北大医院颅脑损伤课件

颅脑损伤

(Craniocerebralinjury)

头颅受暴力作用引起的损伤称为颅脑损伤。

包括：头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤。其中脑损伤最重,是青壮年死亡的首位原因。车祸1.flv

分类：（一）根据颅腔是否与外界相通而分为闭合性和开放性两大类。前者硬膜未破裂，脑与外界不交通。后者硬膜破裂，脑与外界相交通，伤口常流出csf或脑组织。

（二）根据引起损伤的过程分为原发性和继发性损伤。原发性：脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤及轴索损伤继发性：出血和血肿、水肿、失血、缺血。（三）临床上多根据解剖部位和损伤的病理表现进行诊断，以程度的轻重又分为轻度、中度、重度及特重型重度闭合性颅脑损伤

1.左枕头皮挫裂伤

2.左顶开放性颅骨线性骨折

3.右额颞挫裂伤

4.右额颞急性硬膜下血肿1.头皮擦伤和挫伤：(frictionandcontusionofscalp)头皮擦伤指表皮损伤常有浆液渗出或少量出血；头皮挫伤：常见头皮擦伤加深部组织挫伤，局部头皮水肿及点状出血。合并裂伤时称头皮挫裂伤。临床检查应注意部位、范围等。意义？2.头皮裂伤：(lacerationofscalp)头皮组织断裂。由于头皮血管丰富，收缩力差，不易自止，易造成大出血。需及时处理。应注意血压、部位、长度、深度、有无颅骨骨折或异物等。(3)头皮撕脱伤：大块头皮自帽状腱膜下层撕脱。可因失血过多而休克。注意纠正血压，尽量一期缝合。处理原则：尽量一期清创缝合。有脑脊液漏时,更应缝合头皮,还应视情况缝合硬膜。头皮撕脱伤（颅骨钻孔、血管吻合等）“伤口逾时24小时，没有明显感染征象，仍应一期清创缝合”

追问病史得知：病人在清理垃圾时，被铁铲砍伤。到目前已经24小时。伤口有土渣。其伤口应该如何处理？3.头皮血肿：(hematoma)分三类：(1)皮下血肿，小、硬；(2)帽状腱膜下血肿，较大而有波动感。巨大者可穿刺后加压包扎。幼儿发生者可发生休克，注意测血压。(3)骨膜下血肿，多见于新生儿产伤，血肿局限于骨缝之间。1.颅盖骨折：(fractureofthevaultoftheskull)（1）线状骨折：(linearfracture)最常见。诊断主要依据X线平片，应注意骨折走向，是否通过脑膜血管沟和板障静脉。(3)粉碎骨折:(comminutedfracture)肉眼或X线平片见多发游离骨片或骨碎片从中心向四周放射状裂开。常合并头颅变形或严重的脑损伤。开放性者需急诊处理；闭合且无症状者可于2周内整复；无变形及骨碎片移位形成压迫者，无需处理。2.颅底骨折：(fractureoftheskullbase)诊断主要依据临床表现，而非影像检查(1)局部软组织损伤：前颅凹骨折-眼眶周围肿胀、青紫及迟发性睑结膜下出血（熊猫眼）；中颅凹骨折常表现颞肌肿胀、压痛+耳后或乳突根部青紫(Battle征)；后颅凹骨折（少见）－颈部肌肉、咽后壁瘀血水肿+Battle征。(2)颅神经损伤：常见嗅、视、面、听神经损伤（传导性-中颅凹；神经性？目前CT可显示多数颅骨骨折，但仍不能显示骨折线的走行及其与血管沟的关系接触力（直接暴力损伤）：特点：着力点或伤器作用的局部颅脑损伤。包括：贯通性损伤、冲击点伤等。加速性损伤：惯性力：

减速性损伤:

(1)冲击点伤：(Directdamageatthesiteofimpact)

见于钝器打击的冲击点（或着力点）处。在受伤的瞬间颅骨变形、压迫或冲击脑组织；骨碎片刺伤脑组织。(2)加速性损伤:(injuryofAcceleration)

运动的物体作用于头部，使之加速。损伤效应主要是着力点冲击伤(见冲击点伤)，包括局部骨折和脑损伤。以额颞顶部最常见，常合并冲击点伤。对冲伤轻而少见，偶有严重者。加速性暴力伤常造成弥漫性轴索（轴突？）损伤。(3)减速性损伤:(injuryofDecceleration)

