限制性液体复苏的研究进展PPT课件

1、1、限制性液体复苏的研究进展华西医院急诊科杜晓冬，2、资料来源：1j-trauma2am-j-emerg-med3a CAD-emerg-med 4中国急诊医学杂志5据报道为中华创伤杂志1-44岁多的首例死因。 对创伤失血性休克的救治，液体复苏是院前和院内未手术前治疗的首要措施。 传统观念和临床措施是尽快进行液体复苏，恢复有效循环血容量，使血压恢复到正常水平，保证组织和脏器的血流灌注，阻止休克的进一步发展，这被称为充分液体复苏或积极液体复苏。 5、近年来，国际上最着名的Cochrane创伤调查组在多项系统回顾研究的基础上，发现创伤失血性休克患者、手术止血前、大量补充胶体或晶体液维持血压可能有害

2、。 这向原提出的“早期液体复苏提高血压，维持组织灌注，预防休克及其并发症发生”的原则提出了挑战。6、随着对失血性休克病理生理过程的深入研究，Bickell、Capone等人通过大量动物及临床实验发现对活性出血的创伤失血性休克，快速、大量补液严重打乱机体失血代偿机制，加速机体内环境恶化。 因此，提出了早期限制性液体复苏的概念，即在控制活动性出血之前应限制液体复苏。7，1限制性液体复苏概述限制性液体复苏也称为低血压性液体复苏或延迟性液体复苏，当机体处于活动性出血创伤失血性休克时，通过控制液体注入的速度，使机体血压维持在较低水平，从而彻底止血。 其目的是求出复苏平衡点，在此，在液体复苏能够恰当恢复组

3、织器官血流灌注的同时，不会过度扰乱机体代偿机制和内环境。 8、限制性液体复苏在失血性休克期是否仍有活动性出血，强调应尽快处理，可能严重扰乱机体出血的代偿机制，并在加速机体内环境恶化止血前注入少量液体维持生命。9、2输液量与出血量、存活率的关系：不同的动物实验和临床研究表明，如果有活动性出血，在彻底止血前大量液体复苏会导致出血加速、难以形成凝血块或脱落形成的凝血块、血液过量稀释和酸中毒恶化等不良结果，10，但， 早期限制性液体复苏能使机体维持低水平血压，减少出血量，使低血压维持在合适水平，减轻酸中毒，避免机体一系列代偿机制和内环境过度紊乱，改善预后，提高早期生存率。11、1997年Sakies等

4、在羊未控制的肺血管出血模型中，如立即用乳酸林格液(30 ml/kg )在10分钟内将血压恢复到正常水平，血压未恢复正常，则重复该方案的另一组不补液。 观察结果如下：12，这表示出血后恢复正常血压是不利的。 但是，不管情况如何，不要只强调不输液是危险的。 关于这一点，将在下面的实验中说明。、13、Abu-Hatoum等采用标准大鼠脾脏损伤不控制出血的失血性休克模型研究输液量与出血量、存活率的关系：(所有样品损伤45min时均行脾切除术) 补液方式出血量生存时间为不补液的27.06.70.729.7 min rl-35ml/kg.h 29.04.kg.h 50.23.17.617 min rl-1

5、05 ml/kg.h 62.77.1 826 min， 14，其后为Capone 出血方法是先通过颈动脉导管抽取血液，每5min抽取血液1mL/100g的修正3次，然后30min从根部开始25%处切断大鼠尾部，引起活动性出血。 期(院内急救期):时间60分钟，采用手术止血和足量注液，包括输血MPA10.7kpa，血细胞比积30%； 期间(观察期):时间为72h。 实验对4组SD大鼠(每组10只)进行比较，比较对不同液体复苏方式的预后。15、生存时间组样品量90min 150min 72h维持在1060院外未治疗，院内大量补液1051入院前，map5.3kpa 10106入院前，map 10.7

