第三节-少阳病兼变证.ppt

1、第三节 少阳病兼变证,一 变证治则 原文 原文 若已吐、下、發汗、溫計，譫語，柴胡湯證罷，此為壞病。知犯何逆，以法治之。（267）,讨论 1 本条承（266）而来，前言太阳传少阳，未经吐下，治当和解，方用小柴胡汤；此言少阳误用汗、吐、下、温针之类而成坏病，不可再与小柴胡汤，而应要“知犯何逆，以法治之”。,2 少阳误治而成变证，变化多端，非止谵语一证，故应遵循“知犯何逆，以法治之”的原则。 3 本条与（16）的基本精神一致。由于桂枝汤和小柴胡汤都是运用广泛的方，所以要重申其诫。,二 柴胡桂枝汤证 原文 傷寒六七日，發熱微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。 柴胡桂枝湯方

2、桂枝一兩半（去皮）芍藥一兩半黃芩一兩半人參一兩半甘草一兩（炙）半夏二合半（洗）大棗六枚（擘）生薑一兩半（切）柴胡四兩 上九味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本雲：人參湯，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黃芩；複如柴胡法，今用人參，作半劑。,讨论 1 支节烦疼：烦，周礼郑玄注“烦犹剧也”。因疼痛而烦不得宁。 2 心下支结：即患者自觉心下支撑结聚。另：支，边也。指其痞结在心下两边部位，即少阳胁肋部位。,3 证治 证： 发热、微恶寒、支节烦疼太阳未罢 微呕、心下支结已入少阳 机：邪入少阳，表证未解。 治：和解少阳，兼以解表。,方：柴胡桂枝汤 桂枝汤（半量）调和营卫，解肌散邪 柴胡汤（半量）和解少阳，

3、宣展气机,5 运用 (1) 有消化系统表现和支节烦疼者； (2) 肝郁有周身疼痛者； (3) 风湿痹证兼胸胁苦满、脉弦等少阳表现者； (4) “肝气窜”：多见于妇女，患者自觉有股气在胸胁脘腹甚至四肢游走窜行，气至之处觉疼痛，多无器质性病变； (5) 本方去大枣，加鳖甲、牡蛎、红花、茜草等软坚化瘀药，治疗慢性肝炎，肝脾肿大及早期肝硬化。 (6) 柴桂温胆定志汤治疗精神抑郁症，即本方合温胆汤、小定志汤（人参、茯苓、菖蒲、远志）。 (7) 治脂膜炎、不安腿综合征。,三 大柴胡汤证 原文 太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯；嘔不止，心下急，鬱鬱微煩者，為未解也，與大柴

4、胡湯下之則愈。（103） 大柴胡湯方 柴胡半斤黃芩三兩芍藥三兩半夏半升（洗）生薑五兩（切）枳實四枚（炙）大棗十二枚（擘） 上七味，以水一鬥二升，煮取六升，去滓，再煎（取三升），溫服一升，日三服。一方，加大黃二兩。若不加，恐不為大柴胡湯。,傷寒發熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。（165） 傷寒十三日，不解，胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱（104） 傷寒十餘日，熱結在裏，複往來寒熱者，與大柴胡湯（136）,讨论 1 方中应有大黄。 2 证治,证： 呕不止，或呕吐而下利胆热胃逆，热 迫津泄 心下急或心中痞硬胃气壅滞 郁郁微烦气机郁滞 尚可见发热汗出，或往来寒热，胸胁苦 满，小便色黄，苔

