肺炎相关指南的解读#专业参考

1、,肺炎相关指南的解读 合肥市第一人民医院 徐丙发,一、肺炎概述,肺炎：是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。,概 述,支气管炎：是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。,红线上部：支气管炎 红线下部：肺炎,流行病学： 发病率增加：社区获得性肺炎CAP:12/1000人口； 医院获得性肺炎HAP:510/1000住院患者； 病死率增加（门诊1%5%，住院12%）； 重症患者增加（入住ICU约40%）。 病因： 感染：细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、寄生虫等； 其他：理化因素、免疫损伤、过敏及药物等。,病例特点： 患者，女，28岁； 咳嗽咳痰伴发热10天； 10天前受凉

2、后出现咳嗽咳痰，少量黄痰，轻度鼻塞流涕；伴畏寒发热，体温达38。在社区医院静滴消炎药（具体不详）无好转，遂来我院。 查体：双肺呼吸音粗，两下肺可闻及少许湿罗音。 门诊胸片示两下肺炎。 初步诊断：肺炎。 治疗原则：抗感染、止咳、对症支持治疗等。,病 例,肺 炎,？,？,病因,？,诊断？,治疗？,病因分类 细菌性肺炎 非典型肺炎 真菌性肺炎 病毒性肺炎 其他病原体肺炎 非病原体性肺炎 解剖分类 大叶性肺炎 小叶性肺炎 间质性肺炎 患病环境分类 社区获得性肺炎 医院获得性肺炎,分 类,病因分类,1. 细菌性肺炎 革兰阳性球菌：如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌。 革兰阴性杆菌：如流感嗜血

3、杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属等。 厌氧菌如棒状杆菌、梭形杆菌等。,2. 病毒性肺炎：如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、巨细胞病毒等。 3. 非典型肺炎：由肺炎支原体、衣原体、军团菌。 4. 真菌性肺炎：如白色念珠菌、曲菌、放线菌等。 5. 其它病原体所致肺炎：如立克次体、弓形体、原虫、寄生虫。 6. 其他：理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。,1. 大叶性（肺泡性）肺炎,解剖分类,2. 小叶性（支气管性）肺炎,3. 间质性肺炎,指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。（入院前或入院前两天感染） 主要致病菌仍为

4、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌。,患病环境分类,1. 社区获得性肺炎（CAP）：,患者入院时不存在、也不处于潜伏期，入院48小时后在医院（老年护理院、康复院）内发生的肺炎。 居医院感染前3位（肺部、尿路、伤口）； 多继发于有各种原发疾病的危重患者； 革兰阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌等 肺炎球菌（30%） 金黄色葡萄球菌（10%）,2. 医院获得性肺炎（HAP）：,CAP与HAP的区别,CAP： 住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症 HAP： 住院48小时以后出现的肺部炎症 CAP与HAP的发生率：78 ：1,二、社区获得性肺炎（CAP）,1.

5、CAP流行病学,住院率 1735 死亡率 门诊病人 15% 住院病人 624%，平均12% 入ICU病人2257%，接近40%,现 状,变 迁,人口老龄化,老年CAP患者逐年增多,老年CAP患者常存在误吸,吸入性肺炎患者逐年增多,支原体、衣原体等非典型病原体检出手段改进,非典型病原体检出率逐年增加,抗菌药物广泛应用,细菌耐药率逐年增加,2. CAP病原体,中国城市成人CAP病原谱流行病学调查（2005年报告）,青壮年、无基础疾病患者：肺炎链球菌（一代头孢）、肺炎支原体（呼吸喹诺酮）、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌。 老年人（医学指70岁以上）或有基础疾病患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆

6、菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。 需要住院患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒。 重症患者：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等。,社区获得性肺炎诊断和治疗指南 (中华医学会呼吸病学分会2006),三兄弟 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 三姐妹 肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,嗜肺军团菌,肺炎支原体,肺炎衣原体,3. CAP临床表现,咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热、神志不清、乏力等 气促、爆裂声、鼾音、肺实变体