运动的头部撞于静止物体，使头部运动突然停止，而脑组织仍在大块运动引起。损伤效应主要是对冲伤(contrecoupinjury)，见于与着力点相反的对冲部位。其次才是着力点冲击伤易伤部位：额极、颞极、额叶底部

原因：(1)颅底粗糙摩擦；(2)颅骨变形；纵轴变短，横轴变长(3)冲击力（局部变形）通过脑组织力轴产生直线加速度使脑组织撞于对侧硬性结构（硬膜隔、颅骨内面）;(4)剪力引起脑旋转运动，引起：摩擦冲撞；剪应力使不同密度的组织结构界面之间因旋转速度不同而损伤常见轴突损伤。实际上临床最常见部位是:额颞或额颞顶区。对冲伤见于额叶底部、颞极、额极。其它几种则需参考着力部位（额颞顶是最易受冲击的部位）。各位的鉴定结果呢?思考题．一个人端坐3米高台，被一飞来铁棍击中右颞枕部，并从高处摔下，左枕着地，当即昏迷不醒，瞳孔右侧5毫米，左侧2毫米，右瞳孔对光反射消失，左侧引出锥体束征。问：此病人可能出现什么样的颅脑损伤？（二）间接暴力损伤：

1.颅骨和脊柱连接处损伤：坠落足着地。2.挥鞭样损伤：车祸等使头部过伸和过曲。3.创伤性窒息（挤压综合征）：塌方等使胸腹挤压，通过腔V传至颅内外血管，脑组织弥散点状出血。二、继发损伤的机理（医生防止和处理的事情）1.脑水肿：早期呈血管源性脑水肿，以后为混合性。机理：BBB破坏；组织坏死分解产物。2.颅内出血：弥散性：蛛网膜下腔出血

血管痉挛

缺血缺氧，恶化脑水肿（细胞中毒性水肿）。限局性：形成血肿

急性脑受压。

(幕上>20ml,幕下>5ml)

一、脑震荡(concusionofbrain)

属原发性脑损伤，轻型。诊断应慎重！*1.有明确的外伤史；

2.有短暂意识丧失，<30分钟；

3.有逆行性遗忘（近事遗忘）；

4.常有恶性、呕吐等反应；*5.无器质性脑损伤？临床无体征，腰穿正常，影像无阳性发现。处理：卧床5-7天，观察，对症治疗，早期免脑力活动二、脑挫裂伤(contusionandlacerationofbrain)指脑组织有原发性器质性损伤。充血、出血、水肿、液化和坏死等变化。见于着力点和对冲部位。诊断：具备下列条件之一，诊断即可成立。1.伤后立即出现意识障碍，>30分钟；2.伤后立即表现局灶性神经系统症状和体征；3.腰穿证实蛛网膜下腔出血(目前已少用)或影像(CT、MRI)阳性发现。没有意识障碍，也无神经系统缺陷，影像阳性发现?.处理：由于损伤程度差异较大，处理因人而异。

严密观察＋神经恢复药＋对症处理，必要时降颅压处理。ContusionandLaceration三、脑干损伤：(injuryofbrainstem)原因:早期为原发挫裂伤，以后继发水肿和血肿等改变。也可是仅由脑疝引起的继发性损伤。诊断：1.昏迷持续时间>12小时；2.瞳孔不等大或多变，眼球分离或眼姿异常；3.颅神经损害＋交叉性麻痹或双侧锥体束征或伴有去大脑强直。4.生命体征变化。呼吸不规则，血压不稳，高热等。5.常合并内脏症状，如应激性溃疡致消化道出血。四、弥散性轴索损伤（Diffuseaxonalinjury,DAI）：损伤方式：加速性旋转暴力（剪应力）。损伤效应：脑中轴部分为主的弥漫性神经轴索损伤。影像和病理改变：主要位于大脑皮质和白质之间、灰质核团和白质交界处、脑室周围、胼胝体、脑干背外侧及小脑等处，多数为挫伤、出血及水肿。常出现去皮层状态去皮层状态和去大脑强直状态

去皮层去大脑部位弥漫性大脑皮质脑干或中脑红核或皮质下原因轴突损伤，脑缺血氧，原发或继发脑干

ICP↑晚期损伤(脑疝）预后植物生存状态或植物人死亡或缄默症刺激上肢屈曲，下肢伸展四肢伸展时反应第四节外伤性颅内血肿(traumaticintracranialhematoma)一、急性期特征：1.出现颅内压增高症状；2.进行性加重的意识障碍；典型的变化模式为“原发昏迷

