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山东省医师执业注册健康体检表二 年 月 日山东省卫生厅制照 片姓 名: 性 别: 出生年月: 民 族: 医师资格证书号码： 拟受聘医疗机构 名 称： 地 址： 邮 编： 联系电话： 承检医院： 注：本页内容由申请注册本人填写；承检医院需在体检着照片上盖医院公章。基本情况及主要病史体重： kg 身高： cm血压： kpa 心率： 次/分 脉搏： 次/分药物史： 嗜好：家族或遗传病史：既往病史：医师意见： 医师签名：内科心：肺：肝：胆：脾：胃：肾：精神、神经：医师意见（初步诊断）： 医师签名：外科头颈：淋巴结：四肢：脊柱：胸、腹：乳房：肛门：泌尿生殖：皮肤粘膜：医师意见（初步诊断）： 医师签名：神经科颅神经：病理反射：运动神经：感觉：医师意见（初步诊断）： 医师签名：五官科视力： 左： 右： 眼底：其他眼疾：听力： 左： 右： 耳道：鼓膜： 其他耳疾：口腔粘膜： 鼻窦：扁桃体： 咽喉：医师意见（初步诊断）： 医师签名：辅助检查血常规： 尿常规：肝功： 乙肝表面抗原：胸透：心电图：腹部b超（肝、胆、胰脾、肾）：医师意见（初步诊断）： 医师签名：体检结论主检医师签字： 年 月 日 （承检医院公章）注册机关意见注册机关盖章 年 月 日注：1、表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改

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