esc血脂异常管理指南-亮点与精髓课件

2011ESC/EAS血脂异常管理指南

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亮点与精髓2011ESC/EAS血脂异常管理指南发表EuropeanHeartJournal2011;32:1769–18182011年6月28日，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南。主要亮点取消“血脂合适范围”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略既往指南：关于“血脂合适水平”的描述中华心血管病杂志2007;35(5):390-413NCEPATPⅢ(2001)中国成人血脂异常防治指南(2007)TCLDL-CHDL-CTG合适范围<200<200<130<100≥40≥60<150<150正常100-129边缘升高201-239201-239130-159130-159150-199150-199升高≥240≥240≥160160-189>60≥200≥200减低<40<40极高≥190单位：mg/dL

中国美国摒弃新近的血脂指南(包括2009加拿大指南和2011ESC/EAS指南)均没有既往指南中(包括2001NCEPATPⅢ和2007中国指南)“血脂合适水平”的描述；

这源于近年来血脂水平“分层管理”观念的深入人心主要亮点取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点2011ESC/EAS指南对于血脂干预靶点的推荐EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818推荐意见证据等级LDL-C是首要治疗靶点Ⅰ/A若其他血脂指标情况不明，可考虑将TC作为治疗靶点Ⅱa/A在治疗高TG过程中，可评估TG水平Ⅱa/B混合型高脂血症、糖尿病、代谢综合征或CKD患者，Non-HDL-C可作为次要干预靶点Ⅱa/BApoB可作为次要干预靶点Ⅱa/BHDL-C不作为干预靶点Ⅲ/CApoB/ApoAⅠ和non-HDL-C/HDL-C不作为干预靶点Ⅲ/CLDL-C：目前所有指南均将其作为首要干预靶点；

HDL-C：新指南明确指出尽管HDL-C和CVD风险相关，但目前尚不支持将其作为干预靶点；主要亮点取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点生活方式干预是基础，但对高危/极高危人群启动药物治疗更积极2011ESC/EAS指南：启动干预的LDL-C切点EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818总体CV风险(SCORE)%LDL-C水平<70mg/dL<1.8mmol/L70-100mg/dL1.8-2.5mmol/L100-155mg/dL2.5-4.0mmol/L155-190mg/dL4.0-4.9mmol/L>190mg/dL>4.9mmol/L<1无须血脂干预无须血脂干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预，如果不能控制考虑药物治疗证据等级Ⅰ/CⅠ/CⅠ/CⅠ/CⅡa/A≥1,<5生活方式干预生活方式干预生活方式干预，如果不能控制考虑药物治疗生活方式干预，如果不能控制考虑药物治疗生活方式干预，如果不能控制考虑药物治疗证据等级Ⅰ/CⅠ/CⅡa/AⅡa/AⅠ/A>5,<10或高危生活方式干预，考虑药物治疗生活方式干预，考虑药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗证据等级Ⅱa/AⅡa/AⅡa/AⅠ/AⅠ/A≥10或极高危生活方式干预，考虑药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗证据等级Ⅱa/AⅡa/AⅠ/AⅠ/AⅠ/AMI患者，无论基线LDL-C水平，均启动他汀治疗新指南vs.既往指南：

高危/极高危人群取消LDL-C启动值3.中华心血管病杂志2007;35(5):390-4131.EuropeanHeartJournal2011;32:1769–18182.CanJCardiol2009;25(10):567–5794.Circulation2004;110:227–239指南启动值2004NCEPATPⅢ指南LDL-C<100mg/dl可考虑2007中国指南LDL-C≥80mg/dl2009加拿大指南无须考虑LDL-C水平2011ESC/EAS指南立即启动ACS稳定性冠心病、T2DM、卒中指南启动值2004NCEPATPⅢ指南LDL-C≥100mg/dl(<100mg/dl可考虑)2007中国指南LDL-C≥100mg/dl2009加拿大指南无须考虑LDL-C水平2011ESC/EAS指南均可考虑药物治疗(若LDL-C≥100mg/dl，立即启动药物治疗)Lancet2010;376(9753):1670–1681即使基线LDL-C<2mmol/L，也能从他汀治疗中获益积极vs.常规他汀vs.对照所有研究最新CTT(2010)汇总分析：

他汀的心血管获益与基线LDL-C水平无关2010年6月29日，SFDA批准立普妥®

可用于冠心病患者降低五大风险降低冠心病五大风险的新适应症冠心病冠心病等危症合并高胆固醇血症或混合型血脂异常（冠心病等危症：如糖尿病，症状性动脉粥样硬化性疾病等）对冠心病患者，可以直接启动立普妥®降低五大风险治疗，无需考虑胆固醇水平主要亮点取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点生活方式干预是基础，但对高危/极高危人群启动药物治疗更积极极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低2011ESC/EAS指南：各危险人群的描述EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818危险程度描述极高危CVD：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的CVD、陈旧性心梗、ACS、冠脉血运重建（PCI或CABG）、其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病（PAD）

