胸腔积液专业知识专家讲座

胸腔积液

PleuralEffusion陕西省人民医院内科教研室

温红侠胸腔积液专业知识第1页教学目标

掌握漏出液和渗出液判别点。掌握结核性胸膜炎临床表现，诊疗及判别诊疗。掌握结核性胸膜炎防治方法。了解引发胸腔积液常见疾病及胸水中各项指标临床意义胸腔积液专业知识第2页一、胸水循环机制

正常10－15ml滤出/吸收动态平衡。产生超出吸收则造成胸腔积液胸腔积液专业知识第3页

壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜人体正常情况下影响液体进出胸膜腔压力对比(cmH2O)35静水压﹢30胸腔内负压﹣5静水压﹢24胶体渗透压﹢34胶体渗透压﹢5胶体渗透压﹢3429292935-29=629-29=0胸水循环机制-正常情况下胸腔积液专业知识第4页胸水循环机制-正常情况下胸腔内液体主要是来自壁层毛细血管滤过，其吸收主要是依靠壁层胸膜淋巴管。正常情况下，脏层胸膜对胸水循环作用较小。胸腔积液专业知识第5页二、病因和发病机制

滤过增多胸膜毛细血管静水压增高胸膜通透性增加胸膜毛细血管胶体渗透压降低重吸收降低：壁层胸膜淋巴管引流障碍损伤胸腔积液专业知识第6页三、临床表现胸痛：与呼吸相关呼吸困难：最常见症状咳嗽发烧symptom胸腔积液专业知识第7页临床表现气管偏向健侧患侧胸廓饱满语颤减弱或消失积液区叩诊为浊音或实音积液区呼吸音和语音传导减弱或消失胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）signs胸腔积液专业知识第8页四、辅助检验X线:有利于确定胸水量CT:有利于发觉胸膜及肺内病灶B超：确定胸水量、胸穿定位、引导下胸穿胸水量相关检验胸腔积液专业知识第9页四、辅助检验常规检验：生化检验：酶学:免疫学检验：肿瘤标识物：病原体：细胞学：胸水性质相关检验胸腔积液专业知识第10页

五诊疗与判别诊疗

确定有没有胸腔积液渗漏判别寻找胸腔积液病因三步骤：胸腔积液专业知识第11页几个常见病因所致胸腔积液特点胸腔积液专业知识第12页在我国，是胸腔积液最常见病因多见于青壮年可伴有结核中毒症状、PPD皮试强阳性胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势胸水检验：渗出液、淋巴细胞为主、ADA＞45U/L，胸水培养率低胸膜活检阳性率：60%~80%抗结核治疗有效结核性胸膜炎胸腔积液专业知识第13页类肺炎性胸腔积液(parapneumoniceffusion)病因：肺炎、肺脓肿和支气管扩张等。有发烧，咳嗽，咳痰，胸痛等症状。血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移。先有原发病表现，后出现胸腔积液，积液量一般不多。胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞显著升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低。胸腔积液专业知识第14页癌性胸水多见于中老年病程短，胸痛显著，常伴有痰血、消瘦体征上可能有其它远处转移征象:如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等胸水多为血性,量大增加快速,不易形成包裹胸水LDH＞500U/L,CEA＞20ug/L,ADA不高胸部影像学和支纤镜检验可能发觉原发肿瘤病灶胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据抗结核治疗无效胸腔积液专业知识第15页结核性胸腔积液

恶性胸腔积液

发病年纪年纪较轻年纪较大胸水外观多为草黄色多为血性胸水增加速度慢快癌细胞阴性阳性LDH200~400U/L＞500U/LPH＜7.3＞7.4ADA＞45U/L＜45U/LCEA正常增高染色体整倍体非整倍体胸膜活检结核肉芽肿肿瘤组织结核性与恶性胸腔积液判别胸腔积液专业知识第16页

