自费药品告知书(门诊)-范本模板_第1页
自费药品告知书(门诊)-范本模板_第2页
自费药品告知书(门诊)-范本模板_第3页
自费药品告知书(门诊)-范本模板_第4页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

自费药品告知书(门诊)范本模板一、患者信息患者姓名： ： 年龄： 。就诊日期： 就诊科室： 。医生姓名：二、告知事项尊敬的患者，根据医院相关规定和国家医保政策，我们需要向您提供以下自费药品的相关信息和告知事项，请您仔细阅读并确认同意。1药品名称： 药品说明： 药品价格： (单位：人民币)2药品名称： 药品说明： 药品价格： (单位：人民币)3药品名称： 药品说明： 药品价格： (单位：人民币)三、告知内容1以上自费药品为辅助治疗药品，不属于医保或医疗救助范围内，需患者自行承担费用。2患者有权选择是否使用自费药品，医生会根据患者的意愿进行处理，但需患者明确同意。四、患者确认我已经充分了解上述告知事项，并对自费药品的使用有明确的了解和决定。我愿意承担自费药品的费用，并同意使用自费药品。患者签名： ： 五、医生确认医生已向患者详细解释自费药品的相关信息和告知事项，并获得患者的明确同意。医生签名： ： 六、重要提示1患者有权在使用自费药品前咨询和了解详细信息，包括药品的功效、适应症、不良反应等。2患者需根据医生建议进行合理用药，不得滥用或擅自停药。3如患者对自费药品有任何疑问或需再次确认

人人文库> 全部分类> 教育资料 > 作文作品

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论