清醒或意识好转

再次昏迷”或“清醒

昏迷”。*所谓的中间清醒期常不明显，也就不太可靠。千万不要以此有无来决定颅内血肿的有无。3.出现新的局灶症状或体征；或原有症状加重；4.生命体征变化：血压升高、脉博和呼吸变慢；5.发生脑疝。以小脑幕切迹疝为多。诊断：严密观察发现上述变化；尽早行头颅平片或CT检查,必要时可复查；急诊病人可钻孔探查。二、分类：1.按症状出现的时间分类：

急性：<3天；亚急性：3天～3周；慢性：>3周此分类现在有缺陷

2.按部位分为硬膜外、硬膜下、脑内、脑室内、后颅凹及混合性3.特殊类型(1)单纯性颅内血肿（simpleintracranialhematoma)指不伴有脑挫裂伤的血肿(2)复合性颅内血肿（complicatedintracranialhematoma)指血肿部位伴有脑挫裂伤，以硬膜下血肿多见（3）迟发性颅内血肿：(delayedintracranialhematoma)指伤后首次CT扫描未发现血肿，当病情变化时再次CT检查发现的血肿。例：男，18岁，砖块击伤左颞后半小时，伤后不省人事10分钟。醒后来我院急诊。自述头痛、恶心。神经系统检查正常。左颞头皮肿胀青紫无破裂。头颅平片示左颞线性骨折并与脑膜中动脉沟交叉。CT见左颞骨板不连续，未见颅内血肿。住院观察期间病人出现躁动不安很快转为嗜睡。此时我院CT出现故障。本病人目前最有可能出现什么情况？三、硬膜外血肿（extraduralhematoma)
血肿位于颅骨和硬脑膜之间，占颅内血肿的1/3,多由于颅骨骨折（线性多见）引起。基本上都是急性或亚急性，慢性罕见。出血来源：

（1）脑膜中动脉及分枝；（2）静脉窦；（3）颅骨板障静脉出血临床表现特点：(1)中间清醒期较多见，额颞顶区好发；(2)血肿位于着力点处骨折附近，特别是与脑膜中动脉沟交叉处。局部软组织肿胀。(3)颅内压增高，症状明显，继发昏迷前常有躁动不安；(4)头颅平片示线性骨折，有时可见骨折线与血管沟或静脉窦交叉。CT示梭型高密度影；

MRI示硬膜外高信号病变（梭型）

四、硬膜下血肿(subduralhematoma)

血肿位于硬膜与蛛网膜之间的硬膜下腔，占颅内血肿的50～60％。可见单纯性（桥静脉撕断所致)和复合性（多见，合并脑挫裂伤使皮质小动脉破裂）。急性占70％，亚急性占5％，慢性占25％。

急性（Acute)或亚急性(subacute)的临床特点：(1)很少中间清醒期；(2)血肿多发生在对冲部位，额极、颞极、额颞底部多见；(3)临床表现较重，脑挫裂伤和血肿压迫的局灶症状和体征＋ICP；(4)50％的头颅平片无骨折，

CT或MRI示硬膜下月牙状病灶。慢性硬膜下血肿:(chronicsubduralhematoma)的临床特点：(1)头部外伤史常不明显或是无外伤的自发性；(2)临床表现轻，多为进行性颅内压增高，伴随或不伴随局灶症状和体征；(3)血肿多已液化或大部液化。CT或MRI示硬膜最肯定的原因是桥静脉损伤。处理：钻孔引流。五、脑内血肿（intracerebralhematoma)血肿深在脑内并可破入脑室，临床表现重，常合并硬膜下血肿。需CT或MRI定位定量。六、多发性颅内血肿(mutipleintracranialH)

发生在同一部位或不同部位的血肿，经常造成临床诊断的混乱，需CT或MRI。

(2)贯通性损伤：（Penetratinginjury）见于锐器或弹片伤，直接进入颅内破坏脑组织。枪弹贯通头部，有入口和出口，出口>入口，出口常伴放射状骨折，损伤较入口重。清创要求达到一次性及彻底性，应彻底清除可以取出的骨碎片。早期处理：尽快彻底清创，变开放性为闭合性；同时预防颅内感染（药物、环境消毒，勤换药等）

处理：一、急救原则1、保持呼吸道通畅，吸出呕吐物，血液，防止误吸及窒息。----这是急救现场的首选处理。2、制止出血和纠正休克，维持血循环。原则:(1)寻找失血原因，常为其它脏器损伤；