治疗treatment一、结核性胸膜炎1、普通治疗2、胸腔排液3、抗结核化疗4、糖皮质激素应用全身结核中毒症状严重、大量胸水时胸腔积液专业知识第17页

抗结核治疗

一、治疗标准：

早期:缩短传染期。

联合:方案中含杀菌药、灭菌药、抑菌药。适量:个体化

规律:坚持规律用药是治疗成功关键。

全程:充分灭菌，降低复发。胸腔积液专业知识第18页胸腔积液专业知识第19页二、抗结核药品胸腔积液专业知识第20页胸腔积液专业知识第21页药品A菌群B菌群C菌群链霉素＋＋＋00异烟肼＋＋0＋利福平＋＋＋＋乙胺丁醇＋－0＋－吡嗪酰胺00＋＋主要抗结核药品杀菌作用胸腔积液专业知识第22页等级早期杀菌灭菌作用预防耐药产生高HR、ZH、R中E、RHE、S低S、Z、TS、E、TZ、TH:异烟肼R:利福平Z:吡嗪酰胺E:乙胺丁醇S:链霉素T:胺硫脲惯用抗结核药品作用分级胸腔积液专业知识第23页三、化疗方法胸腔积液专业知识第24页有效（痰菌阴转率在95%以上，复发率在3%以下）。不良反应少（尤其是治疗率不超出5%）病人可接收性好（主要是指耐受性与用药方便）。经济（国家无偿治疗政策能确保实施）。药源充分（不要有中止药品供给现象出现）。化疗方案制订标准胸腔积液专业知识第25页对多耐药肺结核治疗1、初始耐药率为18.6%，取得性耐药率为46.5%;初始耐多药率7.6%,取得性耐多药率为17.1%2、标准：依据药敏选药，但治疗方案中最少4种敏感药.6Z-Km(Cm)-Ofx-Eto-Cs/12Z-Ofx-Eto-Cs胸腔积液专业知识第26页对AIDS合并肺结核治疗以6个月短程化疗为主，可适当延长疗程。胸腔积液专业知识第27页糖尿病合并肺结核治疗与单纯性肺结核相同，但治疗时间延长。主动控制血糖。胸腔积液专业知识第28页肝炎合并肺结核治疗治疗方案：2SHE/10HE严密观察肝功效胸腔积液专业知识第29页

四、对症处理

1.毒性症状：在强有力化疗方案治疗下，能够使用皮质激素，如强松20mg/日，1-2周后，以后每七天递减5mg，共4－8周。

胸腔积液专业知识第30页2、咯血处理咯血：少许<100ml/天中量100~500ml/天大量>500ml/天或1次超出100ml四、对症处理胸腔积液专业知识第31页

1）少许咯血，给病人做思想工作消除患者担心情绪，可给予镇静药，安络血10mgTid、VitK48mgTid处理。

2）中等以上咯血，50%GS40ml+垂体后叶素5IU静推，接着5%GS500ml+垂体后叶素10~20

IU静滴，或与5%GS250ml+普鲁卡因100mgq6h交替使用，有高血压或冠心病者慎用。咯血处理胸腔积液专业知识第32页咯血处理3）对高血压、冠心患者：NS100ML+酚妥拉明10mg/ivdripq6h与5%GS250ml+普鲁卡因100mgq6h交替使用。

4）对出血不止者可支气管镜下止血、支气管动脉栓塞术、外科手术治疗。

5）出现窒息者，马上取头低脚高位，尽快挖出、吸出血块。胸腔积液专业知识第33页

(一)全程督导化学治疗(二）病例汇报与转诊（三）病例登记和管理（四）卡介苗接种（五）预防性化学治疗结核病控制策略与办法胸腔积液专业知识第34页Thankyou!胸腔积液专业知识第35页胸腔积液专业知识第36页胸腔积液专业知识第37页胸腔积液专业知识第38页胸腔积液专业知识第39页确定有没有胸腔积液症状+体征能够初步诊疗证实诊疗：胸部X线和B超检验胸腔积液专业知识第40页胸部X线少许积液(0.3-0.5L)，X线仅见肋膈角变钝胸腔积液专业知识第41页胸部X线中量积液：为外高内低弧形积液影；液影掩盖一侧膈面至相当于下肺野范围可视为中量。胸腔积液专业知识第42页胸部X线大量积液：外高内低弧形液影超出下肺野范围可视为大量。胸腔积液专业知识第43页胸部X线包裹性积液边缘光滑饱满，不随体位而变动胸腔积液专业知识第44页

胸腔积液专业知识第45页

胸腔积液专业知识第46页B超表现

能诊疗100ml少许胸腔积液，B超显示为透声良好液性暗区。可用于穿刺定位。胸腔积液专业知识第47页漏出液和渗出液判别诊疗

判别关键点漏出液渗出液

原因非炎症所致炎症、肿瘤

外观无色透明或淡黄草黄、血性、脓性状浆液性不自凝多混浊能自凝

比重＜1.018＞1.018

Rivalta试验阴性阳性

蛋白定量＜30g/L＞30g/L细胞＜100×106/L＞500×106/L胸腔积液专业知识第48页1.胸腔积液/血清蛋白百分比＞0.52.胸腔积液/血清LDH百分比＞0.63.胸腔积液LDH水平＞2/3血清正常值高限符合以下任何一条：渗出液Light标准胸腔积液胆固醇浓度＞1.56mmol/L胸腔积液/血清胆红素百分比：＞0.6血清/胸腔积液清蛋白梯度<12g/L胸腔积液专业知识第49页胸腔积液病因诊疗结合病史特点和体征判断

单侧：局部病变双侧：心衰

、肝硬