腔镜下食道癌三切口切除手术的护理

广东省人民医院&广东省医学科学院吴思燕腔镜下食道癌三切口切除手术的护理1腔镜下食道癌三切口切除手术的护理5/9/2024的护理要点主要内容相关知识手术步骤1232腔镜下食道癌三切口切除手术的护理5/9/2024123相关知识食道的介绍食道癌的介绍腔镜下食道癌切除术3腔镜下食道癌三切口切除手术的护理5/9/2024食管的介绍

一、解剖上接喉咽,下通贲门.从第6颈椎下缘至第10～11胸椎.长度:23～25㎝.横径:2㎝.壁厚:3～4㎜.二、重要毗邻主动脉弓,左主支气管,胸主动脉,心脏,喉返神经，肺脏，淋巴导管，膈肌.三、静脉回流下段静脉注入门静脉系统.4腔镜下食道癌三切口切除手术的护理5/9/2024食管的介绍四、食管的分段与狭窄颈段胸段腹段上段中段食管癌最常见于中段。下段①第一狭窄16㎝.②第二狭窄23㎝.③第三狭窄27㎝.④第四狭窄40㎝.5腔镜下食道癌三切口切除手术的护理5/9/2024食管的介绍五、食管的４层基本结构粘膜层粘膜下层肌层外膜层6腔镜下食道癌三切口切除手术的护理5/9/2024食管癌概述全球新发病例50万/年左右、我国食管癌发病人数占世界50%以上全球:发病率第8位死亡率第6位男:女2-4:1、发病高峰50-70岁鳞癌发病比例稳中有降腺癌逐年上升，欧美（>60%）病因和发病机制：亚硝胺类化合物、饮食习惯和营养失衡、饮酒和吸烟、生物因素、食管原有疾病发生癌变（腐蚀性食管灼伤和狭窄、贲门失弛症、食管裂孔疝、食管憩室和反流性食管炎、Barrett食管）7腔镜下食道癌三切口切除手术的护理5/9/2024食管癌临床表现

早期症状：多无症状或仅有轻微症状：胸骨后疼痛、不适，进食滞留感和异物感

进展期症状：进行性吞咽困难（80-95%）（肿瘤>食管周径的2/3

）晚期症状：背部肩胛间区持续性疼痛、声音嘶哑（喉返神经）、呃逆或膈神经麻痹、远转器官的相应症状、恶液质

体征：无明显的特殊体征，锁骨上区有无肿大淋巴结

8腔镜下食道癌三切口切除手术的护理5/9/2024食管癌检查食管造影检查：简便易行，准确率高

早期征象中晚期征象局限性粘膜皱襞增粗、迂曲、紊乱或中断管壁舒张度减低，管壁僵硬小充盈缺损小溃疡龛影不规则充盈缺损和管腔狭窄软组织块阴影管壁僵硬、扩张受限、蠕动消失、粘膜紊乱、皱襞消失、大的溃疡龛影近侧食管扩张9腔镜下食道癌三切口切除手术的护理5/9/2024食管癌检查胃镜检查：直观了解病变，可活检确诊，早期食管癌的诊断准确率可达80%，中晚期：100％内镜下进行粘膜染色(甲苯胺蓝、碘液)，可提高癌的检出率，确定癌灶定位和范围及判断是否为多点起源检查项目（三）10腔镜下食道癌三切口切除手术的护理5/9/2024食管癌检查超声内镜检查（Endoscopicultrasound，EUS）：内窥镜+超声技术目前主要用于食管癌的T、N分期检查，EUS对于原发肿瘤和区域淋巴结分期的准确率为85%和75%，高于CT的58%和54%ＥＵＳ可分辨食管壁的5层结构，对食管癌受侵深度判定精确，而细小的探头超声仪(ＳＵＰ)可清楚分辨食管壁9层结构，对早期癌深度的判定优于ＥＵＳ。内镜或超声引导下细针抽吸活检对食管周围或区域性淋巴结受累判断准确性较高EUS对Ｔ分期(70%～90%)N分期的精确性高于CT或MRI11腔镜下食道癌三切口切除手术的护理5/9/2024食管癌检查CT：中晚期食管癌意义更大，可见食管不规则增厚，食管腔变形，呈不规则或偏心性狭窄，软组织包块判断有无淋巴结转移（准确率48-74%）判断食管癌是否侵犯周围器官：气管支气管、主动脉，对侵及心包时MRI则优于CT有无远处器官转移，如肝、肺、肾、等12腔镜下食道癌三切口切除手术的护理5/9/2024食管癌检查食管脱落细胞学检查：气囊拉网法B型超声波检查

纤维支气管镜检查

PET:

可用于食管癌的术前分期，对诊断淋巴结转移、辨别恶性肿瘤或良性损害及判断预后优越性明显检查项目（五）13腔镜下食道癌三切口切除手术的护理5/9/2024食管癌治疗手术：首选的治疗方法

