胰岛素在糖尿病治疗中的应用PPT课件

1、.,1,胰岛素在糖尿病治疗中的应用国家医学教育发展中心,.,2,糖尿病治疗的新篇章,自从1965年我国科学家研制成功了结晶牛胰岛素,从此糖尿病的治疗展开了新的篇章!,.,3,！认识人体的降糖先锋胰岛素,胰岛素：是胰腺中胰岛B细胞分泌的，唯一能够降低体内血糖浓度的一种激素！,降糖的特效药,.,4,胰岛细胞的分类,.,5,胰岛素结构,胰岛素是由51个氨基酸组成的双链多肽激素 分子量为5734道尔顿 A链：21氨基酸；B链：30氨基酸 酸性，等电点为5.3 不同物种的胰岛素，氨基酸序列组成不同,.,6,胰岛素的分泌,通过细胞胞泌作用，释放入血液 基础分泌量：24U，进餐刺激：24U Ca+增加微管微

2、丝活动，加速细胞颗粒的移动 细胞的胰岛素分泌主要是由葡萄糖介导,.,7,胰岛素的分泌时相,第一时相：快速分泌相 细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后下降 第二时相：延迟分泌相 快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,位于刺激后30分钟左右,.,8,影响胰岛素释放的因素 I,营养物 葡萄糖：有效刺激阈浓度：4mmol/L(72mg/dL)，最佳 反应浓度范围：5.5-17mmol/L(100-300mg/dL); 氨基酸：能增强葡萄糖对胰岛素分泌的刺激作用。 神经系统 植物神经系统：交感神经兴奋，升糖激素释放增大， 血糖升高；副交感神经(迷走神经)

3、兴奋时，如餐后血糖 升高刺激迷走神经可引起胰岛素分泌增大，血糖下降； 中枢神经 神经肽,.,9,影响胰岛素释放的因素 II,内分泌激素 胰岛激素：胰升血糖素、生长抑素； 胃肠激素：胰泌素、胆囊收缩素、胃泌素、抑胃肽； 其它升糖激素：生长激素、糖皮质激素、儿茶酚胺等 药物：如离子通道活性剂 钾离子通道激动剂：如多种降压药、长压定、利尿剂 钾离子通道阻滞剂：如磺脲药； 钙离子通道激动剂 钙离子通道阻滞剂：如硝苯吡啶、尼莫地平、尼群地平等,.,10,影响胰岛素释放的因素 III,其它： 饥饿：糖代谢减慢，胰岛素分泌减少 运动：使外周组织对胰岛素的敏感性增强，胰岛素分泌减少； 年龄：衰老使胰岛B细胞葡

4、萄糖的反应性下降，胰岛素快速反应迟钝。,.,11,胰岛素的代谢与分解,结合 胰岛素不与血浆蛋白结合，但同胰岛素抗体结合，这种结合使血浆胰岛素的作用时间延长 半衰期 4-5分钟 清除 主要在肝脏和肾脏清除 流经肝脏的胰岛素约40%被提取并被代谢分解 肝脏、肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清除率比约为6:3:2,.,12,胰岛素的生物活性,胰岛素是一种促进合成代谢的激素 促进： 葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖 氨基酸、脂肪酸、K+、Mg+进入细胞 肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成 抑制 糖原分解 糖异生 脂肪或蛋白质分解 酮体产生,.,13,药用胰岛素种类,动物胰岛素 猪胰岛素 牛胰岛素 人胰岛

5、素 半生物合成人胰岛素 基因重组人胰島素 胰岛素类似物,.,14,胰岛素按作用时间分类,短效胰岛素 可溶性胰岛素: RI 30, 2h, 8h 中效胰岛素 锌或鱼精蛋白悬浊液， NPH, 2h, 6-10h(8h), 24h 长效胰岛素 4h, 8-24h, 28h 锌悬浊液: PZI 超短效 速效胰岛素类似物：门冬氨酸胰岛素(诺和锐,Aspart), 赖脯氨酸胰岛素(优泌乐Lispro) 起效:5-15,达峰40-50 长效胰岛素类似物 : Detemir，Glargin(甘精胰岛素,来得时) 目前常用人胰岛素:诺和灵(novolin) R，N，30R, 50R (丹麦Novo Nordis