5、黄少津，脉弦数等。 呕吐的特征：呕吐酸苦水或苦水。 下利的特征：利下污浊臭秽，呈泥状或粘 液状，亦有便秘者。,机：少阳兼阳明里实（胆胃热郁气逆）。 治：和解少阳，通下里实。 方：大柴胡汤 柴、芩和解少阳 大黄、枳实通腑泻实 姜、夏降逆止呕配大黄治腹中实痛（桂枝加大黄汤） 芍药益阴和营配柴、枳调和肝脾（四逆散） 大枣补中益气，调和诸药配芩、枣清热止利（黄芩汤）,3 关于少阳腑证 梅国强教授提出大柴胡汤证为少阳腑证。 腑证的定义是：其病变部位在腑，其证候除通过经脉而有全身反映外，并有在腑之局部反映。,理由有三： 其一，从证候分析，大柴胡汤证之急迫疼痛在心下，尤以胆囊炎患者最为明显，为胆腑热结所致，

6、不同于阳明腑实； 其二，从方药分析，方中用大黄、枳实之目的在于泄热，并非攻下燥屎； 其三，从中西医结合临床实践来看，临床上用大柴胡汤治疗多种急性胆系疾病疗效显著。,4 心中痞 大黄黄连泻心汤按之濡，其脉关上浮 瓜蒂散胸中痞硬，气上冲咽喉不得息 旋复代赭汤心下痞硬，噫气不除 大柴胡汤心中痞硬，呕吐而下利,四 柴胡加芒硝汤 原文 傷寒十三日，不解，胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱，已而微利，此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實也。先宜服小柴胡湯以解外，後以柴胡加芒硝湯主之。（104）,柴胡加芒硝湯方 柴胡二兩十六銖黃芩一兩人參一兩甘草一兩（炙）生薑一兩（切）半夏二十銖

7、（本雲五枚，洗）大棗四枚（擘）芒硝二兩 上八味，以水四升，煮取二升，去滓，內芒硝，更煮微沸，分溫再服。不解，更作。,讨论 1 误治前 伤寒十三日不解病情传变 胸胁满而呕病入少阳 此本（大）柴胡证 日晡所发潮热邪入阳明,2 误治后 已而微利误用丸药下之 潮热里实未去,3 治疗 先宜服小柴胡汤以解外一则因少阳之 邪未解，再则因误攻而大便微利 后以柴胡加芒硝汤主之和解兼通下,4 柴胡加芒硝汤 小柴胡汤和解少阳 芒硝泻热去实，软坚通便,5 与大柴胡汤比较 大柴胡里实甚而正不虚去参草，加枳芍黄 均治少阳兼里实小柴胡汤 柴胡加芒硝里实不甚而正已虚但加芒硝,五 柴胡桂枝干姜汤证 原文 傷寒五六日，已發汗而複

8、下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝幹姜湯主之。（147）,柴胡桂枝幹姜湯方 柴胡半斤桂枝三兩（去皮）幹薑二兩栝蔞根四兩黃芩三兩牡蠣二兩（熬）甘草二兩（炙） 上七味，以水一鬥二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。初服微煩，複服，汗出便愈。,讨论 1 成因： 伤寒五六日，已发汗而复下之汗下失当，邪入少阳，水饮内停。,2 证治： 证： 胸胁满、往来寒热、心烦邪入少阳 小便不利、微结、渴气郁饮停，三 焦阻隔 但头汗出阳郁不宣，蒸腾于上 机：邪入少阳，三焦阻隔，水饮内结。 治：和解少阳，温化水饮。,方：柴胡桂枝干姜汤 柴、芩和解少阳 栝蒌

9、根、牡蛎逐饮生津解结 桂枝、干姜、炙甘草振奋中阳， 温化寒饮 不呕去姜、夏 饮结去参、枣之甘,药效： 初服微烦本证阳郁，初服正气得药力 之助，与邪相争，阳郁求伸； 复服汗出则愈复服，气机宣通，阳郁 得伸，汗出邪去则愈。,3 本方“复服汗出则愈”当与（230）服小柴胡汤后“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”、以及五苓散要求“多饮暖水汗出愈”联系起来理解，可见汗出是祛邪的途径，也是人体气机宣畅的标志。,4 运用 肝胆湿热气郁胁痛胀满，脾阳不足腹胀便溏，津液不足口渴等并见者。 少阳兼太阴脾虚寒证，既有口苦口渴，心烦胁痛等肝胆湿热之证；又有便溏腹胀纳差等脾胃虚寒之象。 有些慢性肝炎、迁延性

