2024胆管恶性狭窄内镜射频消融术专家共识(完整版)

2024胆管恶性狭窄内镜射频消融术专家共识(完整版)内镜引导的胆管射频消融术是近年来新兴的胆管恶性狭窄的治疗手癌患者。基于现有的临床循证医学依据，中华医学会消化内镜学分会、中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会和国家消化系统疾病临床医学研究中心(上海)组织相关专家，对其适应证、禁忌证、技术家共识胆管恶性狭窄(MBS)是由多种原发性或继发性恶性肿瘤引起的胆道梗阻性疾病，约占消化系统恶性肿瘤的3%。目前外科手术切除仍是流(常用工作频率450~500kHz)引导至肿瘤组织中，电磁场的快速水分蒸发、固缩、凝固坏死，达到破坏肿瘤的目的，同时有研究提示RFA在调节肿瘤免疫方面也发挥一定作用。2011年国际上首次报道了内镜引导的胆管RFA治疗MBS,证实其具有良好的技术可行性和临床安全性，国内在2012年也报道了此项技术。迄今为止，国内外已经发内镜专业委员会和国家消化系统疾病临床医学研究中心(上海)组织本按照循证医学的原则，本共识由专家委员会通过讨论和修改，最终意见按对共识同意程度分为5级：(1)完全同意；(2)有保留同意；(3)意见未定；(4)反对；(5)完全反对。投票表决意见(2)~(5)者需说明理由，以及如何改进声明；最终表决意见以(1)+(2)>80%的。一项纳入68例无法手术切除的肝外胆管癌患者的单中心随机对照引流可显著延长患者总体生存期[(13.2±0.6)个月比(8.3±0.5)个月，P<0.001]与中位支架通畅期(6.8个月比3.4个月，P=0.02),且不增加不良事件的发生。另一项纳入174例无法手术治疗的MBS患(RFA组14.3个月，单纯支架组9.2个月，HR=0.488,95%CI:0.351~0.678,P<0.001),但并不延长塑料支架中位通畅期(3.7个显著延长(13.3个月比9.2个月，P<0.001);RFA还显著提高术后1~9个月的Karnofsky评分。最近一项RCT纳入25例组织学确诊的不能切除的远端胆管癌患者，按1:2比例随机分组，RFA组8例，对照组17例，结果显示胆管RFA能显著延长患者平均生存期(19个月能恢复更佳。最近发表的4项荟萃分析均显示与单纯支架引流相比，胆不良事件的发生。这些研究涵盖各种MBS病例，其中多数为无法手术一项前瞻性纳入23例无法手术壶腹癌的单臂研究显示,内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)引导下胆管RFA再干预次数，并能改善患者总体生存期。另一项纳入了85例无法手术且病理证实壶腹癌的队列研究(RFA组50例，单纯支架组35例)发中位生存期(16.9个月比9.8个月，P<0.001),胆管RFA是唯一影响生存期的变量(HR=0.408,95%CI:0.235~0.706,P=0.001),一年、三年和五年生存率分别达到62.0%、27.0%和12.6%。Gao等报道的多中心RCT中，在壶腹癌亚组(27例)分析中发现，RFA联合塑料支架植入显著延长中位生存期(未达到比6.9个月，P=0.032目前专门研究壶腹癌RFA的文献有限,仍需更多RCT研究进一步证实。围12~321d)。也有学者使用温控射频导管(ELRA)对堵塞的金属支架进行治疗，7例患者中仅有2例(29%)在治疗后胆汁引流通畅，其余5例(71%)仍需再次植入支架。Nayar等报道了一项RFA治疗肝门胆管癌肿瘤导致双侧金属支架堵塞(11例),技术成功率为100%,临床成功率72.7%;8例患者RFA后支架中位通畅期为50d(95%CI:34d~未达到),RFA至死亡的中位生存期为289d(95%CI:107d~未达到)。