7、征、胸腔积液体征 肺外蔓延的感染（关节炎、心内膜炎、腹膜炎、脑膜炎等）,不同病原菌感染所致肺炎的临床特点,肺炎链球菌肺炎：急起高热，咳铁锈色痰或脓痰。 葡萄球菌肺炎：全身中毒症状明显、咳脓痰或脓血痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭。 肺炎克雷伯杆菌肺炎：咳砖红色胶冻样痰，可出现肺脓肿。 铜绿假单胞菌肺炎：咳黄绿色脓痰，可伴神经精神症状、肺脓肿。 厌氧菌肺炎：痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多有原发病及诱因。,4. CAP诊断,(1) 症状：新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。 (2) 发热。 (3) 体征：肺实变体征和(或)湿性罗音。 (4) 实验室检查：W

8、BC10109/L或4109/L（免疫低下病人），伴或不伴核左移。 (5) 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上14项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、肺栓塞、肺血管炎等（鉴别诊断），可建立临床诊断。,5. CAP 治 疗,抗感染治疗 对症支持治疗 镇咳、平喘、营养支持等 并发症处理,抗感染治疗,经验 治疗 抗病原 体治疗,考虑以下情况,社区获得性/医院获得性 有无基础病 免疫状态 是否重症肺炎,初始经验性抗感染治疗（1）,初始经验性抗感染治疗（2）,治疗评价：1、2、3、7 days,接受了起始正确抗生素治疗的患者，临床参数的改善在第一周最为

9、明显 超过7天的抗生素治疗后，在体温、WBC、氧合等方面极少有进一步的改善 前3天的改善与住院生存率相关 缺乏临床改善，尤其动脉氧合，预示死亡率的增加,CAP初始治疗后评价和处理,31,专业参考,CAP初始治疗后评价和处理,初始治疗有效（4872h）：体温下降、呼吸道症状改善，白细胞恢复和胸片病灶吸收一般出现比较迟。另外需考虑病人情况，如肺部干湿罗音好转等。 处理： 1）继续原有抗菌治疗，不一定考虑病原学检查结果。 2）胃肠外给药可改用同类或抗菌普相近或对病原菌敏感的口服制剂，采用序贯治疗。,32,专业参考,初始治疗无效（72h后）：症状无改善或一度改善又恶化。 原因分析： 药物未覆盖致病菌或

10、细菌耐药（eg 大万能） 特殊病原体感染（eg 立克次体） 并发症或存在影响疗效的宿主因素 非感染性肺病误诊肺炎（eg 药物热）,33,专业参考,处理： 1）药物未能覆盖致病菌或细菌耐药：结合痰培养结果，调整抗感染药物并重复病原学检查。 2）特殊病原体感染（如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、SARS和人禽流感等）：重新分析有关资料并进一步检测，明确病原学诊断并调整治疗方案。 3）出现并发症（如脓胸）或存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害），应进一步检查和确认，进行相应处理。 4）CAP诊断有误：重新核实CAP诊断，明确是否为非感染性疾病。,34,专业参考,给药时间越早，CAP患者死亡率越低,入院4小时

11、内即给予抗菌药物治疗可显著降低CAP患者死亡率、缩短住院时间。,Peter M. Houck et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44.,一项对1998年7月到1999年3月的18209例住院CAP患者进行的研究，,专业参考,肺炎链球菌肺炎,是由肺炎链球菌感染所引起。 常见，约占院外感染肺炎的半数。 起病急骤，临床以高热、寒战、咳嗽、 血痰及胸痛为特征，青壮年男性多见。 近年来不典型。,肺炎球菌寄生在口鼻咽部,在某些诱因作用下入侵致病,发病机制,诱 因 导致局部/全身免疫功能低下 病毒感染 酗酒、淋雨、过度劳累 合并基础疾病 秋冬季,初始经验用药 根据药敏

