肾输尿管结石病历

姓 名****年 龄61岁住 址****出生日期工作单位：暂无详细地址联系人****入院日期病史申诉者：本人过敏史（—）

性 别：男民 族：汉族婚 姻：证件号码：职 业：-联系电话：-关 系：本人病历完成日期可靠程度：可靠入院记录主诉：右下腹疼痛3剧2小时。现病史己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊，效差。并出现右侧小腹阵发性胀痛（放射至同收入我科患者于入院2小时前突然出现右侧小腹剧烈锐疼并向会阴部放射伴有恶心、小便频数，无呕吐，表情痛苦。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，小便频数，大便正常。体重无明显减轻。即往史献血史；无药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无疫水疫区接触史；无其它特殊不良嗜好婚姻史：适龄结婚，配偶与子女均体健，家庭夫妻和睦。家族史：性疾病病史。体格检查T37.℃P64次/分R18/分BP130/80mmHg发育正常营养良好卷曲体位查体合作全身皮肤粘膜无黄染未触及肿大淋巴结间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，率64次/（+理反射未引出。专科检查腹软，右下腹压痛无反跳痛，无腹肌紧张，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，右肾区叩击痛阳性（+，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。辅助检查血常规：RBC3.96×1012/LWBC6.8×109/LHb123g/LPLT:183×109/L。尿常规：WBC(+);RBC(+)腹部彩超示：1.肝内稍高回声；2.双肾小结石并右肾轻度积水。心电图示：心电轴正常。初步诊断：1.输尿管结石2.肾结石2017-05-0211:00

医师首次病程记录患者***男61痛3剧2片和芬必得胶囊，效差。并出现右侧小腹阵发性胀痛（放射至同侧会阴部）腹疼时即感小解，量少。为求治疗，遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结石”病收入我科。患者于入院2减轻。查：T0℃P4次/分R8次/分P。发育正常，营养良好，卷率64次/+生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查（+辅助检3.96×112/LWBC6.8×109/LHb123g/LPLT:183×109/L。尿常规：WBC(+);RBC(+)腹部彩超示1肝内稍高回声2.双肾小结石并右肾轻度积水心电图示心电轴正常初步诊断：1.输尿管结石2.肾结石诊断依据1.2.阴伴尿频2.尿常规WBC(+);RBC(+)3根据B诊疗计划1.患者入院后完善各项相关检查2.3.中成药活血化瘀，利尿通淋排石；4.支持及对症疗法。医师：2017-05-03 8:00今日查房，患者自诉腰部胀痛下腹疼痛存在。查体：体温正常，神志清，精神一般，较多。余无不适。继续抗炎治疗。医师：2017-05-5 8:00今日查房，患者自诉腰部胀痛不适，下腹疼痛缓解。查体：体温正常，神志清，精神一次数较多。余无不适。医嘱:山崀菪碱针剂，继续抗炎治疗。医师：2017-05-8 8:00今日查房，患者诉腰部胀痛不适，下腹疼痛较昨日好转。查体：体温正常，神志清，精神一般，生命体征平稳，心肺功能无异常，服软，肝脾肋下未触及，睡眠一般，大便正常小便次数较多。余无不适。继续抗炎治疗。医师：2017-05-11 09:30今日查房,患者诉腰痛，下腹疼痛症状消失，伴随症状亦消失。小腹未再有胀痛感。查软无压痛，睡眠改善，二便已正常。患者病情恢复顺利，办理出院手续。医师：出院记录姓名：**** 入院日期：2017-05-02性别：男 出院日期年龄：61岁 住院天数：9天入院情况：患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛，可忍受，误以为是腰肌劳损自己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊，效差。并出现右侧小腹阵发性胀痛（放射至同侧会阴部）腹疼时即感小解，量少。为求治疗，遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结石院2数大便正常血常规RBC3.9×1012/LWBC6.8×109/LHb123g/LPLT:183×109/L。尿常规WBC(+);RBC(+)腹部彩超示1.肝内稍高回声；2.双肾小结石