糖皮质激素在疼痛科的应用.ppt

1、糖皮质激素在疼痛科的应用,一、糖皮质激素临床应用现状,1949年Hench等首次报道糖皮质激素（GCS）显著缓解类风湿性关节炎的症状 滥用：不合理选择病例、不合理安排用药剂量和给药时间造成的严重并发症 怯用：不敢应用，或给药的剂量、时间不足 合理应用：全面考虑药理、药代、不良反应、制剂、指征、禁忌症等诸方面因素,二、合理应用糖皮质激素,熟悉相关药理知识 准确选择适应症 慎重控制禁忌症 正确选择药物、剂量及给药途径 应用注意事项,（一）熟悉相关的药理知识,熟悉GCS相关药理知识是 合理应用GCS的基础,1、肾上腺皮质的结构与 分泌 2、GCS的药理作用 3、GCS的构效关系 4、GCS分泌的调节

2、 5、GCS的不良反应,1.肾上腺皮质的结构及分泌,束状带：GCS / 氢化考的松,球状带：盐皮质激素/醛固酮,网状带：性激素,2.GCS的药理作用,调节三大营养物质代谢的生理作用 参与人体应激和防御反应，与疼痛临床关系密切,2.GCS的药理作用,（1）抗炎止痛作用 （2）抗免疫作用 （3）对机体物质代谢的影响 （4）增强机体应激机能 （5）抗内毒素作用,2.GCS的药理作用,（6） 抗休克作用 （7） 对中枢神经系统的作用 （8） 对血液及造血系统的影响 （9） 退热作用,2.GCS的不良反应（1）长期大量应用可引起：,1）类肾上腺皮质功能亢进综合征（医 源性Cushing综合征） 2）诱发

3、或加重感染 3）消化系统并发症 4）心血管系统并发症 5）蛋白质钙磷代谢紊乱引起的并发症,2.GCS的不良反应（1）长期大量应用可引起：,6）眼部并发症 7）长期全身或硬膜外应用GCS可导致 难治的硬膜外脂质沉着 8）其他不良反应,2.GCS的不良反应（2）停药反应,1）医源性肾上腺皮质功能不全（肾上腺危象） 2）反跳现象：突然停药或减量过快，原 有症状可迅速出现或加重 3）成瘾反应：减量太快或突然停药可引 起,（二）正确选择适应症 明确病因病理,准确选择适应症 最大限度发挥GCS的治疗作用 最大限度避免不良反应的 关键！,1.软组织或骨关节等无菌性炎症引起的疼痛,肌筋膜综合征 腰3横突综合征

4、 臀上皮神经炎 脊神经后支卡压综合征 小关节紊乱综合征 脊神经根炎 颈2横突综合征 枕神经炎,落枕 颈椎病 肩周炎 肱骨外上髁炎 腱鞘炎 骨性膝关节炎 蹠腱膜炎 蹠趾滑囊炎等,2.肌肉韧带劳损： 慢性疲劳性损伤引起损伤部位的代谢产物蓄积并致无菌性炎症。 GCS局部注射可取得良好效果。 3.炎症或创伤后遗症状： 恢复期肉芽组织、纤维组织的过度增生及随之产生的钙盐沉积，造成肌肉筋膜的慢性疼痛和功能障碍。 GCS可有效减轻粘连及瘢痕挛缩，防止瘢痕疙瘩等后遗症的发生。,4.复杂性区域疼痛综合征（CRPS）,复杂性区域疼痛综合征（Complex Regional Pain Syndrome ）原称反射交

5、感性营养不良( Reflex Sympathetic Dystrophy RSD) CRPS的治疗非常棘手，GCS的应用为本病的治疗带来一线曙光。 其治疗本病的确切作用机制尚不清楚。 早期应用GCS，可以明显地减轻炎症反应，及时减量维持，缓慢停药。 美国麻省总医院把GCS作为CRPS的常规治疗用药，并强调早期应用。,5.癌痛： 骨转移痛 脊髓压迫症 神经丛病变 淋巴性水肿引起的疼痛 肝肿大引起的疼痛 部分原发性肿瘤引起的疼痛,6.风湿病引起的疼痛： 类风湿性关节炎 强直性性脊柱炎 结节性动脉周围炎 多发性肌炎 皮肌炎 风湿性肌痛,7.非疼痛性病症,下述病症本无疼痛，但可作为合并症出现在疼痛病人

