临床营养支持治疗课件

临床营养支持治疗

临床营养支持治疗正常人体所需的营养素营养素的定义：食物中可被人体消化吸收的、对人体有益的化学物质临床营养支持治疗营养素碳水化合物蛋白质脂肪维生素微量元素水电解质临床营养支持治疗机体能量储蓄及消耗机体能量储蓄主要是糖和脂肪

人体能量的需要常常以非蛋白热量来计算生理卡价：1g产能营养素在体内氧化所产生的热量糖类生理卡价为4kcal，脂肪生理卡价为9kcal

临床营养支持治疗正常人体能量的需求

能量的计算

碳水化合物：提供35%~70%的非蛋白质热量

脂肪：脂肪供能占能量的20%~30%，应激状态可高达50%

蛋白质：每日的基础需要量为0.8-1.0g/kg，相当于氮量0.15g/kg，但其需要量可能随代谢的变化而提高到每日2g/kg，甚至更高。（1g氮=6.25g蛋白质）氨基酸是蛋白质的基本单位，提供最直接、最有效的氮源

非蛋白质热量（Kcal）与氮量（g）的比例一般应保持在100~150：1临床营养支持治疗以Horris-Benedict公式作为临床上计算机体基础能量消耗（BEE）的经典公式

男：BEE（kcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女：BEE（kcal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H–4.6756AW：体重，kg；H：身高，cm；A：年龄，年临床营养支持治疗人体营养状况的评价

营养评价

代谢评价

临床营养支持治疗营养评价内容

.体重体重指数（BMI）

三头肌皮褶厚度（TSF）

肌酐身高指数（CHI）

血清蛋白

细胞免疫功能

主观症状

临床营养支持治疗体重过度降低或增加均可视为营养不良，其评判标准为在6个月内因非主观原因比平时体重降低或增加10%左右，或比过去一个月的体重降低或增加5%，或体重为理想体重的±20%。其中体重增加可能係水潴留所致，而实际瘦组织群量仍减少，其次也可为肥胖所致

临床营养支持治疗BMI=体重（kg）/[身高(m)]2。亚洲人正常值为18.5~23，＜18.5为偏瘦，23.1~25为超重，＞25为肥胖

临床营养支持治疗尿肌酐排泄量与体内骨骼肌量相关，可用于判断体内骨骼肌分解程度。

24h尿肌酐排出量（mg）CHI（%）=

×100%

相应身高的理想24h尿肌酐（mg）临床营养支持治疗不同的血清蛋白质的半衰期各不相同，白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白和纤维连接蛋白的半衰期分别为20天、8天、2天和15~20小时。半衰期短的血清蛋白质水平的变化更有助于反映短期内营养状况的变化

临床营养支持治疗代谢评价内容

氮平衡和整体蛋白质更新率的测定

重要脏器功能：尤其肝、肾的代谢功能

葡萄糖和脂肪的代谢：当营养干预后，应严密监测血糖水平和脂肪廓清情况

临床营养支持治疗氮平衡（g/d）=24小时摄入氮量-24小时排出氮量，24小时排出氮量可经凯氏定氮法测定24小时排出物中的含氮量，也可按[24小时尿尿素氮+3]计算