(2)维持血循环先于解除脑受压；

(3)在休克得到纠正以前，切忌随意转移病人。二、接诊和检查病史：注意受伤方式、经过、病人的意识及瞳孔的变化。检查：测量血压、脉搏、呼吸、体温等，注意意识及瞳孔的变化。检查并记录伤口部位、深度、长度或范围、有无骨折等，并进行相应处理。*神经系统检查应抓住重点，适当全面，节省时间。对可能合并的损伤进行相应检查。一定要注意有无复合伤。特殊检查：（1）X片;（2）CT;（3）钻孔探查;（4）怀疑脑干损伤者，还应在适当的时间作MRI；（5）腰穿和脑血管造影为传统观念，目前已经少用，已有或怀疑颅内压增高者禁做腰穿。例题：

男，26岁。施工时因塌方受伤，被同事从土堆中救出后送入医院。1.接诊早期应特别注意A.

不要遗忘神经系统检查项目B.首先行胸部平片检查C.

有无抽风病史

D.口腔内有无异物影响呼吸E.头部平片除外颅骨骨折

(D)2.

清除口腔异物后，

病人仍有呼吸困难。发现病人处于浅昏迷状态,以下哪项检查应稍后再作A.测血压、脉搏B.胸部望诊，观察呼吸节律及胸廓运动C.CT扫描除外颅内血肿D.检查病人的两侧瞳孔大小及对光反应E.胸部叩诊及呼吸音的双侧比较

(C)例题：

女，35岁，车祸后从前窗摔出受伤半小时。嗜睡状态。左侧中枢性面瘫；左上、下肢肌力IV级；左足Babinski征（+）。呼吸急促；心率115次/分；律整，血压60/40mmHg。血红蛋白90g/L、白细胞计数12X109/L、分类计数正常。

CT检查发现右额顶挫裂伤,腹部穿刺抽出不凝血液200ml。1.

此患者目前最危急的情况可能是2.最佳治疗方案应是三、伤情分级【格拉斯格昏迷计分分级】（一）轻型：13~15分，伤后昏迷<30分钟。（二）中型：9~12分，伤后昏迷30分钟~6小时。（三）重型：3~8分，伤后昏迷>6小时，或在伤后24小时内再次昏迷>6小时者。有人将其中Glasow计分为3~5分者列为特重型。格拉斯格昏迷计分（GlasowComeScale）表睁眼反应言语反应运动反应自动睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3会话错误4刺痛能定位5刺痛睁眼2语无伦次3刺痛时躲避4不能睁眼1只能发声2刺痛肢屈（不能发声1去皮层状态）3

刺痛肢伸（去大脑强直）2

无运动反应1*总分=三种反应评分之和(二)监护期治疗1.控制脑水肿，同时要注意纠正酸碱平衡和水电解质紊乱。2.预防及控制肺部、泌尿道及其它部位感染，合理使用抗生素。3.预防及控制消化道出血，如使用奥美拉唑等。4.防治肾功能衰竭及其它脏器并发症，如肝功能异常、心衰等。5.昏迷病人要加强护理，防止褥疮等并发症。特别要注意口腔和呼吸道护理，保证良好通气及吸氧，必要时行气管切开甚或使用呼吸机。注意保证足够的营养，不能进食者，可通过鼻饲或静脉补充。6.针对其它问题治疗，避免和纠正加重损伤的继发因素：包括缺氧、血压过高或过低（休克）、颅内压增高或颅内占位扩大、高热、癫痫、外伤后高血糖或糖尿病、便秘、尿崩等。合理使用改善脑代谢的药物、巴比妥类药物、镇静和抗癫痫药物、钙桔抗剂及冬眠降温治疗等第七节晚期并发症及后遗症一、外伤性颅骨缺损：可造成美观破坏、体位性眩晕、癫痫及心理负担等。处理：1)伤后ICP消失；2)干净：>3月；污染：>6月。修补适应征：1）〉3cm;2)影响美观3）长期头痛、头昏不缓解；4）脑膜-脑斑痕形成导致癫痫者；5）精神负担影响工作生活者七、脑外伤后综合症指头痛、头昏和植物神经功能失调或精神症状持续3个月以上第七节晚期并发症及后遗症

其他（任何脑结构受损都可能发生，从而出现相应功能缺陷）如：生长性骨折外伤性癫痫颈动脉-海绵窦漏颅神经损伤脑脊液漏尿崩症作业：1.什么是3H治疗？3H疗法即高血压、高血容量、血液稀释法，也称为高动力学疗法。其目的在于提高脑灌注压，提高收缩压，增加心输出量和增加血管内容量并降低血粘度，以使血管痉挛引起的脑缺血损害减至最低程度。