内科学-临床医学-医药卫生-专业资料

《内科学》

1、慢性支气管炎的定义及诊断标准，COPD定义、严重程

度分级及并发症、急性加重期的治疗；慢性支气管炎是气

管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上

以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续3个月，连续2年

或2年以上。CDPD是一组气流受限为特征的肺部疾病，

气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗

的疾病。严重程度：I级（轻度）FEVl/FCV<70%,FEV1

与80%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状；II级（中度）

FEVl/FCV<70%,50%WFEVlV80%预计值，有或无慢性

咳嗽、咳痰症状；in级（重度）FEVl/FCV<70%,30%W

FEV1V50%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状；IV级（极

重度）FEV1/FCVV70%,FEV1<30%预计值，或FEVK50%

预计值，伴有慢性呼吸衰竭。并发症：慢性呼吸衰竭、自

发性气胸、慢性肺源性心脏病急性加重期治疗：1、确定

急性加重期的原因及病情严重程度；2、根据病情严重程度

决定门诊或住院治疗；3、应用支气管舒张药（2肾上腺

素受体激动剂、抗胆碱能药、茶碱类）；4、低流量吸氧；5、

抗生素；6、糖皮质激素；7、祛痰剂溟己新2、支气管哮

喘的定义、诊断标准、治疗；支气管哮喘是由多种细胞和

细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，这种慢性炎症与气道

高反应性相关，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引

起反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽性症状，常在夜间和

（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

诊断标准：1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接

触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感

染、运动等有关。2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，

以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状可经治

疗缓解或自行缓解。4、除外其他疾病所引起的喘息、气急、

胸闷和咳嗽。4、临床表现不典型者应有下列三项中至少一

项阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张

试验阳性；③昼夜PEF变异率220%治疗（一）脱离变应

原。（二）药物治疗：1、缓解哮喘发作（2肾上腺素受体

激动剂、抗胆碱能药、茶碱类）；2、控制或预防哮喘发作（糖

皮质激素、ET调节剂、其他）。（三）急性发作期治疗：1、

轻度定时吸入糖皮质激素，效果不佳时可加用口服2肾

上腺素受体激动剂或茶碱类；2、中度定时吸入糖皮质激素,

规则吸入2肾上腺素受体激动剂或联合抗胆碱药物吸入；

3、重度到危重度，持续雾化吸入2肾上腺素受体激动剂,

或合并抗胆碱药。加用口服LT拮抗剂，静脉滴注糖皮质激

素。（四）哮喘非急性发作期治疗（五）免疫疗法。分为特

异性和非特异性两种。3、社区获得性肺炎（CAP）、医院

获得性肺炎（HAP）的定义，肺炎球菌性肺炎的临床表现，

重症肺炎的诊断标准；CAP指在医院外罹患的感染性肺实

质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均

潜伏期内发病的肺炎。HAP是指患者入院时不存在，也不

处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。肺

炎链球菌性肺炎起病急、寒战、高热，咳铁锈色痰、胸痛、

肺实变体征，X线征象肺叶或肺段实变，无空洞，可伴胸腔

积液。重症肺炎的诊断标准：主要标准：①需要有创机械

通气；②感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准：①呼

吸频率与30次/分；②氧合指数W250；③多肺叶浸润；④意

识障碍/定向障碍；⑤氮质血症；⑥白细胞减少；⑦血小板减

少；⑧低体温；⑨低血压，需要强力液体复苏。符合1项主

要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎。4,Koch

现象的定义，肺结核的分型与X线改变、临床表现、结核菌

素试验的意义、鉴别诊断、肺结核化疗的原则、标准化疗方

案，咯血的治疗；机体对结核分枝杆菌再感染和初感染所

表现出不同反应的现象称为Koch现象。分型：1、原发型

肺结核，X线表现为哑铃型阴影，2、血行播散型肺结核，X

线开始为肺纹理重，两周左右可发现由肺尖到肺底呈大小、

密度和分布均匀的粟粒状结节阴影，直径2mm左右。3、继

发性肺结核。（1）浸润性肺结核，影像学表现为小片状或斑

点状阴影。（2）空洞性肺结核。（3）结核球。（4）干酪样肺

炎。（5）纤维空洞性肺结核。4、结核性胸膜炎。临床表现:

