儿童咳嗽(2011)(1).ppt

1、儿童咳嗽中西医诊治专家共识,首都医科大学附属北京儿童医院 幺 远,LOGO,儿童咳嗽的认识,咳嗽是小儿最常见的症状 急性咳嗽:病因相对简单，主要由于呼吸道感染引起。慢性咳嗽:病因较复杂 近年来，虽然对咳嗽重视程度提高，但对小儿慢性咳嗽的认识仍没有统一的标准及诊断流程，也缺少规范的治疗，成为儿科医师面临的难点。,LOGO,儿童咳嗽的中西医诊治,2010年2月，国内部分中西医儿科专家就儿 童咳嗽的中西医诊治及针对目前止咳祛痰药的 应用现状进行讨论，并达成共识。（参见中 国实用儿科杂志2010年第6期） 以求促成中西医对儿童咳嗽用药的基本共 识，将儿童咳嗽的西医诊疗与中医辨证施治相 结合，规范祛痰止

2、咳口服药的合理应用。,LOGO,儿童呼吸系统特点与咳嗽的关系,呼吸系统防御功能不完善 管腔狭小、黏膜柔嫩、血管丰富、易受感染 肺泡巨噬细胞吞噬能力不强 小儿免疫功能在生后5 7 岁前处于低下时期 中医：小儿脏腑娇嫩，形气未充，发病容易、传变迅 速，“肺常不足”,LOGO,西医对慢性咳嗽的认识,特异性咳嗽和非特异性咳嗽： 婴儿期（ 1 岁） 幼儿期（1 3 岁） 学龄前期（3 6岁） 学龄期（6 岁至青春期前）,LOGO,中医对咳嗽的认识,定义：咳嗽是小儿常见的一种以咳嗽症状为主症的肺系疾病。 相当于西医学所称之气管炎、支气管炎。 有声无痰谓之咳，无声有痰谓之嗽。,LOGO,中医对咳嗽的认识,主

3、要病机：肺失宣肃、肺气上逆 外感咳嗽：外邪侵袭，肺卫受感，肺失宣降所致 内伤咳嗽：由脏腑内伤而致 地域特点： 北方气候寒冷干燥的季节，多见干咳：指无痰或痰量甚少 南方潮湿多雨，多见于湿咳： 指咳嗽咳痰量多,LOGO,辨病治疗,辨证治疗,中医,西医,慢性咳嗽,儿童慢性咳嗽的治疗策略,LOGO,咳嗽的西医诊治思路,慢性咳嗽的处理原则是明确病因，针对病因进行治疗和评估。 咳嗽如伴有痰，应以祛痰为原则，不能单纯止咳 明确为细菌或肺炎支原体、衣原体病原感染的慢性咳嗽可考虑使用抗菌药物 平喘抗炎药物，主要用于CVA、EB 等的针对性治疗,LOGO,儿童祛痰止咳西药的合理使用原则,祛痰药 ：宜先查明咳嗽、咳

4、痰的原因，区别咳嗽 性质和痰的性状，有针对性地选择祛痰药；祛痰药多数可致恶心、呕吐，用量不宜过大，以免导致电解质紊乱。 镇咳药：儿童一般应少用镇咳药，多痰、喘息或肺淤血患儿应禁用；少数剧烈咳嗽或伴有胸痛和高张性气胸患儿，可给予镇咳药，但必须严格控制，谨慎应用,LOGO,治疗-镇咳药物,儿童必须禁用具有成瘾性的中枢镇咳药，如可待因及含可待因的复方制剂 美国儿科学会警示：可待因禁用于治疗各种类型的咳嗽 WHO警告：异丙嗪禁用于2岁以下儿童，禁止做为镇咳药物 慢性咳嗽尤其在未明确病因前不主张使用镇咳药 儿童使用镇咳药3 7 d 若效果不明显，应作进一步检查以免漏诊、误诊,LOGO,咳嗽的中医辨证论治

5、思路,外感咳嗽： 发病较急，病程短，伴有外感表证，一般多为急性咳嗽。治疗原则应宣发肺气、疏通腠理，使邪从表解。 风热咳嗽 外感咳嗽 风寒咳嗽,风热咳嗽：,风热咳嗽：,风寒咳嗽,LOGO,咳嗽的中医辨证论治思路,风热咳嗽： 多见咳嗽、痰稠色黄难咳，伴见发热，有汗，咽部红赤肿痛，舌红苔薄黄。治以疏风清热，宣肺止咳。代表方桑菊饮加减。 常用药味有桑叶、薄荷、炒杏仁、前胡、牛蒡子等,中成药可选桑菊银翘散等,LOGO,咳嗽的中医辨证论治思路,风寒咳嗽： 多见咳声频作、痰稀色白易咳，伴见恶寒、发热、无汗、舌淡苔薄白。治以疏风散寒，宣肺止咳。代表方三拗汤加减。 中成药可选通宣理肺口服液等。,LOGO,咳嗽的

