化脓性脑膜炎.ppt

1、化脓性脑膜炎,宁波大学附属医院儿科 邹英杰,医学课件园 ,病例,患儿，男，2个月，发热3天，抽搐4次,体检:T38.5，P160次/分，R40次/分，神志清， 精神萎靡，皮肤粘膜无破溃，头围40cm，皮肤无出 血点，前囟膨隆，张力增高，颅缝分离，双侧瞳孔 等大等圆，对光反射灵敏，心肺无异常，颈抵抗， 克氏征、布氏征阴性。,诊断？治疗？,定义,它是小儿、尤其婴幼儿时期常见的中枢神经系统化脓性细菌的感染性疾病。 临床以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征、以及脑脊液脓性改变为特征。 病死率仍在515，约1/3幸存者遗留各种神经系统后遗症。,化脓性脑膜炎病因,（一）致病菌 新生儿及出生2

2、3月以内的婴儿 大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、李氏 单胞菌等 出生23月至儿童时期 流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌、肺炎链球菌 12岁小儿 脑膜炎双球菌、肺炎链球菌 原发性或继发性免疫缺陷病的小儿 除上述致病菌外，还可为平时少见或条件致病 菌：表皮葡萄球菌、绿脓杆菌等,（二）入侵途径 血行播散 直接播散 1 邻近组织器官感染（中耳炎、乳突炎）波及脑膜 2 直接感染 颅骨骨折、皮肤窦道、脑脊髓膜膨出,最常见,医学课件园 ,邻近组织器官感染 中耳炎、乳突炎 直接途径 颅脑外伤及手术、脑 脊膜膨出、皮肤窦道,入侵途径及发病机制(pathogenesy) 呼吸道、皮肤粘膜、脐部、消化道 血液（菌血症） 血脑屏

3、障,脑膜,脑膜炎 脑实质炎 颅神经炎 脑室膜炎,脑脊髓膜膨出,皮肤窦道,致病相关因素,年龄 季节：肺炎链球菌（冬春），脑膜炎球菌（春） 流感杆菌（秋） 地区 机体免疫功能 头颅外伤 先天性神经或皮肤缺陷,临床表现,年龄越小，发病率越高 -5岁以下占90%，1岁以下占1/22/3； 3个月幼婴及新生儿表现不典型 可呈爆发性、急性、亚急性起病 病前数日有上呼吸道或胃肠道感染病史 典型表现为：颅脑急性感染中毒症状、急性颅压增高表现、脑膜刺激症状,化脓性脑膜炎,颅脑急性感染中毒症状,典型表现 - 发热 - 烦躁不安和进行性加重意识障碍 - 30%可有反复全身或局灶性惊厥发作 - 脑膜炎双球菌感染可有瘀

4、点、瘀斑和休克 幼婴及新生儿 - 体温正常或降低 - 不吃、不哭、不动 - 微小惊厥,化脓性脑膜炎临床表现,医学课件园 ,流行性脑脊髓膜炎的瘀斑,急性颅压增高,典型表现 - 头痛 - 呕吐 - 脑疝：呼吸不规则、突然意识障碍加重及瞳孔不等大等 幼婴及新生儿 - 尖叫与皱眉、频繁吐奶 - 前囟饱满紧张，张力增高 - 颅缝分离、头围增大,化脓性脑膜炎-临床表现,脑膜刺激征,典型表现 - 颈阻 - Kernigs征 - Brudzinski 征 幼婴及新生儿 - 不明显,化脓性脑膜炎-临床表现,新生儿及小婴儿化脑表现,1、体温可高可低，或不发热，甚至体温不升 2、颅压增高表现可不明显。易激惹，仅有吐

5、奶、尖叫、或颅缝开裂。 3、惊厥不典型。仅见面部或肢体小抽动，呼吸不规则、屏气、阵发性青紫等。 4、脑膜刺激征不明显。与婴儿肌肉不发达， 肌力弱和反应低下有关。,实验室检查,脑脊液检查 常规检查 - 压力：升高 - 外观：浑浊至脓样 - 白细胞数：显著升高，多核细胞为主 生化检查 - 糖 - 蛋白 - 氯化物 寻找病原菌 - 涂片Grams或美兰染色：70-90%阳性 - 细菌培养+药敏试验：80%阳性 - 抗原快速检测,化脓性脑膜炎,诊 断,化脑的确诊主要通过脑脊液的检查,禁忌症,颅高压时不可测压力 局部有化脓感染 颅内占位 进行性未经治疗的脑积水 病情危重如休克 视神经水肿伴蛛网膜下腔出血