症状：1、呼吸系统症状，咳嗽咳痰，咯血，胸痛，呼吸困

难。2、病变范围较小时可以没有体征，如锁骨上下，肩胛

间区叩诊略浊，咳后闻及湿罗音对诊断有参考意义，病变范

围大有呼吸音降低或可闻及支气管呼吸音。结核菌素试验

的意义：阳性反应仅表现结核感染，并不一定患病，高稀释

度皮试强阳性，提示体内有活动性结核灶，阴性反应提示没

有结核杆菌感染外，还见于其它情况。故阴性反应不能排除

肺结核。鉴别诊断：1、肺炎：起病急，伴有发热，咳嗽,

咳痰明显，胸片表现密度较淡且较均匀的片状或斑片状阴

影，抗菌治疗后体温迅速下降。2、慢性阻塞性肺疾病，冬

季多发，肺功能检查为阻塞性通气功能障碍，胸部影像学检

查有助于鉴别诊断。3、支气管扩张CT能发现支气管腔扩大,

可以确诊。4、肺癌，多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽,

痰中带血、胸痛、X线表现肺癌肿块常呈分叶状，有毛刺、

切迹，可形成偏心厚壁空洞，多次痰脱落细胞和结核分枝杆

菌检查和病灶活体组织检查是鉴别的重要方法。5、肺脓肿，

多高热，咳大量脓臭痰，胸片表现为带有液平面的空洞伴周

围浓密的炎性阴影。血白细胞和中性粒细胞增高。6、纵隔

和肺门疾病化疗原则：早期、规律、全程、适量、联合标

准化疗方案：初治病人常用短程化疗，以H、R、Z组合治

疗2月，H、R巩固治疗4个月，复治病人选择敏感药物，H

仍可，联用二种或三种以上药物。咯血的治疗：患侧卧位,

轻轻将气管内存留的积血咳出。静脉用脑垂体后叶素止血,

如咯血不止酌情输血，可经纤支镜确定出血部位，用稀释的

肾上腺素局部滴入，或是凝血酶灌洗止血，也可行支气管动

脉栓塞。保持呼吸道通畅，若有窒息征象，立即头低脚高位,

轻拍背部，尽快挖出或吸出血块，必要时气管插管或气管切

开，解除呼吸道梗塞。窒息时最关键的治疗是解除呼吸道梗

塞。反复大咯血，用上述方法无效，可考虑肺切除。5、

慢性肺源性心脏病的临床表现、急性加重期的治疗；临床

表现：1、肺、心功能代偿期：原发病表现——咳嗽、咳痰,

活动后呼吸困难肺气肿征；肺动脉高压体征——肺动脉瓣区

第二心音亢进；右心肥大体征一一剑突下心脏搏动或三尖瓣

区闻及收缩期杂音。2、肺、心功能失代偿期：以II型呼吸

衰竭为主要表现：气急加剧，紫穿、心动过速、精神神经症

状等。有或无右心衰竭表现（颈静脉怒张、肝脏触痛、下肢

水肿），诱因为急性呼吸道感染，可出现肺性脑病、电解质

紊乱及酸碱失衡、上消化道出血、心率失常、休克等并发症。

急性加重期的治疗：选择有效抗生素积极控制感染是治疗的

关键；祛痰平喘，保持呼吸道畅通；持续低流量低浓度吸氧,

必要时增加通气量，纠正二氧化碳潴留和缺氧。一般在控制

感染，改善呼吸功能后心衰改善，经上述治疗无效的病人可

合理应用利尿剂，慎用强心剂；部分顽固性心衰可应用血管

扩张剂，纠正以心律失常及并发症。慎用镇静剂及支持监护。

6、呼吸衰竭的定义与分类，慢性呼吸衰竭的治疗、肺性脑

病的定义、动脉血气分析的临床应用；呼吸衰竭：是指各

种原因引起肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息

状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不

伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床

表现的综合征。分类：按动脉血气分类：I型、II型，按

病程分类：急性、慢性，按病变部位分类：中枢性、周围性

治疗：1、保持呼吸道通畅：采用雾化吸入，气道混化吸痰,

应用支气管扩张剂，必要时气管插管或气管切开；2、n型呼

