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范县职工医保门诊重症慢性病病种 鉴定范县职工医保重特大门诊慢性病病种 申请单位(加盖公章): 单位编号:姓名医保卡身份证号
性别 男 年龄 51照片选择定点医名称一、重特大疾病门诊病种;(请在括孤内打√)1.HER2阳性乳腺癌()2.晚期胃癌()3.Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌()4.外周T细胞淋巴瘤(5.晚期肾癌()6.前列腺癌()7.肝癌()8.胰腺神经内分泌瘤()9.肾血管平滑肌脂肪瘤()10.多发性骨髓瘤()11.多发性硬化()12.肌萎缩侧硬化()13.原发性免疫球蛋白缺乏症()14.特发性肺纤维化()15.黄斑变性(16.甲状腺癌(✔)17.急性早幼粒细胞白血病()18.结肠癌()19.直肠癌()20.黑色素瘤()21.套细胞淋巴瘤()22.小淋巴细胞淋巴瘤()23.性淋巴细胞白血病()24.肠胃胰内分泌肿瘤()25.肢端肥大症()二、城镇职工基本医疗门诊重症慢性病病种1.慢性肾功能不全(非透析)()2.强直性脊柱炎()3.糖尿病合并感染或心、脑、肾、眼慢性并发症()4.脑血管意外后遗症()5.慢性阻塞性肺疾病(肝硬化()7.慢性心力衰竭()8.类风湿性关节炎()9.系统性红斑狼疮(10.混合性结缔组织炎()11.重症肌无力()12.帕金森病()13.干燥综合征(14.高血压并发症()15.肺纤维化(不含特发性肺纤维化)16.骨质增生异常合征()17.糖尿病胰岛素治疗(不含I型糖尿病)()18.丙型肝炎()19.原性痛风病()治疗情况:(确诊医疗机构、时间,住院及门诊治疗情况)中国人民解放军总医院2018年5月1日至8日住院手术治疗卢铭顺本人或家属签名: 2019 年9 月23日提供病史资料
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