10、肝炎，右胁放射性疼痛上至肩胛，下至腰部，或见右肩与手指麻木，下午腹胀，脉弦而缓，可用本方。 糖尿病口渴欲饮，又见少阳主证者，也可用本方。,六 柴胡加龙骨牡蛎汤 原文 傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。(107),柴胡加龍骨牡蠣湯方 柴胡四兩龍骨黃芩生薑（切）鉛丹人參桂枝（去皮）茯苓各一兩半半夏二合半（洗）大黃二兩牡蠣一兩半（熬）大棗六枚（擘） 上十二味，以水八升，煮取四升，內大黃切如棋子，更煮一兩沸，去滓，溫服一升。本雲：柴胡湯，今加龍骨等。,讨论 1 证治 证： 胸满少阳经气不利 烦、谵语胆火上炎，扰乱心神，轻者则烦， 重则谵语 惊误下胆

11、虚则惊，（264）谓“吐下则悸而惊” 小便不利枢机不利，三焦阻隔 一身尽重，不可转侧阳气内郁，不得宣达,机：少阳误下，致阳气内郁，胆气虚怯， 心神被扰。 治：和解少阳，宣通阳气，益气壮胆， 泻热宁心。,方：柴胡加龙骨牡蛎汤 小柴胡汤和解少阳，扶正祛邪 桂枝宣通阳气 龙骨牡蛎铅丹和小柴胡汤合用益气壮 胆，重镇安神 大黄泻热宁心 茯苓合桂枝通阳化，合小柴胡汤疏利 三焦，并宁心 去炙甘草因有阳气内郁，气机不畅， 故去甘缓壅滞之品,2 铅丹 铅丹为四氧化三铅（Pb3O4）,可坠痰，重镇安神，但因其含重金属铅，故现已少用，可用生铁落、磁石、琥珀末等替代。 3 运用 下肝胆之惊痰，以之治癫痫、心悸等。现在

12、主要用于治疗肝胆失调之心悸癫痫等。 凡少阳兼神志症状者，都可考虑用本方。,4 病机 本条开头为“伤寒八九日，下之”，结合（264）“少阳中风不可吐下，吐下则悸而惊”来理解，此时的误下应是在伤寒传至少阳以后，因为病在少阳即胆和三焦，少阳本该用小柴胡汤和解，反而误用下法，则伤及胆气使胆不主决断而惊；三焦不主决渎则小便不利；胆失疏泄，三焦不畅，气机郁滞则一身尽重，不可转侧；胆郁相火上炎，扰乱心神则烦、谵语。所以本证的病机脉络清晰，并不复杂。,七 热入血室 原文 婦人中風，發熱惡寒，經水適來，得之七八日，熱除而脈返身涼，胸脅下滿如結胸狀，譫語者。此為熱入血室也。當刺期門，隨其實而取之。（143）,婦人

13、中風七八日，續得寒熱，發作有時，經水適斷者，此為熱入血室。其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之。（144） 婦人傷寒，發熱，經水適來，晝日明瞭，暮則譫語如見鬼狀者，此為熱入血室。無犯胃氣及上二焦，必自愈。（145）,讨论 1 血室：指胞宫，即子宫。 2 热入血室：即邪热内陷，结于血室。其病得于经期，因血室空虚，乘虚而入。因其证如结胸状，故有人称为“血结胸”。,3 证治 （143）刺期门法： 妇人中风，发热恶寒表证 经水适来，得之七八日血室空虚 热除而脉迟身凉热入于里，结于血室， 脉道阻滞 胸胁下满如结胸状肝主藏血，血室瘀滞， 肝脉不利 谵语血热上扰 刺期门，随其实而泻之肝之幕穴，泻其邪热,（144）小柴胡汤法： 妇人中风表证 七八日