神经重症患者肠内营养护理

神经重症患者肠内喂养护理2022.03.0901概述02护理评估03喂养方式的选择04营养液输注目录contents05并发症的识别与护理06停止管饲喂养指标01概述概述神经重症患者：

是指收治于神经重症监护病房（NICU），伴有颅内压增高、昏迷、意识障碍、癫痫持续状态、合并呼吸衰竭等的卒中、脑炎或脑膜炎、颅脑外伤、脊髓神经肌肉疾病、脑源性多器官功能障碍以及特殊专科治疗的患者。01020304意识障碍咳嗽反射减弱或消失吞咽功能障碍脑肠轴调节异常共性特征概述肠内营养（EN）：

是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。其决定于时间长短、精神状态与胃肠道功能。肠内营养的途径有口服和经导管输入两种其中经导管输入以包括鼻胃管，鼻十二指肠管，鼻空肠管和胃空肠造瘘管。EN具备更符合生理特征，能改善肠道粘膜细胞完整的结构和功能，防止肠道细菌易位，价格低廉等优点。

肠内营养实施环境要求推荐实施肠内营养的整个操作过程中，包括肠内营养制剂、输注肠内营养的管道及操作台面等，均要保持清洁。肠内营养给药护理鼻饲给药时，应查看药物使用说明书或与管床医师共同核对药物的使用方式，并对药物的性状、能否碾碎等进行评估；鼻饲给药前后，使用至少30mL的温水冲洗营养管，防止药物与制剂发生混合。02护理评估肠内喂养护理评估5.急性胃肠损伤评估4.吞咽功能评估3.营养状态评估2.营养风险筛查1.意识障碍严重程度的评估1.意识障碍严重程度的评估神经重症患者常伴有意识障碍，其严重程度与肠内喂养关系密切，意识障碍程度越重，营养达标率越低。使用格拉斯哥昏迷评分（GCS）进行评估若评估具有局限性，可使用全面无反应性量表（FOUR）进行意识障碍严重程度评估。2.营养风险筛查使用营养风险筛查量表2002进行营养风险筛查，≥3分的患者需48h内使用EN支持，<3分的患者1周后再次筛查。病情危重无法准确获得实际BMI的患者，推荐使用重症营养风险评分（不含白介素-6）进行筛查，≥5分的患者为存在营养风险，需接受EN支持。3.营养状态评估体重减轻、食欲减退、肌肉状况评估可作为营养不良的评价指标，护士定期测量患者身高、体重、BMI，使用皮脂厚度计测量肱三头肌皮褶厚度。体重减轻食欲减退4吞咽功能评估对意识清楚（无气管插管）伴神经性球麻痹症状的患者,使用改良洼田饮水试验进行早期吞咽功能评定。先给予3ml水试饮，以免因评估造成患者误吸、呛咳，若无呛咳；1～2级的患者可经口进食3级以上患者管饲喂养可疑2级或3级患者使用食物容积-黏度测试（V-VST），进一步确定经口进食最适合的食物容积和黏稠度5急性胃肠损伤评估早期管饲喂养可预防胃黏膜病变引起的出血，护士需密切观察肠内喂养的耐受性。使用急性胃肠损伤（AGI）分级标准进行胃肠功能评估。分级措施Ⅰ首日使用EN，推荐输注速度为25ml/hⅡ荐输注速度为15ml/h且每12h评估1次耐受性Ⅲ输注速度为10ml/hⅣ暂不考虑EN03喂养方式的选择1.口服营养补充护士每班至少评估1次患者经口摄入量；能量与蛋白摄入量每日在总需求量的50%～70%时，应提供口服营养补充（1673.6～3765.6kJ/d）作为额外的营养补充，并动态观察营养指标变化。2.鼻胃管置入推荐洼田饮水试验3级以上、意识障碍、气管插管患者放置鼻胃管。成人可选择聚氨酯或小口径硅胶材质（F14号）的鼻胃管，置入时测量眉心到脐的距离，使鼻胃管末端达到或接近幽门。首次置入推荐采用X线摄影（金标准）确定鼻胃管位置，也可通过超声法判断。喂养过程中每4h评估1次鼻胃管位置。日常维护时避免单独采用胃内容物pH值测定法、二氧化碳浓度测定法、肉眼观察胃内容物、听气过水声等方法判断鼻胃管位置，推荐采用综合方法进行判断。判断鼻胃管位置A胃内容物pH值测定法B二氧化碳浓度测定法C肉眼观察胃内容物D听气过水声3鼻肠管置入胃残留量（gastricresidualvolume，GRV）>100ml的患者，推荐减慢输注速度或使用促胃动力药物，24～48h仍未改善，留置鼻肠管。当患者病情稳定，GRV<100ml持续1周、肠鸣音正常，可以逐渐停止使用鼻肠管。3鼻肠管置入推荐采用X线下可显影、不透光的聚氨酯材料，导管头端具有记忆螺旋且带有导丝的鼻肠管，可实施右侧卧位注气盲插法放置鼻肠管，依据腹部X线摄影确定鼻肠管远端位置。护士应掌握影像学基本判断方法，