一项队列研究共纳入50例患者，25例应用RFA治疗金属支架堵塞，25例配对病例植入塑料支架，RFA组中仅14例(56%)取得了临床成功，另11例也植入塑料支架；RFA组与对照组的90d通畅率分别为56%和24%(P=0.04),RFA组中位通畅期显著延长(119.5d比65.3d,P=0.03);然而两组30d死亡率、3个月和6个月生存率差异均无统计学意义。最近一项多中心倾向匹配研究分析了3家三级架腔内RFA治疗后再植入金属裸支架，对照组(n=34)仅再植入金属裸支架，经倾向性评分匹配后，两组支架再堵塞中位时间分别为117d和82.5d(P=0.029),两组均未发生重大不良事件，中位生存期差异亦无统计学意义(170d比72d,P=0.902)。上述研究表明，腔内属支架植入的远期堵塞和再干预风险还需要更大样本的高质量临床研一项队列研究共纳入了883例不同类型MBS患者，其中124例接受RFA联合支架治疗，759例仅植入支架，经1:4倾向评分匹配，显示RFA延长患者中位生存期(9.5个月比6.1个月),分层分析发现RFA仅能延长肝外胆管癌亚组的中位生存期(11.3个月比6.9个月，P<0.001),且仅限于无远处转移的病例(11.5个月比7.4个月P<0.001),而有远处转移者中位生存期差异无统计学意义(7.3个月患者生存期中的作用，其中包括5篇RCT(表1),但结论不尽相同，表1现有研究关于朋管恶性狭窄内镜射频消融治疗的生存情况比较2014201520152017Sharaihu等Kalis等Liang等”Bukemeyer等2020GalindoOmn等2020AXia等Albes等研究前磨对醒对厘胆管癌37间胰腺癌29例胸腺癌23例胆管癌76例朋管癌13例快腺癌14例胆管癌65例胆管癌24例胸腺麻2例提腺晰8例查腹船7例胆管癌30例其他2例胆营癌147例查服癌27例胆管癌335例盟肝癌66例肝内胆管略44例脚腺磨78例转移感9例表程癌85例胆管癌26例胆黄癌4例胆管癌50例期管碲66例胜管癌21例胰腺癌54例转彬场11例222未提供塑料支阑塑料支架全属变架塑料支架全属支架塑料支如生存时间比较(z成#)推荐1推荐内镜下RFA用于无法手术的肝外胆管癌的姑息性治疗，相对于单纯胆管支架引流，可以提高患者的总体生存期和生活质量。(证据等级：高；推荐强度：强)建议无法手术的壶腹癌患者，采用内镜下RFA治疗，有望延长生存期。(证据等级：低；推荐强度：弱)推荐3对于恶性肿瘤导致的胆管金属支架阻塞，建议RFA与支架植入联合应用，可能提高支架通畅率。(证据等级：低；推荐强度：弱)推荐4RFA不宜用于有明确远处转移的MBS患者；对胰腺癌、胆囊癌、肝癌、转移癌等所致MBS的生存期也无明显延长作用。(证据等级：低；推荐强度：弱)(1)ERCP禁忌者；(2)严重的凝血功能障碍；(3)合并重度急性胆管炎；(4)临床诊断不能明确为MBS;(5)终末期恶性肿瘤。拟行RFA的胆管(壶腹)癌患者，应该在治疗前尽可能取得恶性肿诊断胆管狭窄的敏感度为59.4%,特异度100%。在亚太区ERCP联盟(APEC)制订的胆管取材专家共识中，建议对近端胆管狭窄采用ERCP取材，而对于远端胆管狭窄可采用超声内镜引导细针穿刺抽吸/活检术 活检的诊断准确率为71.8%,远端恶性狭窄通过EUS-FNA/B诊断的准确率为96.3%;近端狭窄胆管活检联合经口胆道镜下直视活检的总体诊断准确率达到了98.3%。因此，建议RFA前应根据具体病情及医疗条肝胆外科、介入科、放射科、肿瘤科、麻醉科等组成多学科协作小组。讨论内容可以包括：(1)恶性肿瘤的诊断是否明确；(2)肿瘤的分期；(3)能否行根治性手术切除；(4)患者心肺功能、体力、营养状态能否耐受内镜治疗或手术；(5)是否适合放疗、化疗或者靶向免疫等抗目前尚无明确的循证医学依据表明术前黄疸水平与RFA的疗效或者用(表2),此外还有一种气囊式RFA导管在研发中，已有临床前动物射频消融导管有效消融长度(mm)是否温控直径(Fr)长度(cm)8否ERBEICC200,ICC300.I临床诊断的MBS,在实施RFA治疗前，建议进行病灶组织取材，尽可能获得病理学诊断，以利于肿瘤的进一步治疗。