T2DM、T1DM合并靶器官损害(如微量白蛋白尿)

中重度CKD(GFR<60mL/min/1.73m2)SCORE评分>10%高危

单项危险因素显著升高(如血脂异常和重度高血压)5%≤SCORE评分<10%中危1%≤SCORE评分<5%低危SCORE评分<1%2011ESC/EAS指南：治疗目标值更趋严格危险程度患者类型目标值证据等级极高危CVD、T2DM、T1DM合并靶器官损害、中重度CKD、SCORE评分>10%<1.8mmol/L(70mg/dL)和/或LDL-C下降>50%I/A高危单个危险因素显著升高、5%≤SCORE<10%<2.5mmol/L(100mg/dL)Iia/A中危1%≤SCORE<5%<3.0mmol/L(115mg/dL)Iia/CEuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818NCEPATPⅢ(2004)：

危险程度及治疗目标值Circulation2004;110:227–239危险程度患者类型LDL-C目标值高危CHD或CHD等危症(10年风险>20%)<100mg/dL(极高危可选目标：<70mg/dL)中度高危≥2个危险因素(10年风险10%-20%)<130mg/dL(可选目标：<100mg/dL)中危≥2个危险因素(10年风险<10%)<130mg/dL低危0-1个危险因素<160mg/dL注：高危或中度高危患者LDL-C下降幅度至少为30-40%极高危：CVD合并：

多个主要危险因素(特别是糖尿病)

严重或难以控制的危险因素(特别是持续吸烟)

代谢综合征的多个危险因素(特别是TG≥200mg/dL+non-HDL-C≥130mg/dL，同时HDL-C<40mg/dL)ACS中国指南(2007)：

危险程度及治疗目标值危险程度患者类型LDL-C目标值极高危ACS或缺血性心血管病合并糖尿病<2.07mmol/L(80mg/dL)高危CHD或CHD等危症，或10年危险性10%-15%<2.59mmol/L(100mg/dL)中危10年危险性5%-10%<3.37mmol/L(130mg/dL)低危10年危险性<5%<4.14mmol/L(160mg/dL)中华心血管病杂志2007;35(5):390-413缺血性心血管病：冠心病和缺血性脑卒中危险因素包括：吸烟、高血压(BP≥140/90mmHg或降压药治疗)、低HDL-C(<40mg/dL)、早发缺血性心血管病家族史(男性一级直系亲属<55岁，女性一级直系亲属<65岁)、年龄(男性≥45岁，女性≥55岁)、肥胖(BMI≥28Kg/m2)临床常见人群危险程度及目标值对比3.中华心血管病杂志2007;35(5):390-4131.EuropeanHeartJournal2011;32:1769–18182.CanJCardiol2009;25(10):567–5794.Circulation2004;110:227–239指南危险程度LDL-C目标2004NCEPATPⅢ指南极高危<100mg/dL(可选70mg/dL)2007中国指南极高危<80mg/dL2009加拿大指南高危<77mg/dl(2mmol/L)或LDL-C下降≥50%2011ESC/EAS指南极高危<70mg/dL(1.8mmol/L)和/或LDL-C下降>50%ACS稳定性冠心病、T2DM、卒中指南危险程度LDL-C目标2004NCEPATPⅢ指南高危<100mg/dL2007中国指南高危<100mg/dL2009加拿大指南高危<77mg/dl(2mmol/L)或LDL-C下降≥50%2011ESC/EAS指南极高危<70mg/dL(1.8mmol/L)和/或LDL-C下降>50%031821242730691215随访时间(月)302520151050发生事件的患者比例%CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350:1495-504普伐他汀40mgLDL-C降至95mg/dL阿托伐他汀80mgLDL-C降至62mg/dL16%P=0.005主要终点事件：全因死亡，心梗，需要住院的不稳定性心绞痛、血运重建（随机分组后至少30天）和脑卒中PROVEIT：ACS患者立普妥更积极治疗

显著降低心血管事件目前中国临床可用他汀：仅立普妥80mg

降LDL-C幅度>50%阿托伐他汀10-80mg瑞舒伐他汀5-20mg辛伐他汀5-40mg洛伐他汀10-80mg-33%普伐他汀10-40mg氟伐他汀20-80mg-33%-45%-37%-48%-55%瑞舒伐他汀在中国批准的最大使用剂量是20mg/日辛伐他汀80mg的肌肉安全性受到FDA和SFDA警告，临床很少使用MRLaw,BMJ.2003;326:1423164项荟萃分析：主要亮点取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点生活方式干预是基础，但对高危/极高危人群启动药物治疗更积极极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低针对不同临床情境提出更具体的治疗建议2011ESC/EAS指南：不同临床情景家族性血脂异常儿童妇女老年人代谢综合征和糖尿病ACS或PCI心衰和瓣膜病自身免疫性疾病肾脏疾病器官移植周围动脉疾病卒中HIVEuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818他汀仍然是血脂异常管理中最重要的药物ACS患者的治疗推荐鉴于临床研究和荟萃分析均支持常规早期启动强化他汀治疗，故而推荐ACS入院后1-4天内即启动大剂量他汀治疗，LDL-C治疗目标值<1.8mmol/L（70mg/dl）。EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818长期2010中国指南：