即X线摄影显示鼻肠管远端位于脊柱右侧>2个锥体高度的“C”型弯曲、胃的轮廓以外、显示十二指肠空肠曲，符合2项或以上标准为置管成功。04营养液输注1

营养配方/制剂选择根据患者的营养风险筛查评估、疾病状况、胃肠道功能状况和重症患者液体管理要求，选择合适热量和剂量的肠内营养制剂。针对肠内营养并发腹泻的患者，可通过改变营养配方/方案，如肠内营养制剂增加可溶性纤维素（20g/L）来减轻腹泻。避免在营养制剂里添加水或有色物质。2营养液的保存护士在喂养前掌握营养液的能量、渗透压及特点。记录肠内营养制剂开启的日期与时间营养制剂开封后，宜在常温下使用或保存<4h；4℃下保存<24h，防止腹泻发生。配制的EN制剂常温保存不宜>4h，超过4h应置于冰箱冷藏，24h未用完应弃去。营养液与静脉药液分开放置。需要补充蛋白质粉患者，护士需根据说明书进行控温配制。3营养液输注时注意事项患者管饲喂养时床头抬高≥30°。起始营养液输注速度20～50ml/h，次日增至80～100ml/h，3～5d增至患者所需目标全量。高血糖患者输注营养液时，推荐血糖目标维持在8.3～10.0mmol/L，避免血糖过低（<8.0mmol/L）。对于重症患者，应采用肠内营养输注泵匀速输送的方式进行营养制剂喂养。勿用过期的营养制剂。05并发症的识别与护理

导管堵塞腹泻腹胀胃粘膜病变便秘胃潴留呕吐及误吸呕吐与误吸肠内营养并发症1腹泻腹泻是肠内营养支持常见的并发症之一，其中2%～63%的腹泻发生在鼻胃管饮食期间，腹泻的发生会引起电解质紊乱、大便失禁、压疮等临床问题，增加患者的医疗负担。定义：排便次数每日超过3次，含水量在80%以上且不成形。危险因素:

低蛋白血症、高血糖、胃肠道感染、长期大量使用抗生素、EN配方不耐受、EN给予前禁食、使用含山梨醇、抑酸剂药物和粪便软化剂的患者。护理：

推荐使用Hart腹泻计分法评估患者腹泻程度，及时上报腹泻情况，及时准确留取化验标本，肛周皮肤涂抹屏障保护剂；营养液在恒温下（24.0±1.5）℃放置>12h后次日给予喂养；老年腹泻患者的营养液温度宜接近正常体温，可维持在38～42℃。指导患者使用酵母菌或益生菌来预防由肠道菌群移位引起的腹泻。通过实施肠内营养联合持续胰岛素泵入注射，可改善血糖控制不佳的糖尿病患者的腹泻问题。1腹泻2便秘识别：患者排便＜3次/周或0次/3d，伴有排便费力、次数减少、硬便、肛门直肠堵塞感、腹胀等。诱发因素：脑血管疾病01多发性硬化症02脊髓损伤03自主神经病变04长期卧床05使用镇静、镇痛、抗惊厥药物06护理措施指导使用含膳食纤维的营养液或添加益生菌进行EN01应用胃动力药物进行干预，使用容积性、渗透性药物治疗轻、中度便秘02护士需观察便秘缓解情况，病情稳定者可早期活动03推荐使用腹部按摩法促进排便042便秘3腹胀定义：患者主诉腹部有胀气感，体格检查可见腹部膨隆，叩诊呈鼓音或腹围较鼻饲前增加且腹部触诊较硬、移动度降低、紧张度增高。表现：肠鸣音减弱、腹部膨隆、叩诊为鼓音等。胃肠道黏膜局部缺氧、酸中毒、水肿，导致肠麻痹和肠腔扩张，引起腹胀。常见于GCS≤8分、机械通气患者。评估：可采用测量腹围值和腹部深、浅触诊方法对腹胀进行评估。评估患者胃肠道功能（如胃胀、呕吐、腹泻）和体格检查（如胃残余体积、听肠音、观察腹胀）。护理：患者出现呕吐或是腹胀，使用胃复安及床头抬高30°～45°。益生菌能够改善肠内营养患者的胃肠功能和营养状况，减少腹泻、腹胀、呕吐的发生率，缩短达目标喂养量的时间，改善患者白蛋白、血红蛋白水平。推荐使用肛管排气、灌肠、导泻等方法消除腹胀，严重时禁食，给予胃肠减压。腹胀与腹内压（IAP）关系密切，IAP增高是EN不耐受的独立危险因素，需监测膀胱内压反应IAP。采用缓慢加温鼻饲法可以有效控制鼻饲液的温度及注入量，可预防腹胀的发生。3腹胀腹腔内高压（IAH）：

