第十三章 抗精神失常药.ppt

1、第十三章 抗精神失常药,精神失常是多种原因引起的精神活动障碍一类疾病的总称。包括:,精神分裂症：,主要表现病人的思维、情感、行为发生异常， 根据临床症状，将其分为两型，即型和型。前者以阳性症状（幻觉、妄想）为主，后者则以阴性状症（情感淡漠，主动性缺乏）为主。病因可能与大脑皮质、边缘系统DA功能亢进有关。常用药物：DA-R阻断药（氯丙嗪）。,躁狂抑郁症 表现为躁狂、抑郁反复单独发作或两者交替发作。发作之间精神活动完全正常。病因可能与脑内单胺类功能失衡有关。,5-HT （共同基础）,NA躁狂(情绪高涨，联想敏捷，活动增多),NA抑郁(情绪低落，言语减少，精神运动迟缓，常自责，甚至自杀),常用药物：

2、碳酸锂 丙咪嗪,焦虑症 以反复急性发作为特征的神经官能症，患者自感恐惧、紧张、忧虑，常伴有心悸、出汗震颤等躯体症状 常用药物：苯二氮类,第一节 抗精神病药,又称为抗精神分裂症药（按其化学结构分为吩噻嗪类、丁酰苯类、硫杂蒽类及其他类。本章药物大多对型治疗效果好，对型则效果较差。,抗精神分裂症药作用机制：,中脑边缘系统通路和中脑皮质系统DA受体,阻断5-HT受体,脑内DA系统功能亢进学说 脑内5-HT能系统功能的失平衡 GABA神经元的退变 NA功能不足 兴奋性氨基酸系统功能低下等。,病因学说,氯丙嗪是这类药物的典型代表，也是目前应用最广的抗精神病药物，应用始于1952年，带来了精神分裂症临床治疗

3、学的重大突破，使数以万计的精神分裂症患者脱离了传统的电休克治疗的痛苦。,一、吩噻嗪类,据结构的不同分： 二甲胺类 氯丙嗪 哌嗪类奋乃静、三氟拉嗪、氟奋乃静 哌啶类硫利达嗪,氯丙嗪（chlorpromazine）,1、作用机制： 对多种R均有非特异性阻断作用，阻断DA-R （D1样-R外周； D2样-R中枢 ） ，多数对5-HT-R 、 -R、M-R 。,D2样-R中枢,中脑皮质通路 中脑边缘系统通路 黑质纹状体通路:与锥体外系运动功能有关。 结节漏斗通路:与内分泌功能有关,与情绪行为有关,2、药理作用 （1）对中枢神经系统的作用,抗精神病作用 神经安定作用 精神病人口服氯丙嗪后，可出现安定，活

4、动减少，感情淡漠和注意力下降，对周围事物不感兴趣，在安静环境下易入睡，与巴比妥类不同,加大剂量也不引起麻醉；能迅速控制病人兴奋躁动状态，大剂量连续用药能消除患者的幻觉和妄想等症状，减轻思维障碍、理智恢复，情绪安定，生活自理。,抗精分作用 脑内存在5种DA 亚型受体（D1、D2、D3、D4、D5） D1样受体（D1like receptors）:D1、D5亚型 D2样受体（D2like receptors）:D2、D3、D4亚型,主要存在D2样受体，值得注意的是D4 亚型受体特异性地存在这两个DA通路，新近报道，尸检结果发现精神分裂症患者脑内D4 亚型受体上调高达600%，表明D4 亚型受体与精

5、神分裂症的发生和发展密切相关。目前仅发现氯氮平对其具有高亲和力，这是十分富有意义的发现。,镇吐作用 氯丙嗪有较强的镇吐作用，小剂量抑制延脑催吐化学感受区CTZ引起的呕吐（阻断D2受体），大剂量直接抑制呕吐中枢，但不能对抗前庭刺激引起的呕吐（如晕动症），对顽固性呃逆有效。,对体温调节的作用 直接抑制体温调节中枢，使体温调节中枢失灵, 其降温作用随外界环境温度的变化而变化。,加强中枢抑制性作用,锥体外系功能影响 阻断黑质纹状体D2样受体。,（2）对植物神经系统的作用 主要表现副反应。,（3）对内分泌系统的影响 阻断结节漏斗通路D2-R。,阻断-R：体位性低血压，选用NA升压。 阻断M-R：引起口干