6、中： 过敏性疾病 休克 严重急性感染 血液病 急性肾上腺皮质功能减退症,（三）禁忌症,GCS对人体存在有利与不利的作用, 适应症与禁忌症并存时， 应全面分析，慎重决定,GCS应用禁忌症,有严重的精神病和癫痫病史者 活动性溃疡病，近期胃肠手术史 抗菌药物不能控制的感染，如水痘、麻疹、霉菌感染等 肾上腺皮质功能亢进症 骨质疏松症,GCS应用禁忌症,中度以上的糖尿病 严重的高血压 妊娠初期与产褥期 骨折与创伤修复期 角膜溃疡,（四）正确选择药物制剂、用量及给药途径,选择正确的制剂用量和途径 事半功倍,糖皮质激素的应用途径,全身应用：（1）口服 （2）肌肉注射及静脉注射 局部应用： （3）敏感点注射

7、（4）关节腔注射 （5）硬膜外腔注射,得宝松药理特点,得宝松是倍他米松磷酸钠2mg与二丙酸倍他米松5mg组成的复方制剂。 抗炎作用强，起效迅速，作用持久。 单次用量少，对水盐代谢和HPA轴影响小。 副作用小，依从性好,常用消炎镇痛液配方,常规容量（单元） 2%利多卡因 100mg 5ml 复方倍他米松 7mg 1ml 维生素B6 200mg 4ml 维生素B12 1mg 2ml 生理盐水 至 20ml,常用消炎镇痛液配方,小容量 2%利多卡因 40mg 2ml 复方倍他米松 7mg 1ml 生理盐水 至 5ml,常用注射部位,颅神经：三叉神经、舌咽神经 脊神经：根、干及周围神经 关节腔 激痛点

8、 硬膜外隙介入治疗,神经根炎的治疗方法,硬膜外腔激素注射 Epidural steorid injection, ESI,硬膜外注射皮质类固醇,使药物直接作用于病变神经根部位 抑制前列腺素等炎性物质的生成 抑制受损感觉神经异常放电 改善损伤神经根的血流量 作用于神经膜，阻断脂质过氧化 稳定细胞膜Ca2+通道，促进Ca2+外移，减轻Ca2+超载后所引发的一系列有害反应,ESI适应症,主要适应症是神经根病变引起的疼痛,Stephen E, et al. Treatment of Lumbosacral Radiculopathy with Epidural Steroids. Anesthesio

9、logy 1999; 91:193741. Abram SE: Epidural steroid injections for the treatment of lumbosacral radiculopathy. J Back Musculoskeletal Rehabil 1997; 8:13549. Rowlingson JC: Epidural steroids. Do they have a place in pain management? Am Pain Soc J 1994; 3:207.,ESI 的指征,神经根炎引起的根性痛(Radiculopathy) 轴性痛(Axial

10、pain) 腰椎管狭窄(Lumbar stenosis) 脊柱术后 神经病理性疼痛 带状疱疹 神经损伤 Severe neuropathic pain associated with cancer,ESI制剂的选择,可溶解的皮质类固醇制剂有以下特点 可迅速从椎管清除 在动物鞘内注射时可导致节段性痛觉过敏 ESI不宜选用可溶解的皮质类固醇制剂 皮质类固醇混悬液制剂不易溶解，病变部位停留时间长、延长镇痛作用时间、安全有效,Stephen E, et al. Treatment of Lumbosacral Radiculopathy with Epidural Steroids. Anesthes

11、iology 1999; 91:193741.,ESI注射剂量和用药方案,ESI理想的药物剂量尚未确定 临床最常用的ESI用药方案 糖皮质激素(例如：得宝松）+局麻药 糖皮质激素(例如：得宝松） +局麻药+Vit B12 单纯糖皮质激素(例如：得宝松）,Robert Cluff, et al. The Technical Aspects of Epidural Steroid Injections: A National Survey. Anesth Analg 2002;95:4038.,ESI操作步骤,试探量：先给予小剂量局麻药以排除误入蛛网膜下腔的可能 5分钟内若无运动神经阻滞，方可注入

12、皮质类固醇制剂 1015分钟后神经根症状减轻即可证明药物已经到达受损神经根处 影像学定位,Stephen E, et al. Treatment of Lumbosacral Radiculopathy with Epidural Steroids. Anesthesiology 1999; 91:193741.,ESI的疗程,治疗前就患者的疼痛程度进行评估，包括以下指标： 能坐多长时间 行走的距离 弯腰的程度 引起疼痛时抬腿高度等等,Stephen E, et al. Treatment of Lumbosacral Radiculopathy with Epidural Steroids.