心梗患者应尽早、长期强化他汀治疗除调脂作用外，他汀类药物还具有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有无禁忌证的STEMI患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平(I,A)。中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2010）STEMI患者出院后应坚持使用他汀类药物，将低密度脂蛋白胆固醇控制在<2.60mmol/L(100mg/dl)，并可考虑达到更低的目标值〔LDL-C<2.08mmol/L(80mg/dl)]。达标后不可停药，也不宜盲目减小剂量。尽早MIRACL:ACS后1-4天启动立普妥®80mg，

显著降低近期缺血事件再发风险SchwartzGGetal.JAMA.2001;285:1711-1718.*主要终点：死亡、非致死性MI，心脏骤停复苏，需紧急主要治疗的再发症状性心肌缺血P=.04820151050安慰剂（周）4812160累积发生率(%)立普妥80mg

曲线在1个月就分离16%主要终点事件发生率*2010最新证据：ACS患者入院后1天内

开始强化立普妥®80mg治疗显著改善1年预后CurrentMedicalResearch&OpinionVol.26,No.6,2010,1277–1284时间（天）44%0.00.10.2P=0.02703060901201501802102402703303003604203900.40.3主要心血管事件(%)立普妥80mg常规治疗主要心血管事件发生率*主要心血管事件包括：心血管死亡，非致死性MI，阻塞性卒中曲线在1个月就分离PCI人群的治疗推荐EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818ARMYDAARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESINAPLESII72%P=0.025围术期心梗74%P=0.001围术期心梗+心肌损伤46%P=0.025围术期心梗+心肌损伤49%P=0.012围术期心梗40%P=0.014围术期心梗PasceriV,etal.Circulation.2004;110:674-678.PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.SciascioGD,etal.J.Am.Coll.Cardiol.publishedonlineJul1,2009.BriguoriC,etal.EuropeanHeartJournal(2004)25,1822–1828.BriguoriC,etal.J.Am.Coll.Cardiol.publishedonlineAug5,2009入院立即启动立普妥80mg/d非介入住院期间立普妥40mg/d出院40mg/d（1-3个月）20mg/d长期ACS患者立普妥序贯治疗方案入院-PCI术前立普妥80mg/dPCI术后立普妥40mg/d出院40mg/d（1-3个月）20mg/d长期PCI患者立普妥序贯治疗方案基于循证和指南，推荐

ACS/PCI患者立普妥序贯治疗EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818推荐意见证据等级对高风险的患者推荐给予他汀治疗达到目标值Ⅰ/A对于有其他CVD表现的患者推荐给予他汀治疗Ⅰ/A非心源性缺血性卒中或TIA患者均推荐给予他汀治疗Ⅰ/A他汀在卒中一级预防中有确切获益，但其他降胆固醇治疗的作用尚不明确-----这提示他汀的获益不仅与降胆固醇相关

他汀治疗不仅能预防卒中再发，还能预防冠心病事件；

对粥样硬化血栓来源的缺血性卒中，他汀治疗获益最大卒中患者(一级预防和二级预防)的治疗推荐2011版AHA/ASA指南两个重要变化：即使无CHD也推荐强化他汀治疗I/B有动脉粥样硬化证据、LDL-C≥100mg/dL,即使无冠心病史也推荐用强化降脂效果的他汀治疗首次提出LDL-C降幅≥50%IIa/B无冠心病史的有动脉粥样硬化的缺血性卒中或TIA患者，合理的靶目标是LDL-C降幅≥50%或降至＜70mg/dL2011ASA缺血性卒中二级预防指南

对他汀治疗的更积极推荐StrokepublishedonlineOct21,2010极高危70mg/dl1999200620082011对他汀的推荐越来越积极LDL-C目标值越来越低LDL-C大于130mg/dl用他汀；100-130mg/dl可考虑他汀100mg/dl伴CHD或伴AS性疾病者推荐他汀治疗，推测为AS性梗死/TIA者，无他汀适应症可考虑用他汀伴CHD/AS性疾病者100mg/dl同2006依据SPARCL研究，对AS性梗死/TIA且无CHD者使用强化降脂作用他汀有AS证据、LDL-C>100mg/dL、无已知CHD的缺血性卒中/TIA使用具有强化降脂作用的他汀

AS性卒中70mg/dl或≥50%伴CHD/AS性疾病者100mg/dl纵观ASA指南对动粥性卒中

他汀治疗的积极推荐

糖尿病患者的治疗推荐EuropeanHea