儿科病史采集和体格检查.ppt

1、概述,准确的病史采集和体格检查 正确诊断疾病的重要基础 基本功 病史记录 最重要的医疗证据（医疗纠纷、法律责任） 病人病情发生、发展，诊疗过程和转归 医生诊治疾病的重要依据 医、教、研及卫生保健等工作的信息资料,病史采集和记录,病史采集 准确（认真听、重点问）-患儿和家长 人文关怀（关心、尊重） 不可先入为主 不能用暗示的言语或语气诱导,病史采集和记录,病史记录 蓝黑墨水钢笔书写，不得随意涂改和剪贴 使用简化汉字 使用医学术语，法定计量单位 “手心烫、大便结燥”？ 病人叙述的诊断、药品名称应加引号 按规定格式要求书写,入院病历格式和要求,入 院 病 历 姓名 入院日期 性别 采史日期 年龄*

2、供史者及其可靠性 民族 联系人及地址电话* 籍贯 病史完成时间,入院病历格式和要求,主诉(20字以内） 主要症状/体征 + 持续时间 不宜用诊断或检查结果代替 举例：“发热咳嗽气急肺炎？” 多项主诉应按发生顺序分别列出 现病史 举例：“发热4天、咳嗽两天” 起病情况起病时间 缓急 有无诱因 主要症状的发生、发展情况时间先后 详细 伴随症状以及与鉴别诊断有关的阴性症状 诊疗经过何时何地就诊 检查？诊断？治疗？ 一般状况-神纳 二便情况,入院病历格式和要求,个人史 生产史 G1P1 G2P1 G1P2 喂养史 生长发育史:体格发育/智力发育 7d 生产史及其他个人史归入现病史 预防接种史：常规/非

3、常规接种 按卡接种？ 漏种,入院病历格式和要求,过去史：既往健康状态 既往病史：疾病、外伤、手术 药物或食物过敏史 家庭及生活环境史（遗传、传染病史） 家庭成员及其健康状况 生活环境 传染病接触史,体格检查,注意事项 建立良好的关系 增加患儿安全感 （尽量让孩子与亲人在一起） 检查顺序灵活掌握 （对患儿有刺激而不易接受的部位最后查） 人文关怀 防止交叉感染（洗手 ）,熟悉有序的全身体检：模拟操作，相互练习。 儿科特点： 安静配合时，计数呼吸频率和心率，完成心肺听诊、腹部触诊； 哭吵时，检查咽喉部，以及某些肺部体征和神经系统检查。 不同疾病的重点不同：应熟悉专科疾病特点。,体格检查,入院病历格式

4、和要求,体 格 检 查 一般测量：T R P W Bp* 头围* 胸围 腹围 身长 一般情况：发育营养/体位/面色/病容/意识/精神 皮肤及皮下组织：颜色/瘀点（斑）/皮疹/脱屑/ 色素沉着/弹性/皮下脂肪/水肿 淋巴结：颈部/腋下/腹股沟区,入院病历格式和要求,头部及其器官 头颅：外观/囟门/骨缝 眼 眼睑 结膜 巩膜 角膜 瞳孔 耳 外耳道 鼻 鼻扇 口 唇 口腔黏膜 咽部 扁桃体,入院病历格式和要求,颈部: 强直/气管/甲状腺/血管 胸部：胸廓对称/有无畸形，肋间隙 肺部 望诊：呼吸动度/呼吸节律/三凹征 触诊：语颤/哭颤 叩诊：清音/浊音/鼓音 听诊：呼吸音/干湿性罗音/胸膜摩擦音,入

5、院病历格式和要求,心脏 望诊：心前区是否隆起/心尖搏动 触诊：心尖搏动/震颤/心包摩擦感 叩诊：心浊音界大小 听诊：心率/心音/心律/杂音/心包摩擦音,入院病历格式和要求,左锁骨中线,cm,心 界 图,前正中线,入院病历格式和要求,腹部 望诊：肠型/肠蠕动波/脐部 触诊：肝脏/脾脏/包块 叩诊：鼓音/浊音/清音/移动性浊音/叩痛 听诊：肠鸣音/血管杂音,入院病历格式和要求,脊柱和四肢 肛门和外生殖器 神经系统 浅反射/深反射 肌力/肌张力 新生儿/小婴儿原始反射 （觅食、吸吮、握持、拥抱反射） 脑膜刺激征、病理征,入院病历格式和要求,辅 助 检 查 摘 要 内容齐全、重点突出 讨 论 切忌抄书

6、、与病情密切结合起来、层次分明、逻辑性强 诊疗计划 入院诊断 拟作主要检查 治疗原则 主要疾病 并发疾病 伴发疾病 签名： /XXX,其 他 要 求,入院24小时内完成入院记录。 危重病人记录6小时内完成，24小时内查房。,病 程 记 录,重点突出而及时、准确。 反映病情变化、治疗效果。 对疾病认识、处置的思维过程的动态体现。 是否禁食，何时检查； 如抗生素使用、停用、更换 诊疗水平的体现，也是循证医学的要求。 鉴别诊断； 辅助检查的选择,再 入 院 记 录,主诉：本次住院的主诉，宜注明第几次入院。 第一次住院经过：出入院日期、主诉、主要病情、重要检查结果，治疗及效果，出院诊断及医嘱。 第一次出院后情况：前次出院后至此次入院前的情况。 现病史：本次患病经过，同住院病历。 个人史、过去史、家族史及生活环境：可省略，与上次住院时不同者应补充。 二次以上住院者，分别记录每次住院及出院期间情况，其他各项要求同上。,病 程 记 录（一）,个体化：应结合病人具体情况 有分析、有判断、有总结地记录； 不能成为“流水