6、 kpa 1020， 16，同时第4组切取维持在第1、2、16 。 因此，研究人员认为，有活动性出血时，限制性或低血压复苏可以减少出血量，避免血液过度稀释，同时减轻休克引起的酸中毒，降低早期死亡率，改善预后。 同时，Kin等人也采用这种SD大鼠创伤失血性休克模型(尾切除法)，结合限制性液体复苏和适度低温，进一步减轻休克引起的酸中毒，降低死亡率，改善预后。17、Stern等采用主动脉撕裂伤建立了活动性出血的幼猪创伤出血性休克模型，液体复苏时各组平均动脉压分别维持在5.3、8.0、10.7kpa，观察到60分钟或死亡. Owens等也利用类似的猪创伤失血性休克模型，说明快速大量液体复苏不仅可以加速

7、出血，还可以使形成的凝血块脱落，限制液体复苏或者不复苏可以减少出血，降低死亡率。 Owens等尚未证实，医院前期的有限液体复苏可有效减少整个急救过程(包括医院前期、手术期及手术后复苏期)所需的晶体液和血液量。19、Rotondo等和Guzman等通过对大量胸腹部穿刺伤病员的临床观察发现，延迟液体复苏或低血压液体复苏比早期大量液体复苏能减慢出血速度，提高急救存活率，尤其是对伴有心、主动脉等大血管损伤或多脏器损伤的极为重症的患者、20、对各组织器官的影响(1)对HB、Hct、Plt及最大氧运输值的影响， 21、Holmes等人根据失血性休克模型，分组Hb Hct变化(%) Plt超氧运输值ml/k

8、g/min )对照7.40.921.12、22、(2)在碱缺乏、血清乳酸水平、对胃肠黏膜内Ph的影响传统观念中，休克的有无及其程度由血压、心率和尿量等指标判断，但目前许多研究表明，这些常规监测并不敏感地反映脏器的实际灌注和细胞代谢状况、23、多项研究表明，限制性液体复苏能较好地改善休克期组织器官的灌注和供氧。 Marshall等人同样利用尾切除法活动性出血的SD大鼠失血性休克模型，将失血性休克的大鼠随机分为4组，第1组在医院前期静脉注射乳酸林格液，使MAP维持在10.7kpa。 第2组在医院前期静脉注射乳酸林格液和全血，MAP维持在10.7kpa。 第3组在医院前期静脉注射乳酸林格液，维持MA

9、P 5.3kpa (限制性液体复苏)的第4组在医院前期静脉注射乳酸林格液和全血，维持MAP 5.3kpa .24，实验对比所有大鼠医院前期和急救期的各监测指标和预后4组表明各监测指标(包括碱缺乏、血清乳酸水平和动脉血PH等)和预后的研究人员表示，血液过量稀释可能会引起各组织器官供氧减少，其中起着重要作用，限制性液体的复苏可以明显减少这种危害。25、一些研究者认为，延缓限制性液体复苏可以减少创伤后各种并发症的发生，减少后期死亡率，其机制可能仍有待探讨，限制性液体复苏少，与打乱生物体内环境有关。26、Biclell等对延迟液体复苏和即时液体复苏对有肢体创伤的低血压患者的预后进行比较，研究对象为59

10、8例有肢体创伤的成人，院前收缩压均为12.0kpa。 即时液体复苏组(309例)在事故现场和运输途中接受常规液体复苏、气管插管和呼吸支持，延迟液体复苏组(289例)不接受大量输液，其他处理相同。27、输液量并发症对复苏可能组(309) 2500ml 69/227延迟复苏组(289) 371ml 55/23、28、(3)脑组织的影响： Carrillo 10d观察后，对这些大鼠脑中5个最晚损伤区域的病理检测，发现缺血性这些资料表明适当的限制性液体复苏不会损害脑组织。 29、Novak等通过有活动出血和脑损伤的猪出血性休克模型，研究人员发现动物随机分为标准液体复苏组、延迟复苏组，复苏液体为乳酸林格