6、中医辨证论治思路,内伤咳嗽： 发病较缓，病程较长，多由于外感咳嗽治疗不当，迁延不愈，或由五脏内伤而致。治当以调理脏腑为要。临床多从“痰”、“虚”论治。 痰热咳嗽 痰湿咳嗽 内伤咳嗽： 阴虚咳嗽 气虚咳嗽,LOGO,咳嗽的中医辨证论治思路,痰热咳嗽： 临证多见咳嗽、痰多黏稠色黄难咳，伴见发热、面赤口渴、舌红苔黄腻。治以清热化痰，肃肺止咳。代表方清金化痰汤加减。 常用药味有炙桑皮、黄芩、瓜蒌、贝母、麦冬等 中成药可选金振口服液、羚羊清肺散等,LOGO,咳嗽的中医辨证论治思路,痰湿咳嗽： 临证多见咳嗽声重、痰多色白质稀、喉间痰鸣，伴见胸闷、食少、疲倦、便溏，舌淡苔白腻。治以燥湿化痰，肃肺止咳。代表方

7、二陈汤合三子养亲汤加减。 常用药味有制半夏、陈皮、茯苓、紫苏子、莱菔子 中成药可选化痰散、二陈丸等,LOGO,咳嗽的中医辨证论治思路,阴虚咳嗽： 临证多见干咳无痰、痰少难咳，伴见口干、盗汗、手足心热、便干、舌红少苔或苔剥脱。治以养阴清肺润燥。代表方沙参麦冬汤加减。 常用药味有沙参、麦冬、桑叶、知母 中成药可选养阴清肺口服液、槐杞黄颗粒等,LOGO,咳嗽的中医辨证论治思路,气虚咳嗽： 临证多见咳嗽无力、痰稀色白，伴见神疲、自汗、面白少华、少食、平素易反复感冒、舌淡苔薄白。治以益气补肺，健脾化痰。代表方六君子汤加减。 常用药味有黄芪、太子参、五味子、炙冬花、炙紫苑 中成药可选玉屏风散、童康片等。,

8、LOGO,咳嗽的中医辨证论治思路,辨证要点 (1)首先辨别外感、内伤。外感咳嗽，发病较急，咳声高扬，病程短，伴有表证；内伤咳嗽，发病较缓，咳声低沉，病程较长。 (2)其次辨虚实。外感咳嗽多属实证；内伤咳嗽多兼有不同程度的里证，且常呈由实转虚或虚中夹实的证候变化。 (3)再次辨寒热，咳嗽痰白清稀，咽不红，舌质淡红，苔薄白或白腻，多属寒证；咳嗽痰黄粘稠，咽红，舌质红，苔黄腻，或见苔少，多属热证。,LOGO,中成药的临床用药指导,“辨证论治”是中医的精髓，是指导临床诊治疾病的基本法则 “异病同治”是中医最基本的治疗原则之一,LOGO,中成药的临床用药指导,由感冒、支气管炎和肺炎初期所致的辨证属风热证

9、者，症见咳声粗亢，痰稠色黄，伴发热、咽喉疼痛、汗出口渴者， 基本治则为“清热宣肺，止咳化痰”， 中成药常选用小儿肺热咳喘口服液、羚羊清肺散、金振口服液、复方甘草合剂、蛇胆川贝液、急支糖浆等,LOGO,中成药的临床用药指导,急性支气管炎、肺炎辨证属风寒证者，症见咳嗽重浊，痰稀色白，伴有头痛鼻塞，流清涕者， 可选用通宣理肺丸、小青龙合剂、杏苏止咳糖浆等,LOGO,中成药的临床用药指导,辨证属燥热证者，症见干咳无痰，或痰少不易咯出，鼻燥咽干，可选用川贝止咳露、川贝雪梨膏等 辨证属痰热证者，症见咳嗽声重、痰多色黄质稠、喉间痰鸣，舌淡苔黄腻者，选用金振口服液、羚羊清肺散等 咳嗽较重或剧烈咳嗽时，治以镇咳

10、并宣肃肺气，可慎用强力枇粑露,LOGO,上气道咳嗽综合征： （UACS）,西医： 变应性鼻炎患者针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻用糖皮质激素等有效. 细菌性鼻窦炎多为混合感染，抗感染是重要治疗措施，常用药物为阿莫西林克拉维酸钾、头孢类类。 长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用 中医： 治以疏风清热、宣肺通窍。常用药味有辛夷花、薄荷、黄芩、荆芥、苍耳等,LOGO,咳嗽变异性哮喘（CVA）,西医： 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂(2一受体激动剂或氨茶碱等)即可，或用两者的复方制剂如布地奈德福莫每罗、氟替卡松沙美特罗. 治疗时间不少于8周。一般吸入1周咳嗽症状

