贺玲危重病人的评估与识别PPT课件

1、.,1,危重病人的评估与识别,南京大学医学院附属鼓楼医院 重症医学科 贺玲,.,2,提纲,护士成长规律 危重病人评估与识别 案例分析 年轻护士发展 小结,.,3,护理的本质和思考,发现问题、分析问题、解决问题能力至关重要！,.,4,从新手到专家的职业发展规律,每个新学员在学习一门技能的过程中必定经历5各阶段 新手 高级新手 合格 熟练 专家,.,5,从新手到专家的职业发展规律,从新手到专家在学习一门技能的过程中必定经历3个方面的改变 从依靠抽象的准则 运用具体的经验 从认为组成事件的各个部分同等重要 能抓住重点 从旁观者 当事人,.,6,Benner从新手到专家的理论,新手护士 高级新手护士

2、合格护士 熟练护士 专家护士,.,7,特征与能力,.,8,各级护士行为特点新手护士,依照既定的规则工作 操作不熟练 “告诉我做什么，我就做什么” 对结果不负责任,如：护士被告知病人有胸痛时需要做心电图,.,9,各级护士行为特点高级新手护士,通过临床观察或自身体会有一定的经验 有一定的操作能力 开始尝试运用经验去执行临床护理 根据情境执行规则 依然依据规则做决定,如：护士观察到病人胸痛时常伴有气促，意识到气促似乎也与心肌缺血有关，因此病人气促时也应该做心电图,.,10,各级护士行为特点合格护士,规则变得多余 能够对面临的问题经过深思熟虑后结合自己的观点制定计划 工作有条理，有一定效率 对临床大多

3、数情况有一定的处理能力 因为开始自主做决定，责任感增加 不能全面考虑问题，不能把握重点 仍旧缺乏应变能力,如：护士知道多种因素可导致心肌缺血，且症状并不单纯，因此在做心电图时已开始考虑病人发生心肌缺血的原因，并认为还需要做其他检查,.,11,各级护士行为特点熟练护士,从整体出发，长远的角度考虑问题 对临床问题有一定的预见性并加以防范 能够及时识别异常情况 能够根据临床情况做出决定 能够从众多问题中识别和处理主要问题 能够熟练灵活应用护理常规,如：护士意识到有发生心梗的可能性，在做心电图同时开始采集病史，排除溶栓禁忌症,.,12,各级护士行为特点专家护士,不再依赖制度、规则便可进行适当的护理 具

4、有大量的工作经验，依靠个人直觉做出决定 对整个状况了如指掌 高效率、灵活机动 面临没有碰到过的临床情况时，运用高水平的分析技能,如：即使病人没有典型的临床表现，护士意识到病人发生了心梗，并采取了相应的措施,.,13,阶段转换,转换没有特定的年限 当面临新情况时会退步 转换需要时间和经验 经验学习 实践 养成习惯，并讨论 如何更快地转换 寻找核心概念 观察核心概念在新情况中的应用,.,14,专家思维与新手思维,形成有组织的知识结构框架 毫不费力地从记忆中检索相关事实 通过一连串可能性快速推理 识别与之前事实相冲突的数据，形成想法或结论 高效整合相关想法,没有形成意识框架 零星记忆 缺乏探索直接下

5、结论 常常没有意识到处在矛盾中 对新事物是记忆而不是整合,.,15,专家思维与新手思维,有能力通过证据和情景去发展结构 注意到与下一步相关的结构线索 认识到不同情况是否有相同的基本结构 花时间去整理情况和证据完善结构 辨认和修正经验主义的差异,没有能力通过证据和情景去发展结构 错过可能触发新思想的明显的线索 基于表面特征组织思想 不组织信息，直接进入任务 不能认识到合适该矫正想法,.,16,提纲,护士成长规律 危重病人评估与识别 案例分析 年轻护士发展 小结,.,17,危重病人评估,.,18,危重病护理观念和目标,.,19,患者病情恶化的早期干预,心搏骤停前护士告知医生所耗时,Rich,199

6、9,.,20,患者病情恶化的早期干预,心搏骤停前患者生理恶化的早期证据,没有病情的突然变化，只有突然发现的病情变化,.,21,患者病情恶化的早期干预,Rich,1999,.,22,确诊严重脓毒症后6h内必须完成的治疗措施 血清乳酸水平测定 抗菌药物使用前留取病原学标本 急诊在3h内，ICU在1h内开始广谱的抗菌药物治疗 如果有低血压或血乳酸4mmolL，立即给予液体复苏（20mlkg） 尽可能1-2小时中心静脉置管，监测CVP和ScvO2 如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持动脉血压65mmHg，中心静脉压（CVP）8mmHg，中心静脉血氧饱和度（Scv02）70%,黄 金 6 小 时,早

7、期干预改善预后,.,23,早期及干预降低死亡率 干预改善预后,.,24,2154 例脓毒症性休克患者接受了有效的抗菌药物治疗 1 h内给予有效抗菌药物治疗的生存率为79.9% 抗菌药物治疗每延迟1 h ，生存率下降7.6%,Kumar A, et al. Crit Care Med. 2006. 34:158996,数学计算： 如果延迟6 h ，生存率为34%,.,25,Smith和Poplett，2002,Cioffi和Markham,1997,病房患者病情恶化的识别和应对技术,.,26,病房患者病情恶化的识别和应对技术,Cioffi（2000）,.,27,心搏骤停前快速反应团队的建立与发展