6、k), 优泌林(humulin) R(常规), N(中效), 30/70(混合) (美国Lilly). 胰岛素类似物:诺和锐, 优泌乐, 来得时,.,15,胰岛素分泌与血糖的关系,.,16,胰岛素分泌和代谢,基础分泌：24 单位/天 餐后分泌：2426 单位/天 低血糖时 (血糖30mg/dl,1.67mmol/L ):停止分泌 内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%在肝脏代谢; 门脉血胰岛素是外周动脉的2-3倍,静脉的3-4倍 半衰期:内源胰岛素5分钟, 静脉注射外源胰岛素20分钟 C肽 :5%在肝脏代谢; C肽半寿期:11.1 分钟; C肽外周血浓度是胰岛素的5倍,.,17,关于胰岛素制剂,

7、.,18,临床常用胰岛素,.,19,常用胰岛素制剂的作用特点,.,20,胰岛素治疗的优点,是对肝、肾、胃影响最小的糖尿病治疗方式 可使患者的病情获得最好的控制 可使糖、脂肪、水、盐及酸碱代谢平衡并维持正常 防止或延缓糖尿病急慢性并发症的发生与发展 是糖尿病药物治疗中最为经济，疗效可靠的,.,21,胰岛素(INS)治疗的适应症,1型糖尿病患者 使用口服降糖药失效的患者的2型糖尿病患者 较重的糖尿病急性并发症者 有较重的糖尿病慢性并发症的患者 以患糖尿病而妊娠的或妊娠糖尿病的患者 糖尿病病人伴有慢性肝,肾疾病以及功能不全 各种特殊类型的糖尿病患者 2型糖尿病病程早期存有不能控制的严重高血糖患者,.

8、,22,胰岛素治疗的副作用,浮肿 低血糖 过敏反应 体重增加 屈光不正 皮下脂肪萎缩 .胰岛素抵抗形成,.,23,胰岛素的常规治疗,1.胰岛素用量的估计 2.胰岛素用量的调整 3.计量调整中的注意事项 4.胰岛素注射方案的选择 5.胰岛素常规治疗的控制指标,.,24,1.胰岛素用量的估计,要求: 每日胰岛素用量: 是在饮食和运动相对稳定的情况下根据血糖值来估计的! 要在临床实践中摸索 不是固定不变的,是动态性的调整 摸索计量时使用短效正规胰岛素,.,25,附表: 胰岛素计量的估算表,.,26,正常人胰腺切除,其每日胰岛素生理需要量约为48u左右的外源性胰岛素! 但因为患者的年龄、体重等因素的个

9、体差异，我们主张: 胰岛素用量宜从小计量开始，一般以12u/d为开始，以后根据血糖值进行调整！,1)按生理需要量估算:,.,27,2)按体重估算： 病人无应激状态，血糖较高者，胰岛素开始剂量可按0.50.8u/（kg.d)来估算. 病情轻、病程短、胰岛功能尚未完全破坏者开始计量可按0.40.5u/(kg.d)来计算 病情重，病程长，或存在应激状态，如：严重感染、手术等情况者，胰岛素首剂可相应增加计量！,.,28,2.胰岛素计量的调整,方法： 采用一次或分次注射胰岛素 首先从小计量开始，通过测定血糖、尿糖来增减胰岛素用量。 病程短，无明显并发症者可根据24小时尿糖定量来估算 病程长，肾糖阈提高者

10、可根据血糖估算，然后根据实际情况调整。,.,29,1)根据血糖调整计量法 胰岛素注射计量调整方法表,.,30,2)根据尿糖进行调整法,尿糖每增加(+) 胰岛素增加2u 尿糖为() 胰岛素计量不变 尿糖为() 胰岛素逐渐减24u,.,31,3)胰岛素种类调整法,在胰岛素疗效不佳时,在首先考虑其他因素的的影响外,可从牛或猪胰岛素改为人胰岛素,其疗效会不相同. 一般在猪或牛胰岛素改为人胰岛素时,要减少原计量的20%左右.,.,32,3.计量调整中的注意事项(7项),首先调整饮食及体力活动,待血糖稳定后再考虑调整胰岛素计量. 每一次调整后,一般应观察35日,血糖及尿糖稳定以后,再做下一次调整. 要考虑

11、到胰岛素随计量的加大,其作用时间会相应延长. 早晨的高血糖不完全是由于前天晚间胰岛素用量不足,相反,前晚用量过大,早晨由于低血糖而导致反应性高血糖,苏杰反应(Somogyi效应),应减少前晚计量. 如无饮食过多或感染等原因,而胰岛素用量逐步加大,应考虑有无胰岛素抵抗及胰岛素抗体的产生,而做进一步检查. 1型糖尿病患者在血糖接近理想时,对胰岛素较敏感,调整剂量应更加谨慎. 尿糖阴性、血糖偏低者应及时减少胰岛素用量.,.,33,4.胰岛素注射方案的选择(诊疗行为的具体实施),.,34,！现在值得我们提起的三大要点： 关于胰岛素: 注射的 注射的 注射的,部位,时间,方法,.,35,胰岛素注射的部位