吸衰竭给予低流量，低浓度持续吸氧。3、有明显缺氧及二

氧化碳潴留伴神志改变者在呼吸道通畅的基础上酌情应用

呼吸兴奋剂，病情严重，必要时应用人工呼吸机；4、选择

有效抗生素抗感染；5、纠正酸碱失衡和电解质紊乱；6、及

时防治并发症；7、支持疗法、病情监护、慎用镇静剂肺

性脑病：CO2潴留可引起头痛、头晕、烦躁不安、言语不清、

精神错乱、扑翼样震颤、嗜3睡、昏迷、抽搐和呼吸抑

制，这种由缺氧和CO2潴留导致的神经精神障碍症候群称为

肺性脑病。7、心力衰竭的定义，慢性心力衰竭的基本病

因和诱因、临床表现、治疗；心力衰竭是指在适量静脉回

流的情况下，心脏不能排出足够的血量以维持机体代谢需要

的一种临床病理生理综合征，临床上以心排血量不足，组织

血液灌流减少，肺循环及（或）体循环静脉淤血为特征，从

而出现一系列的症状和体征。基本病因：1、原发性心肌损

害（缺血性心肌损害、心肌炎和心肌病、心肌代谢障碍性疾

病）；2、心脏负荷过重（压力负荷过重；容量负荷过重）诱

因：感染、心律失常、血容量增加、过度体力劳累或绪激动、

治疗不当，原有心脏病变加重或并发其他疾病临床表现：

1、左心衰竭，主要表现为肺循环淤血，症状：呼吸困难（劳

力型呼吸困难，夜间阵发型呼吸困难，端坐呼吸）。其它症

状可有咳嗽咳痰、咯血、倦怠无力等。体征：心尖区舒张期

奔马律是最早出现的体征，还有肺部湿罗音，部分可能交替

脉。2、右心衰竭：主要表现为体循环淤血和体循环静脉压

升高。症状：消化道淤血可表现为恶心、呕吐、食欲减退。

肝淤血可表现为上腹饱胀不适等。肾淤血可有尿少、夜尿增

多等。体征，最早出现的是颈静脉怒张，还可有肝肿大，肝

颈返流征阳性，下垂性水肿，胸腹腔积液等。3、全心衰竭,

左、右心技竭同时存在，但往往以右心技竭为突出表现。治

疗：治疗基础心脏病、消除诱因；改善血流动力学（减轻心

脏负荷，增强心肌收缩力）；拮抗过度激活的神经内分泌系

统；改善心肌能量代谢，防止心肌细胞进一步死亡和心室重

构（-受体阻滞剂、ACEI的应用）8、心律失常的定义,

期前收缩、房颤及房室传导阻滞的心电图表现及治疗；心

律失常：各种原因导致心脏冲动形成异常和（或）冲动传导

障碍所造成的心搏频率或节律的异常称为心律失常期前

收缩：1、提早出现的P波，形态与窦性P波不同。2、P-R

间期20.12s。3、QRS波群形态一般与窦性相似。4、代偿间

期多不完全。治疗：1、无器质性心脏病，亦无症状者，无

需治疗；2、注意病因治疗与去除诱因。3、药物可选用受

体阻滞剂、钙通道阻滞剂等房颤：1、P波消失，代以间期

及振幅均绝对不规则的心房颤动波（f波）频率350-600次/

分xo2、QRS波群形态与窦性相同，但R-R间期绝对不规

则。3、房颤合并预激综合征者，心室率可达200次/分以上，

QRS波起始部可见到预激波。治疗：1、阵发生房颤：病因

治疗；控制心室率（西地兰静注）；复律（药物——奎尼丁、

胺碘酮，电复律）房室传导阻滞：心电图：I度：P-R间期

固定延长＞0.20s；II度一型：1、P-R间期逐渐延长，直至心

室脱漏。2、R-R间期逐渐缩短。3、心室脱落后的长R-R间

期小于两个P-P间期之和；II度二型：1、P-R间期固定，可

正常或延长。2、QRS波群呈周期性脱落，房室传导比例可

为2：1,3：1,3：2,4：3,5：4不等。3、下传的QRS

波时限多延长；III度：1、P波与QRS波无关，房率〉室率,

2、如果阻滞发生在房室交界区，心室起搏点来自希氏束分

支以上，则QRS波形态正常，频率40-60次/分。3、如果阻

滞发生在希氏束分支以下，心室起搏点来自心室内则QRS

波形态宽大畸形，频率20-40次/分。治疗：1、病因治疗；2、