12、结果调整 首选青霉素G静脉滴注，每68小时1次。 青霉素过敏者，轻者可用红霉素、林可霉素， 重症患者亦可改用其他如头孢唑啉钠、氟喹诺酮类、头孢噻肟、头孢曲松等。 多重耐药菌株感染可用万古霉素。 抗菌药物疗程通常为57天，或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日。,抗感染治疗,多见于原有全身疾病或慢性肺部疾病的患者；或皮肤疖、痈的细菌入血。 病菌可来源于呼吸道或血液。 分为金黄色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌两类。 致病物质主要是毒素与酶。 致病力可用血浆凝固酶来测定。 耐甲氧西林金葡菌株（MRSA）的出现。,金黄色葡萄球菌肺炎,葡萄 球菌,耐甲氧西林 葡萄球菌（MRSA）,对甲氧西林

13、 敏感葡萄球菌 （MSSA）,表皮 葡萄球菌,金黄色 葡萄球菌,所有葡萄球菌对普通青霉素耐药率接近100%，故不考虑使用,万古霉素,一代头孢 氨基糖苷类,病情相对较轻 但容易耐药,病例特点： 患者，女，28岁，急性病程； 咳嗽咳痰伴发热10天； 患者10天前受凉后出现咳嗽咳痰，少量黄痰，轻度鼻塞流涕；伴畏寒发热，体温不超过38。在社区医院静滴消炎药（具体不详）无好转，遂来我院。 门诊胸片示两下肺炎。 查体：双肺呼吸音粗，两下肺可闻及少许湿罗音。 初步诊断：肺炎。 治疗：抗感染-头孢替安 2g bid + 莫西沙星 0.4g po qd,病 例,三、医院获得性肺炎,医院获得性肺炎（HAP）：入院

14、时不存在也不在潜伏期，在入院48h后发生的肺炎。 呼吸机相关性肺炎（VAP）：气管插管48-72h后发生的肺炎，也包括停止机械通气或去除人工气道48hr之内出现的肺炎。某些HAP病情加重而需要插管其处理与VAP相似。 医疗机构相关肺炎（HCAP）:下列肺炎病人 最近90天因急性病在医院住过2天以上； 居住在护理之家或长期护理机构（养老院或者康复治疗机构）； 本次感染前30天内接受过抗生素静脉输注治疗或化疗 在医院或门诊部接受透析治疗。,1. HAP概念,HAP发生率5-10例/1000次住院，气管插管后HAP发生率可增加620倍 HAP占ICU感染总数25，占ICU抗生素使用量50 在美国医院

15、内感染中列第2位；发生HAP后住院时间延长79天/患者，医疗花费增加5万美元 病死率3070%。 我国HAP发病率1.3%3.4%， 是第一位的医院内感染(占29.5%),2. HAP的流行病学数据,HAP/VAP分期,American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respirato

16、ry and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416,3. HAP常见致病菌,早发性HAP可能病原体： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 MSSA（甲氧西林敏感金葡菌） 抗生素敏感的肠道G杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌,迟发性HAP可能病原体： 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+) 不动杆菌属 MRSA （耐甲氧西林金葡菌） 嗜肺军团菌,临床分离菌主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌，其中，铜绿假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位,David R Park. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6

17、): 742-765,HAP/VAP临床分离菌特点,发病机制,宿主与微生物间的平衡向有利于细菌定植和向下呼吸道侵袭的方向发展,危险因素,宿主因素： 老年、严重的基础疾病、免疫抑制、器官移植、恶性肿瘤和营养不良。 以前曾使用广谱抗生素、制酸药物、激素。 呼吸系统的正常防御和廓清功能受损：气管插管、外科手术、疼痛损害咳嗽反应、限制病人活动。 延长机械通气时间，增加与受污染的呼吸治疗仪或医务人员带菌的手接触的机会。,促发吸入和返流的因素：气管插管、留置胃管、仰卧位，意识障碍。 细菌进入下呼吸道的主要途径 口咽部定植细菌的吸入 气管插管球囊上方积聚细菌的吸入 胃肠道和鼻窦作为口咽及气管定植菌储藏库仍有