11、液，70分钟后出血量、颅内压和脑组织病变范围甚至有标准液体复苏组，因此， 术前限制性液体复苏，30，(4)对肝肾功能的影响： Haizlip等建立中度失血性休克的大鼠模型，限制性液体复苏组、未复苏组和快速存活量液体复苏组的大鼠，7d后的血清胆红素、谷氨酰胺、尿素氮、 肌酐等水平测定及各器官病理检查无统计学差异， 31，(5)对免疫系统的影响Knoferl等人根据创伤出血后不同的液体复苏速度，将小鼠随机分为对照组(假手术组)、快速输液组、中速输液组和低速输液组，伤后44、32、结果表明，出血性创伤后慢性液体复苏可以快速恢复细胞介导的免疫抑制，而快速液体复苏可产生持续的免疫抑制，其准确机制尚不清楚

12、，创伤出血后慢性液体注入可逐渐建立循环，减少再灌注时活性氧成分的产生，改善免疫反应和心血管系统功能目前，这方面的研究并不多见，特别是对创伤患者缺乏积极的临床研究，是否对限制性液体复苏有免疫调节作用还有待进一步探讨。33、上文表明，对有活动性出血失血性休克患者，在彻底止血前给予限制性液体复苏，减少出血量，减轻酸中毒，避免过度打乱机体代偿机制和内环境，在一定程度上改善休克期组织器官的灌注和供氧，减少创伤后期的并发症可能具有一定的免疫调节作用，能促进损伤的免疫功能的恢复。 34，4液体复苏的标准，35，在传统观念中，休克的有无取决于血压、心率、尿量的情况，该标准对血压过低、极度心动过速、少尿为特征的

13、失代偿休克有用，但大多数创伤患者的血压、心率， 36，代偿性休克血流和供氧减少的原因部分是内源性血管收缩物质对内脏血管床的选择性收缩作用，同时也是心脏和脑组织的相对高氧需求。 这一病理过程使人们对复苏标准有了新的认识。 (1)氧债和超常氧运输值被认为纠正氧债是休克恢复的终点之一，得到超常氧运输值被认为是纠正氧债的途径之一。 Bishop等人选择的标准为心脏指数4.5L/(min.m2)、供氧指数600ml/(min.m2)、耗氧指数170ml/(min.m2)。 尽管很多人认为要纠正氧气债务，但将超常氧气运输值作为复苏的终点还是有争议的。38、Heyland等回顾了1980-1994年的相关文

14、献，认为实现超生理值的心脏指数、供氧和耗氧量都不会降低重症患者的死亡率。 Hayes等人的研究表明，使用多巴胺的超常氧运输值实际上增加了医院内的死亡率，目前的资料不支持将超常氧运输值作为复活的终点。 乳酸血清乳酸水平是组织供氧和需氧不平衡的间接反应，基本反映低灌注和休克的严重程度。 超常氧运输值、40、Abramson等分析了76例以超常氧供应、耗氧和心脏指数为复苏终点的患者资料，发现以血清乳酸2mmol/L为标准，血清乳酸含量在24小时内恢复正常的患者均存活，2448小时内恢复正常的患者中有78%存活值得注意的是，死亡患者中40%实现了超常氧运输值，29%的生存患者没有实现超常氧运输值，29%的生存患者没有实现.41，Manikis等人认为血清乳酸纠正时间对患者的生存至关重要，是24小时乳酸水平和器官功能衰竭。 血清乳酸水平，特别是恢复正常的时间，被认为是适当复苏的终点。42、(3)碱缺乏碱缺乏基本反映了全身组织的酸中毒状况。 Davis在猪失血性休克模型中证明，碱缺乏不仅与休克时血流动力学和组织灌注的变化密切相关，而且与复苏时这些指标的变化有关，碱缺乏可准确反映休克的严重程度和复苏程度。43、Davis等分析了674例创伤休克患者的动脉血气资料，发现幸存者与死亡