11、改善,若吸入支气管舒张剂和ICS 2周症状仍不改善,要对病情重新评估. 有报道抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效。 中医： 治以化痰宣肺、降逆止咳。常用药味有炙麻黄、 炒杏仁、前胡、苏子。调护应避免与过敏原接触,LOGO,胃食管反流性咳嗽（GERC）,制酸药：常选用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，以质子泵抑制剂效果为佳(奥美拉唑 ) 促胃动力药：如多潘立酮等。 中药：调理胃肠,LOGO,慢性咽喉炎咳嗽,症见咽痒或喉痒后阵咳，迁延不愈 治以利咽止咳 常用药味有射干、玄参、麦冬、木蝴蝶、牛蒡子等,LOGO,咳嗽的中医特色外治法,穴位敷贴法：天突、肺俞、膻中 拔罐法：风门、大椎、肺俞、膏肓,LOGO,中

12、药临床应用的安全性,选方用药宜性轻量小、味宜辛而忌重浊，多用辛温开肺气，或用辛平降肺气，或用微辛而酸以敛肺气，并需随症用药。 外感咳嗽：常配麻黄等疏风解表，使用不宜过久，以免发汗太过，耗气伤阳，日久卫表不固，易受邪而复感。 常用的黄芩、鱼腥草等清热解毒药多性味苦寒，易伤脾胃，不宜过量久服。,LOGO,中药临床应用的安全性,若外邪未消，正气未虚，切勿过早应用滋阴润肺补虚之品，以免闭门留寇。 小儿脏腑娇嫩，肝肾代谢功能尚未健全，药量不宜过大。 产地的不同，药性也存在差异。 川贝:偏于润肺，多用于燥咳、久咳，若用川贝治疗外 感咳嗽，易致风邪郁闭，病情迁延难愈。 浙贝:重于宣散，多用于外感咳嗽，,LO

13、GO,儿童咳嗽中西医诊治体会,辩证要点 辩病程：问明新病、久病，以定外感、内伤。 辩寒热：恶寒重、发热轻风寒 发热重、恶寒轻风热 辩痰：干咳少痰燥热（支原体感染） 痰白质稀-寒痰 痰多肺热 痰黄质稠-热痰 辩咳声：声音高亢肺气上逆（实） 声音低微脾肺气虚（虚）,LOGO,儿童咳嗽中西医诊治体会,看舌苔 苔薄白，舌质不红外感风寒 苔薄白，舌尖红外感风热 舌红，苔黄厚腻痰热 舌红，苔白厚腻痰湿 舌红少苔阴虚 辩脉象：脉数有力实证 脉沉无力虚证 看指纹：鲜红、青紫痰热 大多数患儿为肺热、痰热咳嗽清肺化痰,LOGO,病 例,患儿，男，6岁。200年11月就诊。 主诉：间断咳嗽2个月余，感冒及运动后咳嗽

14、加剧，无明显气喘，曾先后口服阿莫西林、阿奇霉素及止咳糖浆等治疗，无明显效果。现患儿咳嗽，痰多，吐黄黏痰，鼻塞，流涕，大便干，2日1次。 个人家族史：婴儿时期曾患湿疹，家族无哮喘遗传病史。 查体：发育正常，咽红，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心腹（）。舌红，苔薄黄，脉滑数 。,LOGO,应做的检查？,初步诊断？,LOGO,检查和初步诊断,肺功能检测：肺功能基本正常。 过敏原皮肤点刺试验测定：屋尘螨+、粉尘螨+ 外院胸片：无明显异常 诊断：西医诊断：慢性咳嗽 咳嗽变异性哮喘？ 中医诊断：咳嗽 痰热壅肺证,LOGO,治 疗,顺尔宁 5mg Qd,美普清 25ug Qn,黄芩10g 栀子10g 桑白皮10g 知母10g 川贝母6g 麦冬10g 瓜蒌仁15g 茯苓10g 桔梗8g 白芥子10g 胆南星6g 苍耳子8g 7付水煎，日1剂，分2次服。,中药清金化痰汤加减,嘱1周后门诊复查。,LOGO,1周后复诊,咳嗽明显好转，运动后咳嗽症状不明显，咯痰减少，无鼻塞、流涕。平素纳差，出汗多，易感冒。舌淡红，苔薄白，脉细数。 确诊：咳嗽变异性哮喘；中医辨证：肺脾气虚证 进一步治疗： （1）继续口服顺尔宁 （2）中药玉屏风散合六君子汤加减 黄芪15 白术10 防风6 党参10 法半夏5 橘红10 茯苓10 炙紫苑10 炙枇杷叶10 胆南星8 瓜蒌仁10 7付水煎，日1剂