ct诊断报告书写标准规范审核新规制度及作业流程

CT/MRI诊疗汇报书写规范、审核制度及步骤一、颅脑和五官CT或MRI诊疗汇报1、颅脑：（1）颅骨骨质情况。（2）脑沟、脑池情况。（3）脑回、脑灰质和脑白质情况。（4）脑室大小、形态，位置和移位情况。（5）中线结构是否移位情况。如发觉病灶则应关键描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号改变等情况。2、眼眶：（1）眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁。（2）眶裂和视神经管。（3）眼球：大小、形态和内部结构情况。（4）视神经情况。（5）眼外肌和眶内脂肪间隙情况。（6）如有增强片应注意眼上部静脉和眼动脉请况。（7）眶周围鼻窦窦和颅内情况。3、耳和颈骨：（1）外耳道情况。（2）中耳：包含上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况。（3）内耳：包含耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。（4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖和乳突气房情况。（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦和周围区域骨质情况。4、鼻和副鼻窦（1）鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。（2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。（3）鼻腔内和各组副鼻窦内密度或信号有没有异常。（4）鼻后孔及周围结构如眼眶，上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况。二、颈部CT或MRI诊疗汇报1、鼻咽部：（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔侧壁和顶壁、咽隐窝等情况。（2）咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。（3）咽后间隙情况。（4）咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙和茎突后咽旁间隙情况。（5）鼻咽部周围骨质结构情况。2、喉部：（1）声门上区：会厌、杓会厌皱襞，假声带等情况。（2）声门区：真声带，喉室腔等结构情况。（3）声门下区情况。（4）甲状腺和甲状旁腺情况。（5）舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。（6）喉旁间隙和喉周结构及颈部其它结构有没有异常情况。3、颈部：（1）脏器区情况：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部和气管及下咽部结构有没有异常．（2）两侧外侧区情况：有没有占位灶。（3）颈后区情况：有没有占位肿块情况。4、涎腺：（1）腮腺大小。形态、位置、密度或信号有没有异常情况，有没有占位情况。（2）颌下腺大小、形态、位置、深度或信号有没有异常，增强后情况。有没有占位灶。三、胸部CT或MRI诊疗汇报1、气管：主气管及其各分支情况。2、肺门：肺门结构，血管和淋巴管情况。3、肺野：肺叶、肺段、肺小叶情况，发觉病灶应关键描述。4、胸膜：壁侧和纵隔胸膜及叶间胸膜情况。5、纵隔：大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结情况。6、胸壁：骨骼骨质结构和软组织情况。7、横膈情况。四、心脏CT或MRI诊疗汇报1、心肌：厚度、密度或信号有没有异常情况。2、心内膜情况。3、心房：大小、形态有没有异常情况。4、心室：大小、形态、肌小梁等情况。5、心瓣膜情况。6、心包情况。7、肺动脉主干和肺静脉主干情况。8、冠状动脉情况。9、心脏内血流情况。五、腹部CT或MRI诊疗汇报1、肝脏、胆囊：（1）肝脏外形和各叶百分比有没相关调。（2）肝门结构、肝内胆管和总胆管情况。（3）肝内动静脉（包含门脉）主干和分支情况。（4）肝脏增强前后密度或信号改变情况，尤其注意增强后各期扫描包含延时扫描其密度或信号改变情况。（5）胆囊大小、形态、胆囊壁、囊内有没有占位情况。（6）腹腔内及周围脏器情况。2、胰腺：（1）胰腺包含钩突、头、体、尾部大小、形态情况。（2）总胆管下端和胰管情况。（3）胰腺增强前、后密度或信号改变措况。（4）胰周有没有异常情况。（5）扫描区域内动、静脉、淋巴结情况。（6）周围脏器情况。3、脾脏：（1）脾脏大小、形态、密度或信号均匀度怎样等情。（2）增强前、后密度或信号改变情况。（3）脾门和脾周围结构情况。4、肾脏和肾上腺：（1）肾上腺大小、形态、密度或信号有没有异常改变情况。（2）肾脏外形、大小、肾皮质和髓质结构情况。（3）增强前后肾上腺和肾脏密度或信号改变情况。（4）肾盂、肾盏和输尿管上段情况。（5）肾周间隙、肾筋膜、肾周血管和淋巴组织和肾周各脏器。六、盆腔CT或MRI诊疗汇报1、男性盆腔：（1）膀胱：包含大小、形态、位置、膀胱壁厚度等情况。（2）精囊情况。（3）前列腺情况。（4）直肠情况。（5）盆腔各脏器问脂肪间隙情况。（6）盆腔内其它组织情况。（7）盆腔骨质结构情况。2、女性盆：（1）膀胱情况。（2）子宫、阔韧带、附件等脏器情况。（3）宫颈、阴道情况。（4）直肠情况。（5）盆腔各脏器间脂肪间隙情况。（6）盆腔内其它组织情况。（7）盆腔骨质结构情况。七、脊柱、脊椎CT或MRI诊疗汇报：l、各椎体包含椎体、椎弓根、椎板。关节突、横突、棘突各部骨质结构，密度或信号有没有异常情况。2、各椎间盘结构、形态、密度或信号有没有异常情况。3、椎管形态、结构情况：有没有占位灶。4、脊膜情况。5、脊髓外形、位置、密度或信号有没有异常改变情况。6、椎管内如有占位灶，增强前后密度或信号改变情况。八、四肢关节、骨骼CT或MRI诊疗汇报：1．骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质结构情况。2、关节面、关节软骨、半月板等结构情况。3、关节腔情况。4、关节滑膜、滑膜囊情况。5、软组织情况。

发觉病灶则要求关键描述部位、大小、形态、边缘、累及或浸润周围结构情况，增强前后密度或信号改变情况。

汇报审核制度1．核片医师必需由取得主治医师职称二年以上医师担任,完成当日诊疗汇报审核.2．核片医师对每份摄片必需查对“申请单，片头，汇报”三者姓名，性别，年纪检验号，科别住院号/门诊号，病房号/床号，检验日期，核片日期和书写汇报医师署名。急诊检验还需要包含检验时间和临时汇报时间。3．核片医师对每份摄片必需查对检验名称，部位和方法是否达成相关申请和经治医师提出要求（针对性要强）。认为不妥者需立即和主管该病员经治医师联络商榷（亲自联络或请书写汇报医师实施）。4．核片医师在审核汇报过程中应注意修正错误或不妥专业描述用语，和描述和诊疗结论一致性，尤其是影像学诊疗正确性。必需时提出加做和/或重做