6、、便秘、视力模糊等副作用。,抑制下丘脑催乳素抑制因子的释放，使催乳素分 泌增加，可致乳房肿大、泌乳； 抑制促性腺激素的释放和糖皮质激素，使卵泡刺 激素和黄体生成素分泌减少，延迟排卵和闭经； 抑制垂体生长激素释放，影响儿童生长发育，可 试用于巨人症治疗。,（1）精神分裂症 氯丙嗪主要用于型精神分裂症（精神运动性兴奋和幻觉妄想为主）的治疗，尤其对急性患者效果显著，但不能根治，对慢性精分症疗效较差，对型精分症很差；对各种器质性精神病（如脑动脉硬化、感染中毒性精神病等）和症状性精神病的兴奋、幻觉和妄想症状也有效，但剂量要小，症状控制后须立即停药。,3、临床应用,（2）呕吐和顽固性呃逆,（3）低温麻醉与

7、人工冬眠 氯丙嗪加物理降温（冰袋、冰浴）配合用于低温麻醉。也可与哌替定，异丙唪组成人工冬眠合剂，可使患者深睡，体温、基础代谢及组织耗氧量均降低，增强患者对缺O2的耐受力，降低机体对伤害性刺激的反应性，有利于危重患者度过缺氧、缺能阶段。例如严重创伤、感染性休克、高热惊厥、中枢性高热及甲状腺危象等辅助治疗。,（1）一般反应 中枢抑制症状（嗜睡、淡漠、无力 等）；M受体阻断症状（口干、便秘、视力模糊等；-R阻断症状（体位性低血压）；局部刺激性较强。,4、不良反应及注意,迟发性运动障碍（tardive dyskinsia)，表现头面 部不自主刻板运动，舞蹈样手足徐动症，停药后长 期不消失，目前尚难治疗

8、。,（2）锥体外系反应,帕金森综合症（Parkinsoism）：表情呆板，肌 张力增高，动作迟缓，肌肉震颤、流涎等；,静坐不能（akathisia)：坐立不安，反复徘徊。,急性肌张力障碍（acute dystonia)：多出现用药后 15天。表现强迫性张口、伸舌、斜颈、吞咽困难、 呼吸运动障碍等。,（6）急性中毒 一次吞服大剂量氯丙嗪，可致急性中毒，出现昏睡、血压下降至休克，并出现心肌损害、心电图异常（P-R间期或Q-T间期延长，T波低平或倒置），应立即停药，对症处理。,（3）内分泌系统反应 长期用药可致内分泌系统功能紊乱，如乳腺增大、泌乳、闭经、抑制儿童生长等。乳腺增生、乳腺癌患者禁用。,（

9、4）过敏反应 常见皮疹、皮炎、光敏性皮炎，少数患者出现肝损害、黄疸、粒细胞减少，溶血性贫血及再障等。,（5）精神异常；惊厥、癫痫。,5、禁忌症,降低惊厥阈，癫痫及惊厥史者禁用。 昏迷及严重肝损伤者禁用。 青光眼患者禁用。 冠心病、心血管疾病慎用。 乳腺增生症和乳腺癌禁用。,硫利达嗪（thioridazine,甲硫达嗪）：镇静作用明显，锥体外系副作用小，老年人易耐受，作用缓和等优点。,其他吩噻嗪类药物,奋乃静 三氟拉嗪，氟奋乃静：二者镇静作用弱，具有明显抗幻觉妄想作用，适用于偏执型和慢性精分症。,抗精分作用轻，锥体外系症状也较少。 镇静作用强。 抗肾上腺素与抗胆碱作用较弱，故不良反应较轻。 控制

10、焦虑抑郁的作用较氯丙嗪强。 临床适用于带有强迫状态或焦虑抑郁情绪的精分 症患者。,二、硫杂蒽类,泰尔登,特点：,氟哌啶醇（haloperidol） 作用特点: 选择性阻断D2样受体，有很强的抗精神病作用，但锥体外系反应发生率高，程度严重，能明显控制各种精神运动兴奋作用，同时对慢性症状有较好疗效。,三、丁酰苯类,四、其他类,舒必利（sulplride) 作用特点：选择性阻断中脑边缘系统D2受体，对纹状体D2受体亲和力低，因此锥体外系不良反应少。对紧张型精神分裂症疗效高，奏效快，有药物电休克之称。减轻幻觉和妄想作用，改善病人与周围接触，活跃情绪，对忧郁症也有治疗作用。,作用特点 ： 抗精神病作用机