(证据等级：低；推荐强度：强)推荐6对于胆管狭窄性质不明或治疗方案尚未明确者，建议RFA治疗前开展多学科讨论。(证据等级：极低；推荐强度：弱)决定是否先行乳头小切开(或扩张)以及狭窄段的扩张，随后在X线透建议电极边缘应超出狭窄边缘0.4~0.5cm。如果狭窄长度超过电极间结束后，建议等待60s至局部冷却后再移动电极，以防组织损伤。消中，当功率从10W-60s增加到20W-120s时，消融深度从8mm增加到11.3mm,消融长度亦从20.3mm延长到29mm。参数设置5W-90s仅致胆管壁有限的消融，7W或10W-90s可导致正常胆管壁穿透性坏死伴周围胰腺组织热损伤。在活体动物研究中，6~7W持续50~60s可导致正常胆管壁全层凝固性坏死；8~10W可导致十二指肠和胰腺组织的热损伤。应用ELRA@可测温RFA导管的活体动物研究发现，使用33mm电极10W-120s产生的最大损伤深度和消融面积显著大于使用18mm电极7W-120s2.7mm比2.1mm,P=0.004;48.9mm²比36.2mm²,P=0.016);而不同的消融温度(75℃比80℃)产生的消融效果差异无统计学意义，且均未出现穿孔或出血等不良事件。也有研究显示消融时间与破坏深度呈线性关系(2=0.552,Kim等曾报告一项单中心临床研究，8例远端胆管癌患者首先接受ERCP引导的RFA治疗，采用7~10W、120s、目标温度80℃的参数设置，中位8d(范围4~51d)后接受外科手术，其中7例采用胰十二指肠切除，在病理检查时发现治疗部位中位最大消融深度为4.0mm(范围1~6mm),中位有效消融长度为72.0%(范围42.1%~95.3%),未发现胆管穿孔、出血、胆囊炎或胆管炎等病理表现。在迄今发表的临床研究中,绝大多数研究者采用输出功率7~10W、持续时间90~120s,或目标温度为80℃的参数设置，总体显示是安消融，仅在内镜再干预时视情况予以补充治疗，少数学者采用连续2次推荐7内镜下胆管RFA治疗应遵从ERCP操作规范，通过胆道造影、腔内超声检查或胆道镜观察了解病变范围，将RFA导管沿导丝导入病变部位，必要时分段消融，尽可能覆盖整个病灶。(证据等级：低；推荐强度：强)胆管RFA一般采用双极模式，输出功率设置为7~10W,每一段持续消融90～120s是安全有效的；有温控的射频设备目标温度通常为80℃。(证据等级：中；推荐强度：强)RFA术后并发症发生率为4.2%~35%,包括胰腺炎、胆管炎、胆囊据报道RFA术后急性胆管炎的发生率为6.3%～20%,发生的原因主要与胆道引流不充分、坏死组织阻塞支架等有关。Cui等报道了89例胆管肿瘤患者，其中50例行RFA治疗，RFA组与支架组的胆管炎发生率相似(20%比15.4%,P=0.882)。Yang等开展了一项单中心RCT研究，纳入65例肝外胆管癌患者，术后RFA组胆管炎发生率(2/32)与单纯支架组(1/33相似其中RFA组先采用鼻胆管过渡引流1~3d,再更换为支架引流。Gao等开展了一项RCT研究纳入了174例患者，其中87例行RFA治疗术后RFA组与支架组胆管炎发生率相似(11.5%比10.3%,P=0.808)。Xia等回顾性分析了620例胆管恶性梗阻患者，其中124例经内镜行RFA治疗，术后RFA组胆管炎发生率略低于支架组，差异无统计学意义(6.5%比10.3%,P=0.194)。RFA治疗后，应该常规放置胆管支架(塑料或金属)和(或)外引流管，RFA治疗后胰腺炎发生率为0%~20%。Gao等报道的多中心RCT,术后RFA组与对照组胰腺炎发生率相似(4.6%比5.7%,P>0.99)。Albers等开展了一项纳入86例患者的多中心RCT研究，其中42例行RFA及金属支架植入术后两组胰腺炎发生率相近(2.6%比0%,P=1.0)。