13、 Anesthesiology 1999; 91:193741.,ESI的疗程和容量,The timeprotocol for epidural delivery was suggested in 1999 2周一次如果症状缓解 无效考虑其他治疗方法 完全缓解停止治疗，密切2-4周随访 Treatment of lumbosacral radiculopathy with epidural steroids. Anesthesiology 1999;91:193742. 10ml的糖皮质激素+局麻药 6ml造影剂可以从骶部扩散到L1 Extradural corticosteroid infi

14、ltration: a follow-up study of 50 cases. Ann Phys Med 1967;9:228.,ESI成功率,成功率高的病变有 急性神经根痛 椎间盘突出 神经根新发病变加重的慢性背痛,Rozenberg S, Dubourg G, Khalifa P, et al. Efficacy of epidural steroids in low back pain and sciatica. Rev Rhum Engl Ed 1999;66:7985. Koes B, Scholten R, Mens J, Bouter LM. Efficacy of epidu

15、ral steroid injections for low-back pain and sciatica: a systematic review of randomized clinical trials. Pain 1995;63:27988.,影响ESI成功的因素,ESI成功率低的患者 有背部手术史者 症状长期存在者 椎管狭窄，特别是以神经性跛行为主要症状者,Rozenberg S, Dubourg G, Khalifa P, et al. Efficacy of epidural steroids in low back pain and sciatica. Rev Rhum Eng

16、l Ed 1999;66:7985. Koes B, Scholten R, Mens J, Bouter LM. Efficacy of epidural steroid injections for low-back pain and sciatica: a systematic review of randomized clinical trials. Pain 1995;63:27988.,影响ESI成功的因素,轴性痛的预后较根性痛差 Clinical classification as a predictor of therapeutic outcome after cervical

17、 epidural steroid injection. Spine 1993;18:7306 穿刺异位 骶管穿刺的异位高达25% Epidural injections for diagnosis and treatment of low back pain. Spine 1980;5:7886 盲穿硬膜外腔的准确率为60% Correct placement of epidural steroid injections: fluoroscopic guidance and contrast administration. Am J Neuroradiol 1991; 12:10037,ES

18、I安全性,ESI使药物直接作用于发炎的神经及其周围组织局部作用大 药物的全身不良作用发生率较低全身作用小 随着施行硬膜外注射次数与频率的增加，风险会显著增加,ESI安全性 神经系统后遗症,鞘内注射甲基强的松龙后的蛛网膜炎已归因于聚乙二醇介质对神经传导的影响 仅在远远高于临床所用的浓度时才可能出现，而且是可逆的 迄今尚无ESI引起蛛网膜炎的报道,Abram SE, OConnor TC. Complications associated with epidural steroid injections. Reg Anesth 1996; 21:14962. Benzon HT, Gissen A

19、J, Strichartz GR, Avram MJ, Covino BG: The effect of polyethylene glycol on mammalian nerve impulses. Anesth Analg 1987; 66:5539,ESI安全性 其 它,ESI后常出现原有症状一过性加重，但通常持续48小时或更短的时间，很少长期存在 硬膜外血肿极为罕见,Stephen E, et al. Treatment of Lumbosacral Radiculopathy with Epidural Steroids. Anesthesiology 1999; 91:19374

20、1.,ESI应用的共识,ESI是适合于神经根病变引起疼痛患者的保守治疗 全身或局部感染、凝血功能不良时避免使用 糖尿病患者感染的风险增加 症状持续时间长、有背部手术史、存在药物滥用问题或重度吸烟史者，ESI成功率降低,Stephen E, et al. Treatment of Lumbosacral Radiculopathy with Epidural Steroids. Anesthesiology 1999; 91:193741.,ESI应用的共识,避免蛛网膜下腔注射：先注射试验量的局麻药，有硬脊膜穿破的征象即立刻停止操作 使用中等量皮质类固醇剂量，尽量减少穿刺次数。以患者对治疗的反应为依据决定是否再次注射 提倡循证医学(Evidence-Based Medicine)，指导新技术或对技术进行改良,S