11、制为阻断5-HT2A受体和D4受体，协调5-HT和DA系统的相互平衡而发挥治疗作用，被称为5-HT-DA受体拮抗药。作用较强，有镇静催眠作用，能较快控制各种类型精神分裂症的兴奋躁动、幻觉、妄想、焦虑不安、木僵等症状。 几无锥体外系反应，亦无内分泌方面不良反应，严重的是产生粒细胞减少或缺乏。立即停药，并积极抢救（如使用抗生素，输白细胞或输 血，适当使用糖皮质激素），常可渡过危险而恢复。,氯氮平（clozapine）,利培酮(risperidone，维思通）,作用特点： 是新近研制并投入临床使用的第二代非典型抗精神病药物。适用于急性和慢性精神分裂症，对阳性症状（幻觉、妄想、思维障碍、敌视、怀疑）和

12、阴性症状（反应迟钝、情绪淡漠、社交退缩、少语）均有效，对认知功能及情感障碍亦有改善作用.目前已成为一线药物。,机制：阻断5-HT2A受体和D2受体。,第二节 抗躁狂症药,躁狂症是躁狂抑郁症的一种发作形式。以情感高涨、思维奔逸、以及言语动作增多为典型症状,发病机制 ：脑内单胺类递质失衡学说 5-HT NA,诊断依据：以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列3项1、注意力不集中或随境转移 2、语量增多 3、思维奔逸、联想加快或意念飘忽的体验 4、自我评价过高或夸大 5、鲁莽行为（如挥霍、不负责任、或不计后果的行为） 6、睡眠需要减少,（一）抗精神病药治疗： 适用于躁狂症病人，尤其是精神运动性兴奋症状明

13、显的病人。常用药物有氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平，一般可口服给药，有明显兴奋症状者可用肌肉注射给药。 （二）锂盐治疗：常用的锂盐制剂是碳酸锂,药物治疗,1、药理作用 治疗躁狂症的首选药。治疗量时对正常人精神活动几无影响，但对躁狂病人则疗效显著，控制躁狂发作，使患者言谈和行为恢复正常。对精神分裂症的躁狂症状亦有较好疗效。,碳酸锂,抑制磷脂酶C及肌醇磷脂系统中磷酸酶的作用，阻抑三磷酸肌醇（IP3）和二酰甘油（DAG）的信使作用（躁狂症时此系统作用明显增加）。,机制：,抑制神经末梢Ca+依赖性NA和DA释放；促进神经细胞对突触间隙中NA的再摄取，增加其转化和灭活，从而使突触间隙中NA浓度降低。,增加色氨

14、酸摄取，促进5-HT的生成和释放，使突触间隙中5-HT浓度增加，锂能使5-HT受体敏感化。,2、用途：躁狂症；精神分裂症阳性症状。,锂盐治疗浓度与中毒浓度相近，安全范围小，治疗有效浓度约为0.81.25mmol/L，超过2mmol/L即可出现中毒。早期表现有震颤，共济失调，进而出现谵妄、意识障碍、惊厥、昏迷，可以致死。老年、肾功不良，脱水和钠摄入不足可促发中毒发生。应用锂盐必须监测血药浓度。,3、不良反应,常见胃肠道症状，乏力，手震颤，口渴多尿，体重增加等。轻者可在用药过程中自行消失，但手震颤与多尿则不会消失。重者需减量或停药。,甲低,第三节 抗抑郁症药,抑郁症：情感障碍精神病的一种，以情绪低

15、落为主 要症状。 类型：心因性或反应性抑郁症； 内源性抑郁症 ； 其他：产后、更年期抑郁症、药源性抑郁症 发作表现：单相型情感障碍以抑郁症为主，双相 型抑郁和躁狂间隔发作。,(1)单胺假说：研究认为抑郁症是由于脑中单胺递质去甲肾上腺素(NA)和5-羟色胺(5-HT)功能不足所致。多巴胺(DA)可能参与抑郁症的发病。,(2)受体假说：在单胺假说的基础上，人们对突触后受体敏感性的改变引起重视，提出抑郁症是脑中NA/5-HT受体敏感性下降。,发病机制,选择性5-HT再摄取抑制剂SSRIs. 氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏草胺、西酞普兰 选择性NA摄取抑制药SARIs. 地昔帕明、马普替林、去甲替林

16、5-HT和NA再摄取抑制药（三环类抗抑郁药TCAs）. 米帕明、阿米替林、多塞平 其他类。米氮平作用于中枢的突触前a2受体拮抗 安非他酮与抑制NA和多巴胺的再摄取有关,药物治疗,特点： 1.是一种强效选择性5-HT摄取抑制药 2.肾上腺素受体、组胺受体、GABAB受体、M受体、 5-HT受体几乎无作用 3.口服易吸收，达峰值时间68h， t1/2为4872h， 血浆蛋白结合率高在肝脏代谢生成有活性的去甲氟 西汀，但半衰期较长。大部份与葡萄糖醛酸结合， 从尿排泄。 4.各型抑郁症，尤老年期抑郁症 5.还用于神经性贪食、减肥及作为戒烟的辅助治疗,一、氟西汀（fluoxetine，百忧解）,特点：