12、,临床常规部位: 双上臂外侧、 腹部两侧、 臀部、 大腿外测等部位 (一定是该部位的皮下脂肪层),.,36,胰岛素注射的方法,注射方法应采用： 部位轮换注射法 即: 1/4圆移动注射法 或 各部位移动注射法 注射的注意事项： 注射前应对注射部位常规消毒。 有皮肤硬结或脂肪萎缩处不可注射。 注射部位要经常更换，最好一周一换。,.,37,胰岛素的注射时间,选择短效胰岛素：应在3餐前30分钟注射，剂量原则按 早餐前 晚餐前 午餐前 选择短效加中效或加长效胰岛素： 可按: 短:中 ( 约1:1 ) 比例混合使用 短:长 (24 :1) 的比例混合使用 单独选用中效胰岛素者，应在早餐前3060分钟注射，

13、亦可晚上睡前注射,.,38,4.胰岛素注射方案的选择,方法: 1)采用三餐前注射短效胰岛素的方法.待病情稳定后,改为1次或2次注射. 2)三餐剂量原则: 早餐前 晚餐前 午餐前,.,39,具体应用时的几种情况,若中、长效胰岛素总剂量30U,一般早餐前占总量的2/3,晚餐前或睡前占1/3. 若餐后血糖或尿糖不能控制,则应增加短效胰岛素 预混合胰岛素一般也分次注射,早餐前占总量的2/3,完餐前占1/3. 如清晨高血糖不能控制,则晚餐前只注射短效胰岛素,待睡前注射中效胰岛素.,.,40,5.胰岛素常规治疗的控制指标,(5项) 1)不发生酮症酸中毒 2)消除糖尿病症状 3)空腹血糖8.0mmol/l

14、4)糖化血红蛋白(HbA1C)6.5% 5)餐前尿糖和睡前尿糖(),24小时尿糖小于5g,.,41,临床胰岛素强化治疗,什么是 胰岛素强化治疗 ? 采用多种剂型、不同剂量，多次注射，模拟正常人胰岛素分泌功能使血糖达到或接近正常水平的治疗方法。 治疗范围: 应用于1型糖尿病及饮食控制和降糖药物治疗无效的2型糖尿病,以及手术、妊娠、感染等情况的患者！对刚发病且血糖较高者效果更加！,.,42,临床胰岛素强化治疗,1)胰岛素强化治疗的控制指标 2）胰岛素强化治疗的具体方案 3）强化治疗期间患者血糖的监测,.,43,1)胰岛素强化治疗的控制指标,DCCT强化治疗血糖、GHbA1c控制指标: DCCT：美

15、国糖尿病控制与并发症试验研究,.,44,2）胰岛素强化治疗的具体方案,DCCT的治疗方案表: RI:短效胰岛素; IA:胰岛素类似物(超短效,速效胰岛素); NPH:中效胰岛素 DCCT：美国糖尿病控制与并发症试验研究,.,45,中国糖尿病防治指南推荐胰岛素治疗方案 RI: 短效胰岛素 IA: 胰岛素类似物(超短效, 速效胰岛素) NPH: 中效胰岛素 PZL: 精蛋白锌胰岛素(长效胰岛素),.,46,注意: 我们的目的,应用短效胰岛素的目的: 是为了更好的控制餐后血糖 应用中效胰岛素的目的: 是为了控制空腹血糖及提高基础胰岛素 三餐前短效胰岛素+睡前中效胰岛素 -是最常用的方案.,.,47,

16、胰 岛 素 上午短效 傍晚短效 作 下午中效 睡前中效 夜间 用 早餐 午餐 晚餐 睡前加餐 时间 每日注射胰岛素 2次注射法,.,48,胰 岛 素 上午短效 下午短效 傍晚短效 睡前 夜间 作 长效 用 早餐 午餐 晚餐 睡前加餐 时间 每日注射胰岛素 3次注射法,.,49,胰 岛 素 上午短效 下午短效 傍晚短效 作 睡前中效 夜间 用 早餐 午餐 晚餐 睡前加餐 时间 每日注射胰岛素 4次注射法,.,50,3)强化治疗期间患者血糖的监测,对于选择胰岛素治疗的患者必须定时监测血糖和及时调整剂量！ 方法： 在病人开始胰岛素治疗和治疗期间进行一天7次血糖的化验，即3次餐前血糖、3次餐后2h血糖