临床营养支持治疗营养不良的诊断

临床营养支持治疗营养不良的分类和特征

成人消瘦型营养不良

低蛋白血症型营养不良

混合型营养不良

临床营养支持治疗肠外营养

定义：经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养

临床营养支持治疗适应征

蛋白质-热卡营养不良

胃肠道功能障碍

急性胰腺炎

肠梗阻、肠瘘、短肠综合征、炎性肠道疾病

高分解代谢状态：如：严重感染、烧伤、创伤围手术期抗肿瘤治疗期间低体重出生儿7天以上不能进食者

临床营养支持治疗禁忌征

胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者

不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人

需急诊手术、术前不可能实施营养支持者

心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者

临床营养支持治疗肠外营养制剂

糖类脂肪乳氨基酸维生素无机盐微量元素

临床营养支持治疗根据脂肪酸分子结构中碳原子数的不同中链脂肪乳（MCT）：由6~12个碳原子组成

长链脂肪乳（LCT）：内12个以上碳原子组成

短链脂肪乳：仅由2~4个碳原子组成临床营养支持治疗根据有无双键及双键的数目将脂肪酸分为饱和脂肪酸（无双键）

单不饱和脂肪酸（含1个双键）

多不饱和脂肪酸（含2个和2个以上双键）临床营养支持治疗LCTMCT能提供必需脂肪酸

不能提供必需脂肪酸

需依赖肉毒碱作载体进入线粒体代谢

不需依赖肉毒碱直接进入线拉体

氧化代谢速度慢

快速氧化（增加机体耗氧）

长期应用可蓄积于网状内皮细胞不易在肝脏中蓄积肝脾组织内可有脂肪色素沉着

应用纯MCT可引起代谢性酸中毒和神经毒性

抑制机体免疫功能

改善免疫功能

英脱利匹特包括（10%、20%、30%）

适用于肝功能不全、肉毒碱缺乏的危重病人、新生儿

临床营养支持治疗中、长链混合脂肪乳：将MCT、LCT按一定比例进行物理混合后形成的脂肪乳剂，可达到扬长避短的效果，适用于感染、创伤等危重病人，肺功能障碍、肝功能不全者（代表药：力能、力保肪字）

结构脂肪乳：将MCT、LCT整合到同一个甘油分子上，由MCT提供能量，LCT提供必需脂肪酸，在代谢时，由于MCT和LCT以1：1的比例释放，不会因为MCT容易被机体代谢而造成LCT的蓄积，适用于血脑屏障破坏者

含橄榄油的脂肪乳：含有更多的具生物活性的α-生育酚，减少脂质过氧化，维护免疫功能

含鱼油的脂肪乳：富含ω3多不饱和脂肪酸，有助于降低心血管疾病的危险性，减少血小板活化，防止肿瘤生长，提高免疫功能

临床营养支持治疗英脱利匹特(Intrallipid)成分10%20%30%大豆油100g200g300g卵黄磷脂12g12g12g甘油22g22g16.7gPH6.0-8.56.0-8.56.0-9.0渗透压300mosm/L350mosm/L310mosm/L能量1100kcal2000kcal3000kcal临床营养支持治疗力能中-长链脂肪乳成分10%20%精制豆油50g100g中链甘油三脂50g100g甘油25g25g卵磷脂6g12g总能量1030kcal1950kcalPH6.5-8.86.5-7.0渗透压272mosm/L273mosm/L临床营养支持治疗临床营养支持治疗8.5%乐凡命注射液氨基酸总量85g/1000ml氮量14g/1000ml总能量350kcal/1000mlPH值5.6渗透压810mosm/kg.H2O临床营养支持治疗11.4%乐凡命注射液氨基酸总量114g/1000ml氮量18g/1000ml总能量460kcal/1000mlPH值5.6渗透压1130mosm/kg.H2O临床营养支持治疗谷氨酰胺（GLn）：属非必需氨基酸。GLn对各器官和组织细胞具有重要而独特的代谢意义：是快速分裂细胞的代谢燃料，是许多生物活性分子的前体，是氮和氨的转运者。近年来对GLn的代谢特点和功能又有了新的认识，如在严重感染、手术、创伤等应激、分解代谢状态下，机体对GLn的需求远远超过内源性合成的能力，表现为细胞内、外GLn水平急骤下降，以致影响多器官、多系统的代谢，故又将GLn称为条件必需氨基酸

临床营养支持治疗维生素制剂

水溶性维生素制剂：水乐维他，含9种水溶性维生素

脂溶性维生素制剂：维他利匹特，含4种脂溶性维生素

均可溶于全营养混合液或脂肪乳中使用

临床营养支持治疗微量元素制剂

安达美，含9种微量元素，由于溶液为高渗（1900mmol/L）和低PH值，需加入其它液体中输入

临床营养支持治疗磷制剂

代表产品：格利福斯，主要成分为甘油磷酸钠

临床营养支持治疗外科病人能量和蛋白质需要量

病人条件

能量Kcal/(kg·d)蛋白质g/(kg·d)NPC：N正常-中度营养不良（低度应激）

20~250.6~1.0150:1中度应激

25~301.0~1.5120:1高代谢、应激

30~351.5~2.090~120:1烧伤

35~402.0~2.590~120:1临床营养支持治疗举例：一烧伤患者，体重50公斤，每日的能量需要多少？若糖类提供50%能量，脂肪提供50%能量，需要30%的英脱利匹特多少毫升？50%的GS多少毫升？临床营养支持治疗肠外营养的输注方式全营养混合液方式输注