17、1.是一强效NA再摄取抑制药， 2.对DA的再摄取亦有一定的抑制作用。对H1受体有强的阻断作用（有轻度镇静作用，缩短快动眼睡眠（REMS），却延长了深睡眠） 3.阻断受体作用：血压和心率轻度增加，有时也会出现直立性低血压 4.口服快速吸收，26h达到峰浓度，血浆蛋白结合率为90%，Vd为1351L/kg，在肝脏代谢生成具有活性的去甲丙咪嗪，主要在尿中排泄 5.适用于治疗内源性、更年期、反应性及神经性抑郁症。,二、地昔帕明（desipramine，去甲丙米嗪）,三、丙米嗪（米帕明）,1、药理作用,机制：属非选择性单胺再摄取抑制药，机制不明确。目前认为，主要阻断NA、5-HT在神经末梢（前膜）的再

18、摄取，从而使突触间隙的递质浓度增高，而发挥抗抑郁作用。,对正常人，思睡，乏力，注意力不集中，思维能力降低等现象。 对抑郁症患者，能明显提高情绪，精神振奋。连续用药23周后疗效才显著，故不作应急治疗用药。,植物神经系统：抗胆碱作用,心血管系统：血压降低伴有心率加快,2、用途：各种抑郁症。,精神异常反应 老年 或用药过量可出现躁狂兴奋、恐惧症发作。双相型抑郁症可转为躁狂发作。故本品只适用于单相型抑郁症治疗。,3、不良反应,外周抗胆碱反应 本品可阻断M-R，引起口干、便秘、视力模糊等，可致眼压升高、肠麻痹、排尿困难、尿潴留等，前列腺肥大、青光眼患者禁用。,心血管反应 可见心率加快，体位性低血压，剂量

19、过大对心脏有直接抑制作用，可致心律失常，诱发心衰、心梗等；高血压、心脏病患者禁用。,表 三环类抗抑郁症药作用比较,药物 T1/2(h) 抑制单胺类递质再摄取 镇静作用 抗胆碱作用 5HT NA 丙米嗪 924 + + + + 阿米替林 1740 + + + + 多塞平 824 弱 弱 + +,特点： 1.左旋体作用于中枢的突触前a2受体拮抗剂 2.左旋体阻断5-HT2受体，右旋体阻断5-HT3受体，起调节5-HT的功能。 3.左旋体米氮平的抗H1的特性起着镇静作用。 4.几乎无抗胆碱能作用，其治疗剂量对心血管系统无影响。 5.临床上主要用于抑郁症的治疗。 6.个别患者可能出现体位性低血压，躁狂

20、症，惊厥发作，震颤和急性骨髓抑制，米氮平可加重酒精的抑制作用,四、其他：米氮平（mirtazapine，瑞美隆）,安非他酮为新一代抗抑郁药，抗抑郁效能与三环抗抑郁药相似，作用机理可能与抑制NA和多巴胺的再摄取有关。t1/2约1014h时。不良反应比三环抗抑郁药少，几乎没有抗胆碱能作用和镇静作用。该药对尼古丁受体有选择性拮抗作用，其缓释片主要用于尼古丁依赖的脱瘾治疗。不良反应与抑制NA重摄取有关，包括兴奋、激动、失眠及恶心等,安非他酮（bupropion）,镇 痛 药 analgesics,概述,疼痛 疼痛是一种复杂的主观感觉，是机体受到伤害后发出的一种保护反应，常伴有不愉快的情绪反应。 疼痛分类(痛觉冲动发生部位): 躯体痛:身体表面和身层组织-锐痛、钝痛 内脏痛 神经痛,缓解疼痛药物分类(用途),1.镇痛药(成瘾性镇痛药,麻醉性镇痛药):,2.解热痛抗炎药: 3.局麻药和抗抑郁药 4.其它,作用于CNS,选择性抑制或消除痛觉.减轻由疼痛引起的紧张、焦虑等情绪,不影响意识. 镇痛作用强大,反复用易成瘾. 代表药：吗啡,抑制体内前列腺素的生物合成 ，镇痛作用较弱，同时兼有解热、抗炎作用。用