8、,.,28,心搏骤停前快速反应团队的建立与发展,Lee et al.(1995,Liverpool,Australia)在文献中首先描述了这种工作团队的特征,.,29,危重病护理延伸服务的发展,危重病护理延伸服务的要点,.,30,护理的优先权（护理重点分配顺序）,.,31,优质的危重病护理,.,32,提纲,护士成长规律 危重病人评估与识别 案例分析 小结,.,33,案例分析,.,34,案例1,王某，女，45岁，诊断：多发伤，骨盆骨折，腹部外伤，双下肢骨折，多处肋骨骨折，蛛网膜下腔出血，头部外伤,尿道损伤。患者因“车祸至全身多处损伤7小时入院，今天是入院第11天,先后进行了三次手术。,.,35,

9、病程,第一次：当天行剖腹 探查术+脾切除术+双下肢清创缝合术， 第二次：因为左下肢肿胀明显，足背动脉不能触及，于入院第二日行左小腿切开减压术+VSD术。 第三次因为下肢感染严重，行骨盆外 固定 +双下肢清创术。 第七日：患者胸片示左侧胸腔积液伴肺不张，行胸腔闭式引流术，见1400ML血性液体流出。,.,36,病程,入院11天，患者经历了失血性休克，感染性休克，急性肾衰竭，骨筋膜综合征，血胸，经过各个对症诊疗,现主要问题： 感染严重。双下肢创面渗液明显，VSD持续引流中，血象高，予持续引流，特治星+替考拉宁 肾功能衰竭，血肌酐高，持续无尿，间断CWH 呼吸功能问题：大量血胸，持续呼吸机使用，昨日

10、撤机未能成功，现予CWH治疗 阴道直肠瘘，：11-2阴道内流出大便，予禁食，生长抑素抑制肠液分泌,.,37,焦点问题,困难脱机 感染严重 感染性休克的预防 直肠阴道瘘 常规护理,.,38,脱机困难,参数：BIPAP模式，氧浓度40%，频率：12次/分，Ph:10cmH2O,PL:5cmH2O 原因：双侧血胸（多发肋骨骨折致再损伤） 多发肋骨骨折（外伤） 液体负荷过重（AKI）,.,39,血胸,关键措施： 保持左侧胸腔闭式引流管的通畅 密切观察引流的性状量、色 观察胸片的结果 防止血胸的再次发生,维持病情的稳定，维持肺的正常通气尽早撤除呼吸机,.,40,多发肋骨骨折,关键措施： 观察呼吸的频率及

11、深度：呼吸浅速-疼痛 胸带保护 镇痛镇静：观察效果，记录评分，前后对照 搬动时动作轻柔,避免再损伤，维持肺的正常通气尽早撤除呼吸机,.,41,液体负荷过重,关键措施 严格把握液体出入量 CVVH的液体管理 观察要点： SpO2 呼吸形态 CVP 痰液性状 两肺呼吸音 精神症状（烦躁、谵妄）,避免肺水过多，维持肺的正常通气尽早撤除呼吸机,.,42,感染,创面渗液有异味 引流液培养结果：温和气单胞菌，嗜麦芽窄食单胞菌，普通变形杆菌 白细胞：23x109/L 体温：3839 C反应蛋白：137.4mg/L PCT:5.98ng/mg,.,43,感染,关键措施： 保持VSD 引流通畅：压力，创面，引流

12、色泽、量 观察敷料渗出 骨盆外固定处碘伏消毒 阴道直肠瘘（难点）,.,44,感染性休克的预防观察,观察要点： 血压 心率 乳酸 血常规 CVP 呼吸,.,45,常规护理,人工气道管理 CRRT护理 各管道护理 基础护理（皮肤、口腔、会阴部、制动、体位等） 防止相关感染（VAP、导管相关血流感染、导尿管相关感染等） 并发症预防 心理护理,.,46,小结,尽早脱机 控制感染 预防感染,.,47,案例2,患者,男性,46岁,肾结石,经皮肾镜下碎石术后24小时.预心电、SpO2、BP监测，术后预防性抗感染、支持治疗。肾造瘘引流管1根接引流袋引流,导尿管1根接引流袋引流. 体温单：体重70KG，24小时

13、尿量310ml,肾造瘘引流液960ml 危重病护理记录单：HR、BP、SpO2正常，24小时尿量310ml，引流液960ml，主诉伤口疼痛，遵医嘱予杜冷丁50mg肌注,.,48,与责任护士面谈,责任护士：工作年资5年，本专业工作1年 病人九知道：（流畅） 焦点问题：答：主要的是心理焦虑，疼痛 临床表现，疼痛程度 ：？ 术后24小时内有何常见的严重的并发症：？（另7年资本科护士提示：出血） 出血如何判断和发现：通过引流管观察 24小时尿量：310ml 24小时尿量310ml预示什么：？ 该病人确实24小时尿量只有310ml？是,.,49,讨论,危重症护理记录单中： 疼痛：仅有病人的主诉，没有评分程度、部位等，给药后也无用药后的效果记录 进一步了解责任护士对镇痛的相关知识的认知，的确存在认知不够 关于引流液的性状的描述：只有量，无法连续呈现引流液的变化，无