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劳动者个人职业健康监护档案单 位:姓 名:性 别:建档时间:目录12345档案号:姓籍文化程参加工时间身份证号

劳动者个人信息卡性婚嗜好 照片职业史及职业病危害接触史起止时间 工作单位 工 接触职 防护措种 业病危害因素年月日至年 月 日年月日至年 月 日年月日至年 月 日年月日至年 月 日既往病史疾病名称 诊断时间 诊断医院

治疗结果 备注年 月 日年 月 日年 月 日职业病诊断职业病名

年 月 日诊断时间 断医院年 月 日年 月 日年 月 日

诊断级别 备注劳动者姓名:岗位劳动者姓名:岗位职业病检测时 检测机构 害因素间 称档案号:职业病危因素检测果防护措施 备注历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名: 档案号:检查 检查日期 类

检查人员处本人现场处理情理情况签字况结人员处本人现场处理情理情况签字况论注13

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