Kong等回顾性分析了277例MBS患者，其中150例行RFA及金属支架植入术后RFA组与单纯支架组胰腺炎发生率相当(3.3%比1.6%,P=0.607)。Hu等回顾性分析了23例行RFA的壶腹癌患者，均预防性植入胰管支架，术后有1例发生轻度胰腺炎。在一项队列研究中，50例壶腹癌患者接受RFA治疗(全部预置了胰管支架),35例单纯支架引流，两组术后胰腺炎发生率相当(2%比0%,P=1.0)。ERCP术后急性胆囊炎的发生率为0.5%~5.2%,据报道在RFA治疗后胆囊炎发生率2.9%~10.3%。Steel等首次报道22例胆管恶性梗阻的RFA临床应用，术后2例出现急性胆囊炎,需要经皮胆囊穿刺引流，该2例患者术前CT显示胆囊管已被肿瘤侵犯。Kang等报道的多中心RCT研究纳入了30例肝门部MBS患者，其中15例行RFA治疗，两组术后急性胆囊炎的发生率相似(6.7%比6.7%,P>0.99)。但在Gao对照组(10.3%比0%,P=0.003),其中7例患者系肝门部胆管癌，1例合并胆囊结石，均采用经皮胆囊穿刺引流3~5d得到控制。作者认因此对于术前有慢性胆囊炎和胆囊结石病史的患者，或肝门部胆管Choi等报道了10例壶腹部肿瘤，行RFA治疗后1例患者经ERCP告了14例壶腹部腺瘤的内镜下RFA治疗,术后5例发生壶腹部胆管狭窄，2例出现梗阻性黄疸；其中1例予以覆膜金属支架支撑，4例予以多根塑料支架支撑，最终所有狭窄得到有效缓解。Camus等回顾了20例壶腹腺瘤在内镜下切除后残留病灶行内镜下RFA,5例在术后3~12个月间出现了壶腹部胆管狭窄，1例发生胆管炎，4例无明显症状，均患者，共行52次壶腹部RFA治疗，2例后期出现末端胆管狭窄，予以气囊扩张及支架治疗后缓解。Xia等报道了50例壶腹癌患者行RFA治疗，3例患者出现了壶腹部胆胰管狭窄；作者在后期改良治疗方案，壶腹部RFA治疗后均预防性放置全覆膜胆管支架3~6个月，未再发生壶时性放置全覆膜金属胆管支架或多根塑料支架，可能预防狭窄的发生；RFA引起的出血相对少见，发生率1.1%~3.3%,可能与组织坏死脱见。Xia等报告的50例壶腹癌患者接受RFA治疗，2例患者出现乳头病灶坏死区域渗血，予以钛夹止血。Dolak等报道了84例胆管恶性梗阻患者行RFA,术后有3例患者出现胆道出血，予以药物治疗后控制。Tal等报道了12例胆管恶性梗阻患者行RFA,术后有3例发生胆道出血，其中2例患者死亡。Albers等报道了42例胆管梗阻患者行RFA,术后1例患者出现出血，予以保守治疗后好转。坏死有关，发生率2.8%~71.4%,平均发生率约为21.5%。在荟萃分析中，RFA与单纯支架治疗术后腹痛的发生率差异无统计学意义(RR=1.06,95%CI:0.79~1.40,P=0.71)。一般腹痛持续1~5d,推荐9RFA治疗后发生胆管炎的风险与常规ERCP相似，对于肝门部胆管梗阻患者推荐术前预防性应用抗生素,术后放置鼻胆管或胆管支推荐10远端胆管或壶腹部实施RFA可能增加术后急性胰腺炎的风险，应常规直肠应用非甾体抗炎药，尽可能留置胰管支架。(证据等级：低；推荐强度：强)推荐11肝门部胆管癌或合并胆囊结石的患者接受RFA治疗可能增加急性荐强度：弱)推荐12:壶腹部行RFA需预防局部瘢痕性狭窄，可在治疗后短期留置覆膜金属支架或多根塑料支架;远期的狭窄建议采用内镜下胆推荐13在Gao等开展的多中心RCT研究中，RFA后1个月采用电话或门诊随访，以后每3个月随访1次，复查血常规，肝功能，肿瘤指标和每3个月门诊随访，复查血常规、肝功能和腹部超声，指标异常者入院行ERCP评估。Yang等报道的RFA联合化疗研究，RFA后每2个月门如果病变部位胆管壁厚度超过6mm,则补充RFA治疗。Xia等报道的壶腹癌RFA治疗，多数患者于术后1~2个月来院复诊，复查血常规、病灶残留者，再次行RFA治疗；后期出现临床症状时总之，RFA后应定期随访，治疗初期至少每3个月进行瘤指标等，同时根据情况选择CT、MRI、MRCP或EUS等影像影、腔内超声检查