目前现状：食管癌手术切除率:83%~94%5年生存率17%~30%10年生存率为5.2~24%化疗:用于具有远处转移而无法手术和放疗的晚期病例，或和手术或放疗联合应用放疗（5年生存率4~20%）

术前（同步放化疗），术后内镜食管粘膜切除术(EEMR)

：早期粘膜内14腔镜下食道癌三切口切除手术的护理5/9/2024食管癌手术适应症Ⅰ-Ⅲ期下段食管癌切除率高，最适合外科切除，中段切除率较低，上段更低颈段食管癌：手术有争议，常需切除咽喉，行胃或结肠和咽部吻合，创伤大，并发症发生率高，长期生存率与单纯放、化疗相近。（选择性）15腔镜下食道癌三切口切除手术的护理5/9/2024食管癌手术吻合口并发症吻合口瘘吻合口狭窄吻合口出血16腔镜下食道癌三切口切除手术的护理5/9/2024食管癌手术吻合口并发症

--吻合口瘘发生率：国外1.8－22％,国内3－5％,最严重的并发症，发生率虽低，但其死亡率很高，尤其是胸内吻合口瘘。原因:吻合口血运不良,吻合口张力过大,吻合操作欠佳,吻合口局部条件差,全身状况不佳。17腔镜下食道癌三切口切除手术的护理5/9/2024食管癌手术吻合口并发症

--吻合口狭窄发生率:4.8%诊断标准如下：（1）进食半流有明显吞咽困难;（2）钡剂造影示吻合口直径小于0.8cm;（3）需扩张甚至植入支架才能缓解症状;（4）病理学方法排除吻合口肿瘤复发。

18腔镜下食道癌三切口切除手术的护理5/9/2024食管癌手术吻合口并发症

--吻合口狭窄原因：吻合口瘘胃端切口小缝合过密、内翻折叠过多黏膜对合不齐缝线反应重致吻合口肿胀胃液反流性炎症导致纤维增生性狭窄瘢痕体质长期半流质饮食——吻合口缺乏食物的机械性扩张作用19腔镜下食道癌三切口切除手术的护理5/9/2024食管癌手术方式三切口：颈、右胸、腹正中两切口：左颈、左胸左开胸：弓上/弓下吻合非开胸食管拔脱胸腹联合切口微创手术20腔镜下食道癌三切口切除手术的护理5/9/2024全腔镜下食管癌三切口根治术术后恢复较快对术后肺功能影响小能够达到肿瘤学根治淋巴结清扫视野优于开胸手术出血量较常规开胸手术少21腔镜下食道癌三切口切除手术的护理5/9/2024颈胸腹三切口术式的优点切除完全跳跃性病灶右喉返神经旁淋巴结吻合口瘘的危害性较胸内瘘降低胸导管损伤机率减少22腔镜下食道癌三切口切除手术的护理5/9/2024准备工作物品准备仪器准备体位准备23腔镜下食道癌三切口切除手术的护理5/9/2024物品准备胸部专科器械24腔镜下食道癌三切口切除手术的护理5/9/2024物品准备腹、颈部专科器械25腔镜下食道癌三切口切除手术的护理5/9/2024物品准备二级库用物腔镜用物目镜、光纤、穿刺器、电极、超声刀、10MM长结扎术植入用物EC60A、60绿钉5-6个、60白钉1个、吻合器、1962止血纱、生物夹、其他用物2条鱼钩针、0/4薇乔角针、3-5/0血管缝线、免打结线、粘合胶、电刀、负压球、胸引流瓶、胸管、划线笔。26腔镜下食道癌三切口切除手术的护理5/9/2024