6、,化脓性脑膜炎的脑脊液改变,化脓性脑膜炎,实验室检查,2. 其他检查 (1) 外周血象：WBC，N为主，但在严重感染或不规则治疗时可出现WBC (2) 血培养：所有疑似化脑病例 (3)皮肤瘀点、瘀斑涂片：是发现脑膜炎球菌重要而简便的方法 影像学检查：头颅CT、头颅MRI,诊 断,早期诊断，早期治疗 任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺激征，而原因不明者，均应考虑此病 注意幼婴、新生儿和不规则治疗后化脑的不典型表现 脑脊液检查是确诊的主要依据,化脓性脑膜炎,鉴别诊断,病毒性脑膜、脑炎 - 中毒症状：相对较轻 - 病程：常呈自限性 - CSF检查：糖正常 结核性脑膜炎 - 亚急性起病及缓慢进

7、展 - 脑外结核灶 - 结核接触史 - OT、PPD - CSF检查,化脓性脑膜炎,神经系统常见疾病的脑脊液改变,抗生素用药原则,尽早静脉用药（力求24小时内杀灭细菌） 选用对血脑屏障有良好通透性药物 用药量要足 疗程要够： 流感嗜血杆菌和肺炎链球菌感染疗程1014天，脑膜炎球菌者7天 大肠杆菌和金葡菌感染疗程不少于21天 有并发症或耐药时疗程要延长,2、病菌未明： 三代头孢霉素/+万古霉素/氯霉素 3、病菌明确： 参照药敏结果 脑膜炎球菌：PG三代头孢霉素 肺炎链球菌：PG(50%耐药)/按病菌未明方案 流感杆菌：三代头孢霉素联合美平或氯霉素 疗程：:7d, /:CFS正常后5-7d, 金葡

8、和大肠杆菌:3-4w,治疗化脓性脑膜炎的抗生素选择,化脓性脑膜炎的种类 推荐的抗生素 流感嗜血杆菌性脑膜炎 氨苄西林、氯霉素、头孢呋辛钠、 头孢曲松钠 肺炎链球菌性脑膜炎 青霉素G、头孢噻圬钠 脑膜炎球菌脑膜炎 青霉素G 革兰氏阴性菌脑膜炎 头孢噻圬钠、丁氨卡那霉素 金黄色葡萄球菌性脑膜炎 乙氧萘青霉素、氨基糖甙类、头孢 噻圬钠、头孢呋辛钠、万古霉素、 利福平 新生儿脑膜炎 氨苄西林、氨基糖甙类、头孢呋辛钠 丁氨卡那霉素、头孢曲松钠,（二）皮质激素应用 作用：抑制炎症因子产生， 减轻脑水肿和颅高压 用法： 地塞米松0.6mg/kg.d, 分4次用, 用2-3d 首剂抗生素应用同时使用,（三）对

9、症和支持治疗 1、降颅压 2、退热、止惊 3、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡,化脑的并发症、后遗症,硬膜下积液：多见于流感嗜血杆菌或肺炎链球菌引起的1岁以内的 婴儿脑膜炎 诊断方法：颅骨透照、颅脑B超、头颅CT或MRI、前囟硬膜下穿刺 脑室管膜炎：多见于诊治不及时的革兰氏阴性杆菌引起的新生儿或小 婴儿脑膜炎 诊断方法：头颅CT或MRI、侧脑室穿刺 脑性低钠血症（抗利尿激素异常分泌综合症） 脑积水 其它：颅神经受累（可致耳聋、失明等）、脑实质受损（可致癫 痫、瘫痪、智力低下）,硬脑膜下积液,临床：化脑有效治疗4872小时后脑脊液有好转，但 体温不退或下降后再升高；一般症状好转后又出现意识障 碍、惊厥

10、、前囟隆起或颅高压等症状时首先考虑本症。 诊断：头颅透光检查和CT；确诊需硬膜下穿刺 治疗：少量无需处理，量较多时，应做穿刺放液。 放液量每次每侧不超过15ml。必要时外科处理。 机制推测：炎症时血管通透性增加，血浆成分渗出； 脑膜及脑的表层小静脉发生炎性栓塞，导致渗出和出血， 局部渗透压增高，水分进入硬膜下腔形成硬膜下积液。,硬膜下积液,脑室管膜炎,临床：主要发生在治疗被延误的患儿。在强力抗生素治疗下发热不退，惊厥，意识障碍不改善，进行性加重的颈项强直甚至角弓反张，脑脊液始终无法正常化。CT见脑室扩大。 诊断：依赖侧脑室穿刺， 取脑室内脑脊液显示异常。 治疗：侧脑室穿刺且局部注入，但效果差，病死率和致残率高。,脑室管膜炎,抗利尿激素异常分泌综合征,临床：低钠血症（惊厥和意识障碍加重） 机制：炎症刺激垂体后叶致抗利尿激素分泌过量分泌。加剧脑水肿。 治疗：对症治疗。,脑n你脑脑 积水积水,脑积水 临床：出现烦躁不安、嗜睡、呕吐、惊厥发作、头颅进行性增大、骨缝分离、前囟饱