能失代偿期（包括急性加重期） 症状 呼吸衰竭 是各种原因引起的肺通气和或换气功能严重障碍，以致在静息状态下不能维持有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起的一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。,即海平面大气压下，静息呼吸室内空气，排除心内解剖分流和原发性心排出量不足，PaO2

4、60mmHg和或PaCO250mmHg。 肺心病呼衰属慢性呼衰、II型呼衰、肺衰竭，晚期可发生脑衰竭。 慢性呼衰是指在原有慢性呼吸系统疾病基础上发生的呼衰，可分为代偿性与失代偿性。,呼吸困难 呼吸困难加重，常发生于急性呼吸道感染后 发绀,心血管症状,早期 心率快、心输出量、血压、脉洪大、皮肤充血温暖 晚期 心率、血压、心律失常,消化道溃疡出血,酸碱失衡及电解质紊乱,呼酸、呼酸并代酸、呼酸并代碱、代酸、呼碱、呼碱并代酸,右心衰竭 气喘、心悸、食欲不振、上腹胀、恶心、呕吐、少尿 体征 呼吸浅快、口唇发绀、颈静脉充盈怒张、心率快、三尖瓣区奔马律、相对三尖瓣关闭不全的SM、心律失常、肝肿大、肝颈静脉回

5、流阳性、腹水、下肢水肿,并发症,肺性脑病 酸碱失衡及电解质紊乱 心律失常 休克 消化道出血 弥散性血管内凝血（DIC）,实验室检查,超声 X线 心电图 动脉血气分析 血液学检查 痰细菌学检查,实验室检查,超声 X线 心电图 动脉血气分析 血液学检查 痰细菌学检查,心脏超声,早期诊断敏感方法,肺心病线表现, 肺动脉高压征： 右下肺干增宽，横径15mm； 右下肺干与气管横径比值1.07； 肺段明显突出或其高度3mm； 肺园锥部突出7mm。 右心室增大征： 正位：心界向左扩大，心尖园隆上翘； 右前斜位：心前间隙缩小或闭塞。,慢性支气管炎,X线表现 透亮度高 肺体积大:桶胸 肺纹少 纵隔窄 肺大泡,肺

6、心病心电图诊断标准,主要条件： 电轴右偏，额面平均电轴90； 重度顺钟向转位； 肺型波，波高度0.25mv； Rv1Sv51.05mv。 次要条件： 右束支传导阻滞； 低电压。,电轴右偏,慢性肺心病的心电图改变,诊断与鉴别诊断,病史临床表现实验室检查 原发疾病表现呼吸衰竭表现 冠心病 风心病 原发性心肌病,治疗,原则 保持呼吸道通畅 纠正缺氧和CO2潴留 防治多器官功能损害 积极治疗基础疾病和诱发因素,呼吸衰竭通畅呼吸道,管壁：平滑肌痉挛 粘膜水肿 管腔内：分泌物雍塞,解痉平喘茶碱、兴奋剂抗胆碱能药,抗炎抗菌药物、激素,药物稀化痰液,吸痰导管、纤支镜,人工气道 气管插管、气管切开,强化护理与监

7、护,氧疗 肺循环阻力及肺动脉压力； 心肌收缩力，改善肾脏功能； 提高活动耐力，延长生存时间。 浓度214吸氧流量（L/min） 缺氧伴有明显二氧化碳潴留者应给予低浓度（30%）、低流量（12L/min）、持续给氧 低浓度持续给氧既可以有效地提高血氧浓度、又可以维持对呼吸的刺激。,呼吸衰竭纠正缺氧,呼吸衰竭增加通气量 呼吸兴奋剂 适应症：中枢抑制；通气障碍 合理应用呼吸兴奋剂，刺激呼吸中枢和周围化学感受器频率潮气量通气量 呼吸衰竭机械通气,呼吸衰竭控制感染,感染症状常不典型 考虑的因素：肺功能差，年内反复发作者多为G-; 肺功能尚好，年内发作次数少者多为G+ 经验用药痰培养药敏结果 抗G+菌：青

8、霉素，头孢菌素，喹诺酮类，大环内酯类、碳青霉烯类 抗G-菌：半合成青霉素、三四代头孢菌素、呼吸喹诺酮类、氨基糖苷类、碳青霉烯类 抗铜绿假单孢菌：哌拉西林、头孢派酮、头孢他定、亚胺培南/西司他丁、氨基糖苷类,阿莫西林克拉维酸钾：1.875g次，口服，3次d 头孢克肟：0.2次，口服，2次d。 头孢噻肟钠2g加入0.9氯化钠注射液100mL中静脉滴注, q12 h，7d。 头孢哌酮舒巴坦2g加入0.9氯化钠注射液100mL中静滴, q12h，7d。 亚胺培南/西司他丁0.5 g加入5%葡萄糖100 ml静滴,q12h，7d。 莫西沙星0.4g次，静滴，1次d，5d。 阿米卡星，0.2加入0.9氯化

9、钠注射液250mL中静脉滴注,每日2次，7d。,急性加重期控制心力衰竭 控制心律失常,肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，对于治疗无效或较重的病人可适当选用利尿、正性肌力药、扩血管药,利尿剂,原则上使用作用轻、小剂量、间歇、交替使用，同时补充钾,强心剂,应用指征,感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭者 以右心衰竭为主要表现而无明显感染者 出现急性左心衰竭者,血管扩张药,硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠,急性加重期防治并发症,消化道出血 可在纠正呼吸衰竭的基础上，使用制酸药物，预防消化道出血。 酸碱及电解质紊乱 呼吸性酸中毒 应以改善通气为主，一般不予给碱。 呼酸并代酸 主要通过纠正缺氧及改善通气呼酸，去除病因及诱因、适量补碱代酸。,营养支持,呼衰 能量消耗 营养不良,免疫力,呼吸肌无力,泵衰竭,感染不易控制,高蛋白（15-20%）、高脂肪（30-35%）、低碳水化合物（