物品准备--腔镜用物

27腔镜下食道癌三切口切除手术的护理5/9/2024物品准备--闭合、吻合用物机械吻合的优点1.缩短手术时间2.减少麻醉剂量3.减少病人失血4.减少对组织创伤28腔镜下食道癌三切口切除手术的护理5/9/2024仪器准备--仪器设备胸、腹腔镜系统能量平台、超声刀29腔镜下食道癌三切口切除手术的护理5/9/2024体位准备胸部切口---侧俯卧位先取左侧卧位，前俯约40度腋前线第4肋间（0.5cm）、腋前线第6肋间（1.5cm）、腋中线第7肋间（胸腔镜切口1.2cm）、腋后线近肩胛下角线第8肋间（0.5cm）切口进胸。30腔镜下食道癌三切口切除手术的护理5/9/2024手术步骤1、建立气胸：采用低压（5-10mmHg)低速充气2、探查胸腔31腔镜下食道癌三切口切除手术的护理5/9/2024手术步骤切开纵隔胸膜32腔镜下食道癌三切口切除手术的护理5/9/2024手术步骤仔细游离食管先游离奇静脉弓，以切割缝合器缝扎切断33腔镜下食道癌三切口切除手术的护理5/9/2024手术步骤游离食管肿物上方正常食管段，丝带提吊后，分离至食管肿瘤段，将肿瘤与周围组织作钝锐性分离34腔镜下食道癌三切口切除手术的护理5/9/2024手术步骤将食管游离至胸廓内口，向下游离至食管裂孔食管血供的特点:分段性、多支性、多来源、分支细小。胸上段食管的动脉胸下段食管的动脉35腔镜下食道癌三切口切除手术的护理5/9/2024手术步骤清扫淋巴结：上、中段食管旁，隆突下，左、右侧喉返神经旁淋巴结36腔镜下食道癌三切口切除手术的护理5/9/2024手术步骤胸腔内置药创面止血胸管放置关胸37腔镜下食道癌三切口切除手术的护理5/9/2024腹部、颈部切口体位准备腹部、颈部切口1、分腿位（腔镜下）2、常规平卧位（开放）3、头偏向右侧38腔镜下食道癌三切口切除手术的护理5/9/2024平卧人字位，头高脚低30，左下肢稍外展大于右下肢、双大腿及双小腿距膝关节上下5cm加以固定、双脚加以脚档持镜者位于患者两腿之间主刀医师与助手位于患者两侧手术体位39腔镜下食道癌三切口切除手术的护理5/9/2024手术切口腹腔镜切口呈“V”型分布脐下方约一横指处10.0mm切口：建立人工气腹，置入30°腹腔镜双侧各两个1.2及0.5cm切口。辅助切口：剑突下约5cm。开放手术切口：剑突下至脐上正中切口。40腔镜下食道癌三切口切除手术的护理5/9/2024手术步鄹游离胃网膜胃网膜右血管弓远侧切开大网膜，切勿损伤血管弓以结扎速为主操作器械关键在于助手的暴露人工气腹，腹腔探查41腔镜下食道癌三切口切除手术的护理5/9/2024手术步鄹游离胃脾韧带以超声刀为主操作器械结扎速灼烧范围较大，易损伤胃壁而术中难以发现，导致术后胸胃瘘暴露不佳，易损伤脾脏和胃短血管42腔镜下食道癌三切口切除手术的护理5/9/2024手术步骤游离肝胃韧带关键在于胃左血管的处理以胰腺的“驼背”为标志血管游离足够长可用结扎速离断管状胃的血运仅保留一支胃网膜右血供是可以的.能完全满足管状胃的需要.43腔镜下食道癌三切口切除手术的护理5/9/2024手术步鄹制作管状胃上腹部剑突下正中切口长约5cm进腹，将游离的胃及食管从切口拉出胃小弯胃窦部上方3cm左右上直线型切割缝合器，头端达胃底部，将其切断闭合间断浆肌层缝合包埋切缘观测管状胃远端血供情况44腔镜下食道癌三切口切除手术的护理5/9/2024手术步鄹颈部切口取左侧颈部胸锁乳突肌前缘斜切口分离颈段食管经食管床上提管状胃于颈部切口拉出与颈段食管常规行25#管状吻合器器械端吻合留置胃管后，直线切割缝合器封闭管胃残端，包埋加固45腔镜下食道癌三切口切除手术的护理5/9/2024端端（管形）吻合将管胃拉至颈部食管游离端不超过4cm，以保证食管游离段的良好血供并注意保护食管表面的纤维膜，吻合时防止肌层撕裂46腔镜下食道癌三切口切除手术的护理5/9/2024端端（管形）吻合类别吻合器外径（mm）吻合口内径（mm）色标CDH212112.4桔黄CDH252516.4白色CDH292920.4蓝色CDH333324.4深绿47腔镜下食道癌三切口切除手术的护理5/9/2024端端（管形）吻合置入抵钉座并行外荷包缝合48腔镜下食道癌三切口切除手术的护理5/9/2024端端（管形）吻合穿刺胃壁49腔镜下食道癌三切口切除手术的护理5/9/2024端端（管形）吻合将抵钉座导入胃内50腔镜下食道癌三切口切除手术的护理5/9/2024端端（管形）吻合吻合器身与抵钉座衔接51腔镜下食道癌三切口切除手术的护理5/9/2024端端（管形）吻合旋紧吻合器52腔镜下食道癌三切口切除手术的护理5/9/2024端端（管形）吻合移出吻合器并检查两端环形切缘是否完整53腔镜下食道癌三切口切除手术的护理5/9/2024端端（管形）吻合吻合时注意组织有无扭曲、张力及良好的组织供血。吻合时双侧组织应合拢紧贴，不能太松，中间不要嵌夹其他组织。击发后缓慢松开退出，检查双侧切割环是否完整，如不完整，可在相应位置修补数针。54腔镜下食道癌三切口切除手术的护理5/9/2024端端（管形）吻合吻合完成后应将胃体缝合固定，吻合口周围用浆肌层套缝或胸膜覆盖可进一步预防吻合口瘘55腔镜下食道癌三切口切除手术的护理5/9/2024关闭切口颈部置负压引流空肠造楼或置十二指肠营养管56腔镜下食道癌三切口切除手术的护理5/9/2024