优点：1.增加节氮效果2.简化输液过程3.降低与肠外营养有关的并发症发生率4.减少污染机会单瓶输注

单瓶输注时氨基酸与非蛋白能量液体应合理间隔输注；输注高渗葡萄糖溶液后应以含葡萄糖的等渗溶液过渡，以防发生低血糖。单瓶输注效果不如TNA方式，易发生代谢性并发症临床营养支持治疗输注途径经外周静脉的肠外营养途径经中心静脉的肠外营养途径深静脉穿刺可选择颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉临床营养支持治疗肠外营养支持的并发症及其防治临床营养支持治疗与静脉穿刺置管有关的并发症气胸血管神经损伤胸导管损伤纵隔损伤空气栓塞导管内血栓形成导管错位或移位静脉内血栓形成血栓性浅静脉炎临床营养支持治疗感染性并发症局部感染导管性败血症肠源性感染临床营养支持治疗代谢性并发症高渗性高血糖非酮性昏迷低血糖性休克高脂血症及脂肪超载综合征氨基酸代谢异常电解质紊乱肝胆系统损害临床营养支持治疗TNA液配制时应注意的问题电解质液（如KCl、NaCl）不能直接加入脂肪乳中，以免造成油水分层脂肪乳的化学稳定性受光线照射、保存温度、和保存时间的影响，营养液应现配现用，并于24小时内输完TNA中添加的微量元素能加速脂肪乳剂过氧化，因此配制时应最后添加临床营养支持治疗肠内营养临床营养支持治疗定义：肠内营养系指经口或喂养管提供营养物质至胃肠内适应征：凡不能经口摄入足量食物，但能通过喂养管将注入消化道的营养素消化和吸收的病人均具备肠内营养治疗的指征

临床营养支持治疗肠内营养制剂按其在体外预消化的程度和功能分为：口服补充性饮食部分预消化多聚体要素饮食特殊疾病饮食（心肺功能衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭、治疗某些代谢缺陷症专用膳食等）特殊性饮食（添加谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸、核苷酸和生长激素等特殊物质的饮食）临床营养支持治疗口服补充性饮食部分预消化多聚体要素饮食氮源整蛋白整蛋白水解的蛋白短肽或游离的氨基酸单体碳水化合物酶部分水解的淀粉酶部分水解的淀粉麦芽糖糊精/双糖/单糖脂肪长链甘油三脂长链/中链甘油三脂长链/中链甘油三脂适应征胃肠道功能正常或接近正常者胃肠道功能正常或接近正常但需管饲者胃肠道功能障碍者临床营养支持治疗水解的蛋白短肽或游离的氨基酸单体：无需消化可直接被肠黏膜吸收双糖包括蔗糖、乳糖、麦芽糖，双糖首先需小肠黏膜上的有活性的双糖水解酶将其水解为单糖，胃肠道功能障碍者双糖水解酶活性下降，但蔗糖和麦芽糖水解快，乳糖水解慢，病人难以耐受相关产品：瑞素、安素、能全素、能全力以上氮源均为整蛋白，瑞素为乳剂，安素和能全素均为不含乳糖的粉剂，能全力含膳食纤维临床营养支持治疗安素成分含量（每100g)热量（kcal)450蛋白%14.0脂肪%31.5碳水化合物%54.5蛋白g15.9脂肪g15.9亚油酸g8.7碳水化合物g61.8矿物质g2.5临床营养支持治疗瑞素成分含量(100ml)成分含量(100ml)蛋白质g3.8脂肪g3.4碳水化合物13.8g饱和脂肪酸1.6g糖0.5g不饱和脂肪酸1.3g乳糖<0.01g中链甘油三酯1.2g水84ml能量100kcal渗透压250能量构成蛋白质15%碳水化合物55%脂肪30%临床营养支持治疗能全力能量100kcal/100ml碳水化合物12.3g/100ml脂肪3.89g/100ml蛋白质4g/100ml糖1.0g/100ml饱和0.29g/100ml氮0.63g/100ml多糖11.1g/100ml多不饱和1.23g/100mlNPC：N133:1乳糖<0.025g/100mlω6:ω35:1能量16%能量49%能量35%膳食纤维1.5g/100ml水85g/100ml渗透压250临床营养支持治疗肠内营养的投与方法经鼻胃管和胃造瘘经鼻肠管和空肠造瘘临床营养支持治疗鼻肠管螺旋型鼻肠管空肠造口管复尔凯800型肠内输液泵临床营养支持治疗营养液的输注方式分次给予：适用于喂养管位于胃内及胃肠功能良好者，其优点是较接近1日3餐的饮食习惯和生理状态连续输注：适用于导管尖端位于十二指肠或空肠内者。小分子的肠内营养液多为高渗，小肠稀释渗透负荷的能力有限，为避免因容量和渗透作用所致的急性肠扩张、倾倒和腹泻，最好用输液泵控制滴速，初速为20毫升/小时，逐渐递增，维持滴速约为100毫升/小时临床营养支持治疗肠内营养的并发症及其防治临床营养支持治疗机械性并发症鼻咽部和食管损伤喂养管堵塞：在给药前后、管饲结束后及连续管饲过程中每间隔4小时都应用10-30毫升温开水或生理盐水冲洗临床营养支持治疗感染性并发症