心室率＞50次/分者无须治疗；3、为提高心室率，可试用阿

托品，异丙肾上腺素。4、高度或完全性房室传导阻滞者，

药物治疗无效或曾有阿-斯综合征发作者，宜安装人工心脏起

搏器。9、原发性高血压、高血压脑病、高血压危象的定

义，原发性高血压的诊断，高血压的并发症、降压药物的应

用原则；原发性高血压是以血压升高为主要临床表现伴或

不伴有多种心血管危险因素的综合征。高血压脑病：发生

在重症高血压患者，由于过高的血压突破了脑血流自动调节

范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿，临床表现以脑病的

症状与体征为特点，表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障

碍、精神错乱，甚至昏迷、局灶性或全身抽搐。高血压危

象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜倍细胞瘤发作、突然停服降压

药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要

脏器血液供应而产生危急症状。并发症：高血压危象，高

血压脑病，脑血管病，心力衰竭，慢性肾衰竭，主动脉夹层

降压药物的应用原则：用药个体化；联合用药；长期用药；

缓慢降压10、冠心病的分型，心绞痛与心肌梗死的定义、

临床表现、诊断与治疗；分型：隐匿性冠心病；心绞痛型

冠心病；心肌梗死型冠心病，缺血性心肌病型冠心病；猝死

型冠心病。心绞痛：定义：是冠状动脉供血不足，心肌急

剧的暂时缺血缺氧所引起的以阵发性胸痛或胸部不适为主

要表现的临床综合征。临床表现：症状：主要表现为发作

性胸痛，典型者有以下特点：1、部位：胸骨上段或中段之

后，可放射至左侧肩、臂、无名指及小指，或至咽、下颌部。

2、性质：多表现为闷痛，常呈压迫感或紧缩感。3、诱因：

常发生于体力活动或情绪激动的当时。4、持续时间和缓解

方式：疼痛持续1-5分钟，很少超过15分钟，休息或舌下含

服硝酸甘油后常在1-3分钟内缓解。体征：心绞痛发作时可

有心率增快，血压升高，心尖区收缩期杂音，一过性第三、

四心音奔马律诊断：典型表现及硝酸甘油的疗效，除外

其他原因引起的心绞痛可作出临床诊断，冠状动脉造影阳性

可以明确诊断。治疗：原则：改善冠状动脉供血，减轻心

肌氧供，防治动脉粥样硬化。发作时的治疗：1、立即原地

休息，2、硝酸甘油0.3〜0.6mg舌下含服，1〜3分钟起效。3、

硝苯地平10mg舌下含服用于变异性心绞痛。缓解期的治疗:

包括硝酸酯类制剂，-受体阻滞剂，钙通道阻滞剂和降脂药

物的应用，必要时可行经皮腔内冠状动脉成形术和外科手术

治疗。心肌梗死：定义：是指在冠状动脉病变的基础上,

冠状动脉血供急剧减少或中断，使局部心肌因严重而持续的

缺血而发生坏死所引起的临床征象临床表现:50〜80%患者

在急性心肌梗死前数日至数周有心悸、胸闷、气急和心绞痛

等前驱症状，其中以初发型和恶化型心绞痛最突出。症状：

疼痛（最早出现，多发于清晨，部位与性质与心绞痛相同，

但持续时间更长，程度更重，含服硝酸甘油无效），全身症

状（发热、白细胞总数增高、血沉增快等），胃肠症状（恶

心、呕吐、呃逆、上腹胀痛等）、心律失常（以室性心律失

常最多，尤以室性期前缩。）、心力衰竭（梗死面积＞25%,

则出现心力衰竭主要为急性左心衰）、低血压和休克。体征:

心界扩大，心率多增快，心尖区第一心音减弱，可出现第3、

4心音奔马律。部分可闻及心包摩擦音，可有各种心律失常

及与心衰、休克有关的体征。诊断：根据特征性心电图演

变和（或）血清心肌酶变化，血清肌钙蛋白增高，结合典型

或不典型的临床表现，可作出急性心肌梗死的诊断。治疗:

原则改善冠状动脉血供，保护和维持心功能，抢救濒死的心

肌，防止梗死区扩大，缩小心肌缺血范围，及时治疗各种并

发症，防止猝死。措施：1、心电监护和一般治疗（卧床休

息，吸氧，流质半流质饮食）；2、缓解疼痛（吗啡或度冷丁

肌注，或硝酸甘油静脉滴注，不缓解者可用人工冬眠疗法）;

3、心肌再灌注疗法（溶栓法（尿激酶、链激酶）、经皮穿刺

腔内冠状动脉成形术）；4.、控制心律失常（首选利多卡因，

出现室颤应立即予以非同步直流电除颤）；5、治疗心力衰竭

（24小时内尽量避免使用洋地黄类强心剂，可选用利尿剂，

血管扩张剂及吗啡或度冷丁等。右心衰竭以补充血容量为

主）；6、控制休克（补充血容量，合理应用升压药或血管扩

张剂）；7、受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂和钙通

道阻滞剂；8、其它治疗，包括应用促进心肌代谢的药物，

极化液及抗凝药物的治疗；9、并发症的处理11、消化性

溃疡的临床特点、临床表现、并发症、治疗，复合溃疡、幽

门管溃疡、球后溃疡的定义；临床特点：1、慢性过程、

2.周期性发作、3、发作时上腹痛呈节律性临床表现症状：

上腹痛，多为灼痛。体征可有局限性压痛。并发症：出血

（最常见）、穿孔（急性穿孔一一最严重，亚急性穿孔，穿

透性溃疡）、幽门梗阻、癌变治疗：一般治疗；药物治疗

（抑制胃酸、保护胃黏膜）、根除HP治疗。复合溃疡：指胃

和十二指肠同时发生的溃疡。幽门管溃疡：发生于幽门管

部位的溃疡。球后溃疡：发生在球部远段十二指肠的溃疡

称球后溃疡，多发生于十二指肠乳头的近端。12、肝硬

化的病因、失代偿期的临床表现、并发症、诊断依据，腹水

形成的机制；病因：病毒性肝炎、慢性酒精中毒、循环障

碍、血吸虫病、胆汁淤积、工业毒物或药物、代谢障碍、营

养障碍、免疫紊乱，原因不明。临床表现：1、肝功能减

退的临床表现（全身症状——乏力，体重下降，少数患者有

不规则热；消化道症状——食欲减退，有时伴有恶心、呕吐

腹泻、腹痛、腹胀、黄疸；出血倾向和贫血；内分泌紊乱一

一性激素比例失调、醛固酮和抗利尿激素增多、肾上腺皮质

激素减少）；2、门脉高压症（脾肿大，侧支循环的建立和开

放，腹水）、肝触诊（晚期肝脏缩小，坚硬，表面呈结节状。

并发症：上消化道出血（最常见）、肝性脑病、感染、肝肾

综合征、原发性肝癌，电解质和酸碱平衡紊乱诊断依据：

1、有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史；2、有肝功能减退

和门脉高压症的临床表现；3、肝脏质地坚硬有结节感；4、

肝功能试验常有阳性发现，5、B超、CT符合肝硬化图像、6、

肝活检见假小叶形成腹水形成机制：1、门脉压力增高；2、

低白蛋白血症；3、肝淋巴液生成过多；4、内分泌因素的作

用；5、有效循环血量不足13、肝癌的病因、临床表现及

鉴别诊断；病因：病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉毒素、饮

用水污染、遗传因素、其他临床表现：1.肝区疼痛（最常见）;

2、肝脏肿大；3、黄疸；4、肝硬化征象；5、恶性肿瘤的全

身性表现；6、转移灶症状；7、伴癌综合症鉴别诊断：继

发性肝癌：以原发癌表现为主，血清AFP一般为阴性，确诊

的关键在于病理组织学检查和找到肝外原发癌的证据。肝

硬化：肝硬化病例有明显的肝大，质硬的大结节，或肝萎缩

变形而影像检查又发现占位性病变，则肝癌的可能性很大，

反复检测血清AFP或AFP异质体最终能正确诊断