18、争议 血源性感染播散和胃肠道细菌移位在HAP发病中罕见。,HAP发生的危险因素,在高危因素构成中抗菌药物使用最多见， 其次为机械通气和入住ICU,胡必杰, 魏丽, 张秀珍,医院获得性肺炎发病时间对病原构成影响的回顾性队列研究. 中华结核和呼吸杂志, 2005, 28(2): 112-116,发生率（%）,预 防,尽量减少机械通气时间，减少镇静剂的使用； 经口气管插管：可减少鼻窦炎、HAP的发生； 保持气管插管气囊压力20cmH2O30cmH2O，声门下分泌物持续吸引； 限制镇静剂和麻醉剂使用，降低对咳嗽反射的抑制作用； 警惕呼吸机管路内冷凝水反流，但无需频繁更换管路。,半卧位（上胸抬高45）

19、早期肠内营养，高危患者可幽门后喂养 肠外营养：增加CRI的危险，可使小肠纤毛丧失、肠道细菌移位 早期EN（插管后1d）比晚期EN（插管后5d）发生VAP的危险高 口腔局部：洗必泰；选择性肠道去污染（SDD）可减少HAP发生，但是耐药菌比例增高，不推荐,4. HAP诊断标准,（1）新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病症状加重，并 出现咳脓痰，伴或不伴胸痛。 （2）发热。 （3）肺实变体征或/和湿罗音。 （4）白细胞10109/L，或4109/L，伴或不伴核左移。 （5）胸片示片状浸润影或间质改变，伴或不伴胸腔积液。 （6）起病时间、地点符合院内感染。 以上14项任一项加第5、6项，并除外肺不张、心

20、力衰竭和肺水肿、肺血栓栓塞症、ARDS等疾病者，可临床诊断HAP。,中华医学会呼吸分会1999年制定,临床诊断,临床诊断的目的 是否患有肺炎 确定肺炎的病原学,症状：新出现咳嗽、咳痰或咳嗽、咳痰性状显著改变；痰呈脓性；发热；WBC以中性粒细胞升高； 体征：新出现肺部罗音或罗音显著增加； 影像学诊断：X线显示新的肺炎性改变； 病原学诊断 没有气管插管的患者要得到确实的病原学诊断困难，大多数临床资料还是来自VAP的研究 组织学诊断,影像学两项临床表现,病原学诊断,痰液收集方法 自主咳痰 气管内吸痰 经口鼻吸痰 经人工气道吸痰 纤维支气管镜吸痰,痰液筛选的标准： 痰液涂片镜检 鳞状上皮细胞25个/

21、低倍视野 鳞状上皮细胞：白细胞1:2.5； 免疫抑制和粒细胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或锥状上皮细胞与白细胞同时存在，白细胞数量可以不严格限定,肺部感染痰液标本的检测,肺泡灌洗液 阳性率50%,痰培养 阳性率8%,PATERSON, SINGH Medicine 1999; 78:123,60,5. HAP的抗感染治疗,HAP的抗感染治疗,经验性抗生素治疗 适当、迅速，包括适当的抗生素、适当的剂量和适当的给药方式 一开始选择不当，待细菌学结果回报后再调整，病死率不会下降 选择原则： 本单位细菌流行病学监测结果 有无多重耐药菌（MDR）感染的危险,有无MDR的抗生素选择,可疑HAP, VAP or HCAP,下呼吸道分泌物培养（定量或半定量） & 组织活检,临床效果改善与否 48 -72 Hours,针对性选择抗生素，治疗78天后再评估,寻找其他病原菌，是否存在其他合并症，其他诊断或其他部位的感染,D