17、 、1次晚上睡前血糖。（至少也应4次，即3次餐前加睡前血糖。）,.,51,中国2型糖尿病的控制目标：,血糖（mmol/L）： 空 腹3.97.2 mmol/l （毛细血管血糖） 非空腹_1.0mmol/l 女 性1.3mmol/l TG（mmol/l）：1.7mmol/l LDL-C（mmol/l）： 未合并冠心病 2.6mmol/l 合并冠心病 2.07mmol/l 体重指数（BMI，kg/m2）： 24 尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 2.5（22mg/g） 女 3.5（31mg/g） 尿白蛋白排泄率20g/min（30mg/24h） 主动有氧活动（分钟/周）150,.,52,胰

18、岛素起始剂量的选择,当口服降糖药物不能有效地控制血糖时需加 用胰岛素治疗。对于选用何种胰岛素制剂，近几 年进行了大量的研究，主要是选择基础胰岛素还 是预混胰岛素。选择基础胰岛素的优点是简单易 行，患者依从性好，对空腹血糖控制较好，低血 糖相对较少。预混胰岛素，包括预混胰岛素类似 物，可选择每日1次、2次注射的方案。每日1次的 方案也是比较方便的起始治疗选择，每日2次注射 疗效较1次注射为好，但低血糖的发生率相对较 高。强化治疗（每日34次胰岛素注射或应用胰 岛素泵）仍是最后的选择。因此，正确分析患者 的特点和熟悉各种胰岛素的特性是实施胰岛素治 疗所必需的。,.,53,关于用HbA1c诊断糖尿病

19、的问题,近年来人们越来越倾向于将HbA1c作为筛查糖尿病高危人群和诊断糖尿病的方法。HbA1c较OGTT简便易行，结果稳定，变异性小，且不受进食时间及短期生活方式改变的影响，患者依从性好。2010年ADA 指南已将HbA1c6.5%作为糖尿病诊断标准之一。,.,54,HbA1c的正常值范围为4%6%，在治疗之初建议每3个月检测1次，一旦达到治疗目标可每36个月检查1次。,.,55,根据来源和化学结构的不同，胰岛素可分 为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据 作用特点的差异，胰岛素又可分为超短效胰岛素 类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长 效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛 素

20、（包括预混胰岛素类似物）。临床试验证明， 胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相 似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面胰岛素类似物优于人胰岛素（附录2）,.,56,胰岛素的起始治疗注意事项,（1）胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的应 用：基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。当仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂。使用方法：继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.2 U/（kgd）。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整1次，根据血糖的水平每次调整14 U直至空腹血糖达标。如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1

21、c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。,.,57,起始治疗中预混胰岛素的使用：,预混胰岛素包括预混胰岛素和预混胰岛素类似物。根据患者的血糖水平，可选择每日12次的注射方案。当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。每日1次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2 kg/d，晚餐前注射。根据空腹血糖水 平调整胰岛素用量，通常每35天调整1次，根据血糖水平每次调整14 U直至空腹血糖达标。每日2次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为 0.20.4 kg/d，按11的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每35天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1

22、4 U，直到血糖达标。1型糖尿病在蜜月期阶段，可短期使用预混 胰岛素每日23次注射。,.,58,胰岛素的强化治疗,多次皮下注射胰岛素：在上述胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者血糖仍未达标或出现反复低血糖，需进一步优化治疗方案。可采用餐时基础胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗。使用方法如下：餐时基础胰岛素：根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每35天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为14 U，直到血糖达标。开始使用餐时基础胰岛素方案时，可在基础胰岛素的基础上采用仅在一餐前（如主餐）加用餐时胰岛素的方案。之后根据血糖的控制情况决定是否在其

23、他餐 前加用餐时胰岛素。每日3次预混胰岛素类似 物：根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量 调整，每35天调整1次，直至血糖达标。,.,59,持续皮下胰岛素输注（CSII）：,是胰岛素强化治疗的一种形式，需要使用胰岛素泵来实施治疗。经CSII给入的胰岛素在体内的药代动力学特征更接近生理性胰岛素分泌模式。与多次皮下注射胰岛素的强化胰岛素治疗方法相比，CSII治疗与低血糖发生的风险减少相关。在胰岛素泵中只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物。 CSII的主要适用人群有：1型糖尿病患者、计划怀孕和已怀孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者、需要胰岛素强化治疗的2型糖 尿病患者。,.,60,特殊情况下胰岛素的应用,（1）初诊糖尿病患者的高血糖：对于血