误吸致吸入性肺炎腹膜炎

临床营养支持治疗原因

胃排空延迟恶心、呕吐致喂养管移位体位不佳，营养液返流咳嗽和呕吐反射受损精神障碍、应用镇静药及神经肌肉阻滞药危害

可致氧合障碍、肺部感染甚至危及病人生命预防

喂养前、连续输注者每隔4小时检查喂养管的位置每次输注前抽吸并估计胃内残留量抬高病人头部30-40度，或取半卧位滴注

临床营养支持治疗胃肠道并发症胃肠道并发症是肠内营养治疗时最多见的并发症，包括恶心、呕吐、胃排空延迟、腹胀、肠痉挛、便秘、腹泻等，其中最多见的为腹泻临床营养支持治疗原因

同时所用药物的副作用，如抗生素改变肠道正常菌群、制酸剂改变胃液PH值而致细菌繁殖某些药物、电解质和含镁的抗酸药等未经完全稀释即经导管注入，可致肠痉挛和渗透性腹泻乳糖不耐受、脂肪含量大于20%时，腹泻发生率即见上升营养液的高渗透压低蛋白血症营养液污染营养液输注速度过快和温度太低临床营养支持治疗防治措施必要时及时停用抗生素用含钙或含铝的抗酸剂替含镁抗酸剂选用适合个体的营养制剂调整渗透压，逐步递增营养液的浓度和剂量纠正低蛋白血症营养液当日配当日用控制滴速，最好用输液泵,根据季节和个体耐受性调节营养液的温度必要时用止泻药

临床营养支持治疗代谢性并发症高血糖管饲综合征特征为脱水、高氯血症和氮质血症高碳酸血症水、电解质与微量元素失衡临床营养支持治疗慢性肾衰竭患者的营养支持治疗

临床营养支持治疗CRF的营养代谢特点体内水份积蓄，从尿中排泄Na、Ca、K、Mg、Ip、微量元素、有机酸和无机酸以及其他化合物的功能受到损害，并发生高钾血症蛋白质代谢产物不能经肾排出，含氮物质积蓄于血中，病变进一步发展，使蛋白质分解急增，血中BUN、Cr水平升高，血内酚、胍等毒性物质也增多，形成尿毒症肠道对Ca、Fe、B2、叶酸、ViD3、氨基酸的吸收降低发生高脂血症