被定义为持续的或反复出现病理性IAP＞12mmHg。重症胰腺炎患者肠内营养支持过程中，推荐监测IAP。腹部有病理症状、低灌注或液体过负荷的重症患者，在接受肠内营养支持期间应监测IAP。膀胱测压法：

患者取平卧位，排空膀胱，注入无菌生理盐水25mL，30～60s后保持尿管与测压管相通，以腋中线髂嵴水平为零点，用标尺测量水柱高度，在患者呼气末读数，测量结果以mmHg为单位（1mmHg＝0.098cmH2O）。3腹胀对于存在IAP增高的患者，推荐采用间接测量法监测膀胱内压力。IAP为Ⅰ级时，维持原有EN输注速度，每6h复查1次；Ⅱ级时，避免床头抬高＞30°，减慢营养液输注速度50%，

每6h观察1次、拍摄腹部平片排除肠梗阻；Ⅲ级时，暂停EN。3腹胀4胃潴留识别：由于胃内容物积聚而未及时排空，GRV≥100ml时考虑胃潴留发生。诱发因素：大面积脑梗死、低体温、低血压、休克、低血钾、GCS评分≤8分、高血糖、机械通气等患者。护理：护士监测时发现胃潴留，需及时上报医师。使用超声测量GRV。常规采用抽吸法每4h监测1次GRV，GRV<100ml推回胃内，GRV≥100ml建议弃去。遵医嘱使用促胃动力药物，未缓解时采用幽门后喂养或胃潴留规范化流程进行干预。5呕吐及误吸定义：误吸是指进食或非进食时，在吞咽过程中有数量不等的液体或固体的食物、分泌物、血液等进入声门以下呼吸道的过程。高危因素：意识障碍、频繁咳嗽、高龄（>70岁）、建立人工气道、床头抬高＜30°、使用镇静/肌松药、顽固性呃逆的患者容易出现呕吐、误吸。评估：采用误吸风险评估量表对住院的肠内营养患者进行评估。药物干预：对于误吸高风险患者，建议使用促胃肠动力药，如甲氧氯普胺、红霉素；或止吐药，如甲氧氯普胺；或抗反流药物，如枸橼酸莫沙必利片，来防止误吸。对于误吸高风险的脑卒中患者，建议使用血管紧张素转化酶抑制剂促进咳嗽和吞咽反射，进而减少误吸。不建议将蓝色食用色素和任何染色剂以及葡萄糖氧化酶条作为判断肠内营养误吸的标志。护理：口服营养补充剂患者，需改变食物黏稠度，预防误吸。有顽固性呃逆和呕吐患者，推荐使用胃动力药物或留置鼻肠管。转运前要暂停EN并抽吸GRV。对于误吸高风险患者，推荐每4h监测1次GRV，有条件的情况下，可采用床边胃超声监测评估GRV。肠内营养支持患者采取半卧位（床头抬高30°～45°）来预防误吸。建议改变临床误吸高风险患者肠内营养管道的位置或食物输送的方式，如幽门后/小肠喂养。对于机械通气患者，推荐根据患者的胃肠耐受性动态调整肠内营养的量及速率来避免胃扩张，进而减少误吸的风险。5呕吐及误吸GRV定义：当患者连续2次监测GRV＞250mL或GRV监测值超过前2h喂养量的50%时，即可视为高水平的GRV。对于高水平GRV的重症肠内营养支持患者，推荐使用胃肠动力药物，必要时更换喂养途径，可选择幽门后喂养。评估：推荐每4h使用注射器抽吸法或胃超声监测法对误吸高风险的重症患者进行GRV监测。6胃黏膜病变识别：胃内抽出咖啡色内容物（胃液潜血试验阳性）或反复呕血或便血（便潜血试验阳性）、不明原因血红蛋白降低时，考虑为胃黏膜病变。护理：首次置入鼻胃管时抽吸胃内容物，观察有无出血，及时上报并送检。护士每4h监测1次胃内容物性质，观察血压、心率变化。当血性胃内容物<100ml可继续全量、全速或减速（20～50ml/h）喂养，>100ml时暂停EN，动态监测实验室指标、观察出血倾向。7导管堵塞识别：导管移位和扭曲，管腔内阻力增加或不通畅，考虑导管堵塞。护理：采用再通术进行处理，即用5ml注射器抽取5%碳酸氢钠溶液连接三通，三通另一端连接20ml空注射器并抽吸